repubblica di san marino - Portale dell`educazione

Data ____________
REPUBBLICA DI SAN MARINO
Dipartimento Istruzione
Servizi Socio Educativi per la Prima Infanzia
Protocollo ________
MODULO DI ISCRIZIONE ALL’ASILO NIDO
San Marino, lì ______________ Ore ________ Il/La sottoscritto/a, ________________________________ genitore di:
DATI DEL BIMBO/A
Nome e Cognome
Cod. ISS/Cod. Interno
□ Residente
□ Soggiornante
□ Maschio
□ Femmina
Posizione allo Stato Civile:
Data di nascita
Sesso:
Cittadinanza bimbo/a □ Sammarinese
□ Italiana
□ Altra, specificare:
Indirizzo di residenza
n. civico:
Località di residenza
Recapiti
E-mail:
Tel. casa:
□ Coppia/Conviventi con figli
□ Nonni e famiglia bambino completa
□ Coppia/Conviventi con figli e altri
□ Nonni e famiglia bambino completa con altri
□ Nonni e famiglia bambino con mono-genitore
Tipologia Familiare
□ Madre con figli
□ Nonni e famiglia bambino con mono-genitore e altri
□ Madre con figli e altri
□ Padre con figli
□ Padre con figli e altri
Fascia oraria richiesta □ 7.30-14.30
□ 7.30-16.30
□ 7.30-18
DATI DEI GENITORI
Nome e Cognome del Padre
Codice ISS del Padre
Data di nascita:
Cittadinanza del Padre
□ Sammarinese
Posizione Padre allo Stato Civile
□ Residente □ Soggiornante □ Altra, specificare:
□ Celibe
□ Coniugato
□ Vedovo
□ Divorziato
Stato civile del Padre
□ Italiana
□ Altra, specificare:
Indirizzo e località di residenza
del Padre
□ Separato legalmente
n. civico:
Cellulare del Padre
Posizione lavorativa del Padre
□ Occupato a tempo indeterminato
□ Occupato a tempo determinato
a
□ Disoccupato o in cerca di 1 occupazione □ Inabile al lavoro
□ Studente
□ Altro, specificare:
□ Occupato stagionale
□ Ritirato dal lavoro
Professione del Padre
Azienda/Ente
Posizione professionale
del Padre
Settore lavorativo del Padre
Orario di attività del Padre
□ Operaio
□ Operaio specializzato
□ Impiegato
□ Quadro (impiegato di livello sup.)
□ Dirigente
□ Parasubordinato (a convenzione,
prestazioni d’opera occasionali, …)
□ Agricoltura
□ Industria
□ Costruzioni
□ Commercio
□ Trasporti e magazzinaggio
□ Alberghi, ristoranti, bar
□ Informatica
□ Pubblicità e comunicazione
□ Attività finanziarie e assicurative
□ Attività immobiliari
□ Attività professionali, scientifiche
e tecniche
□ Imprenditore
□ Libero professionista (architetti, ingegneri, avvocati, notai, …)
□ Lavoratore in proprio (artigiani, commercianti, professionisti
senza albo)
□ Socio di cooperativa
□ Altro, specificare:
□ Tempo Pieno
□ Part Time
□ Noleggio, agenzie di viaggio, agenzie di supporto alle imprese
□ Pubblica amministrazione
□ Istruzione e formazione pubblica
□ Istruzione e formazione privata
□ Sanità e assistenza sociale pubblica
□ Sanità e assistenza sociale privata
□ Attività artistiche, sportive, di intrattenimento e divertimento
□ Altre attività di servizio (tintorie, istituti di bellezza, posteggiatori,
smaltimento rifiuti solidi)
□ Attività di supporto alle famiglie (domestici, badanti, baby sitter)
□ Organizzazioni ed organismi extraterritoriali (ambasciate, …)
Via Gino Giacomini, 21/29 – 47890 San Marino – Tel. 0549-883369 Fax. 0549-883370
Nome e Cognome della Madre
Codice ISS della Madre
Data di nascita:
Cittadinanza della Madre
□ Sammarinese
□ Italiana
□ Altra, specificare:
Posizione Madre allo Stato Civile □ Residente □ Soggiornante
□ Nubile
Stato civile della Madre
□ Coniugata
□ Altra, specificare:
□ Vedova
□ Divorziata
□ Separata legalmente
n. civico:
Indirizzo e località di residenza
della Madre
Cellulare della Madre
□ Occupata a tempo indeterminato
□ Occupata a tempo determinato
Posizione lavorativa della Madre □ Disoccupata o in cerca di 1a occupazione □ Inabile al lavoro
□ Studente
□ Occupata stagionale
□ Ritirata dal lavoro
□ Altro, specificare:
Professione della Madre
Azienda/Ente
Posizione professionale
della Madre
Settore lavorativo della Madre
Orario di attività della Madre
□ Operaia
□ Operaia specializzata
□ Impiegata
□ Quadro (impiegata di livello sup.)
□ Dirigente
□ Parasubordinata (a convenzione,
prestazioni d’opera occasionali, …)
□ Agricoltura
□ Industria
□ Costruzioni
□ Commercio
□ Trasporti e magazzinaggio
□ Alberghi, ristoranti, bar
□ Informatica
□ Pubblicità e comunicazione
□ Attività finanziarie e assicurative
□ Attività immobiliari
□ Attività professionali, scientifiche
e tecniche
□ Imprenditore
□ Libero professionista (architetti, ingegneri, avvocati, notai, …)
□ Lavoratrice in proprio (artigiani, commercianti, professionisti
senza albo)
□ Socio di cooperativa
□ Altro, specificare:
□ Tempo Pieno
□ Part Time
□ Noleggio, agenzie di viaggio, agenzie di supporto alle imprese
□ Pubblica amministrazione
□ Istruzione e formazione pubblica
□ Istruzione e formazione privata
□ Sanità e assistenza sociale pubblica
□ Sanità e assistenza sociale privata
□ Attività artistiche, sportive, di intrattenimento e divertimento
□ Altre attività di servizio (tintorie, istituti di bellezza, posteggiatori,
smaltimento rifiuti solidi)
□ Attività di supporto alle famiglie (domestici, badanti, baby sitter)
□ Organizzazioni ed organismi extraterritoriali (ambasciate, …)
La certificazione relativa alle vaccinazioni obbligatorie oppure l’attestato di obiezione, rilasciati dalla U.O.C.
Cure primarie, dovranno essere consegnati al momento dell’ingresso al Servizio; il permesso di soggiorno
ordinario o per minore andrà aggiornato entro la data di scadenza.
La domanda è corredata dai seguenti certificati
□ Certificato di nascita
□ Certificato di residenza
□ Permesso di soggiorno ordinario
□ Stato di famiglia
□ Permesso di soggiorno per minore
□ Altro
Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 24 della Legge 05/10/2011 n. 159,
per chi rende dichiarazioni false.
Firma del genitore
Firma dell’Ufficio
___________________
___________________
A CURA DELL’UFFICIO
Plesso di frequenza:
Data ritiro:
Data di ingresso:
1a Rinuncia all’ingresso:
Data di uscita:
2a Rinuncia all’ingresso:
Via Gino Giacomini, 21/29 – 47890 San Marino – Tel. 0549-883369 Fax. 0549-883370