1803 FR concorsi modulo servizi prestati

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a il ________________ a ___________________________________________________
residente in Via/Piazza ___________________________________________________________
a ____________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali derivanti in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000
DICHIARA
Di prestare / avere prestato attività per i seguenti datori di lavoro (compilare gli spazi e barrare le caselle):
A)
datore di lavoro _________________________________________________________________
sede legale _____________________________________________________________________
pubblica amministrazione; struttura privata convenzionata o accreditata con il SSN;
privato non convenzionato o accreditato con il SSN; Cooperativa; Agenzia di Lavoro
dal (giorno/mese/anno) _______________________ al (giorno/mese/anno) _______________________
qualifica rivestita ________________________________________________________________
tipologia di contratto (dipendente a tempo determinato, dipendente a tempo indeterminato, libero professionista,
cococo, borsa di studio, ecc.)
___________________________________________________________
tipologia dell’orario (tempo pieno, part-time con indicazione della percentuale, ecc.) _____________________
eventuali interruzioni del rapporto:
dal (giorno/mese/anno) _______________________ al (giorno/mese/anno) _______________________
motivo (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare, ecc.) ___________________________________
B)
datore di lavoro _________________________________________________________________
sede legale _____________________________________________________________________
pubblica amministrazione; struttura privata convenzionata o accreditata con il SSN;
privato non convenzionato o accreditato con il SSN; Cooperativa; Agenzia di Lavoro
dal (giorno/mese/anno) _______________________ al (giorno/mese/anno) _______________________
qualifica rivestita ________________________________________________________________
tipologia di contratto (dipendente a tempo determinato, dipendente a tempo indeterminato, libero professionista,
cococo, borsa di studio, ecc.)
___________________________________________________________
tipologia dell’orario (tempo pieno, part-time con indicazione della percentuale, ecc.) _____________________
eventuali interruzioni del rapporto:
dal (giorno/mese/anno) _______________________ al (giorno/mese/anno) _______________________
motivo (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare, ecc.) ___________________________________
FC.18.03 F/R
C)
datore di lavoro _________________________________________________________________
sede legale _____________________________________________________________________
pubblica amministrazione; struttura privata convenzionata o accreditata con il SSN;
privato non convenzionato o accreditato con il SSN; Cooperativa; Agenzia di Lavoro
dal (giorno/mese/anno) _______________________ al (giorno/mese/anno) _______________________
qualifica rivestita ________________________________________________________________
tipologia di contratto (dipendente a tempo determinato, dipendente a tempo indeterminato, libero professionista,
cococo, borsa di studio, ecc.)
___________________________________________________________
tipologia dell’orario (tempo pieno, part-time con indicazione della percentuale, ecc.) _____________________
eventuali interruzioni del rapporto:
dal (giorno/mese/anno) _______________________ al (giorno/mese/anno) _______________________
motivo (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare, ecc.) ___________________________________
Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del DLgs 196/2003 e smi, che i
dati personali raccolti saranno trattati dall’Azienda USL di Ravenna, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per lo
svolgimento delle sue funzioni istituzionali e nei limiti di legge.
Data _________________
il/la dichiarante ___________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata all’ufficio competente insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di
identità del dichiarante sottoscrittore:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(qualifica, cognome, nome del pubblico ufficiale che riceve la documentazione)
Allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 38, DPR 445/2000. Dichiarazione esente dall’imposta di bollo
ai sensi dell’art. 14 Tabella del DPR 642/72.
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUENTI AL
PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.