Gary D. Glassman, Kenneth S. Serota

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 4 n° 4, 2001
Protocollo predicibile per la
detersione biochimica del sistema
dei canali radicolari
GARY D. GLASSMAN, DDS, FRCD(C)
KENNETH S. SEROTA, DDS, MMSC
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Protocollo predicibile
per la detersione biochimica del sistema dei
canali radicolari
Gary D. Glassman, DDS
Kenneth S. Serota, DDS
Il successo in endodonzia si basa sulla
famosa triade rappresentata dalla preparazione biomeccanica, dalla sterilizzazione chemoterapeutica e dall’otturazione
tridimensionale. Lo scopo di questo articolo è di fornire al lettore una revisione
delle varianti che sono di importanza
fondamentale nel protocollo di irrigazione più sofisticato oggi disponibile, allo
scopo di raggiungere i più alti standard
di successo in endodonzia.
Pervietà apicale
Una ricerca eseguita dal Dott. Gary Carr
dell’Istituto Pacific Endodontic Research Foundation di San Diego ha dimostrato il livello di penetrazione degli
irriganti comunemente usati quando si
associa l’introduzione dell’alcool etilico
assoluto (96% in volume) all’interno dei
canali radicolari. I denti erano stati
limati sagittalmente lasciando un sottile
strato di dentina al di sopra dello spazio
canalare, che appariva così trasparente
una volta bagnato. Era così possibile
vedere la maniera in cui il movimento
della lima influenzava lo scorrimento
dell’irrigante lungo l’intera lunghezza
del canale radicolare.
In questo modello è stato osservato che
l’irrigante scorreva all’interno della zona
apicale dopo che la lima era stata rimossa. Era stato anche notato (cosa ancora
più importante) che se l’ipoclorito di
sodio era alternato con alcool puro,
l’irrigante scorreva all’interno della zona
apicale come se fosse stata usata una
lima, a patto che fosse mantenuta la pervietà apicale.
L’alcool etilico assoluto riduce la tensione superficiale dentinale e consente
all’irrigante di scorrere senza impedimenti attraverso l’intera lunghezza del
canale radicolare e all’interno dei complicati spazi che esistono nel sistema dei
canali radicolari. La conclusione ragPag. - 46
giunta da questo esperimento era che il
mancato arrivo dell’irrigante nel terzo
apicale del canale radicolare quando non
si usava mantenere la pervietà apicale,
era dovuto più ad un problema di tensione superficiale che ad una questione
meccanica.
Un recente studio condotto da Gambarini 1 ha dimostrato che l’uso di un
agente tensioattivo come il Triton X-100
all’1%(Sigma Corp., St. Louis, MO)
aumenta l’asportazione dei detriti quando usato in combinazione con ipoclorito
di sodio e EDTA al 17%. Sembra che i
surfactanti di uno o di un altro tipo giochino un ruolo sempre più importante
nel protocollo dell’irrigazione in endodonzia.
Secondo gli autori si può concludere che
è consigliabile includere l’irrigazione
con alcool etilico durante il protocollo
di irrigazione, per aumentare la penetrabilità degli altri irriganti attraverso il
sistema dei canali radicolari e all’interno
dei tubuli dentinali.
Strumenti per l’irrigazione
E’ stato dimostrato chiaramente che
un’irrigazione più efficace si può ottenere con una penetrazione più profonda
degli aghi (Fig. 1), utilizzando aghi con
apertura laterale come i Maxi-i-Probe
(MPL Technologies, FranKlin Park, IL,
Monoject-BD, Franklin Lakes, NJ,
Endo-Eze, Ultradent Products, South
Jordan, Utah) (Figg. 2-3) con diametri
della misura di 0,032 pollici.2
In realtà vi sono studi che suggeriscono
che non si può ottenere un’irrigazione
efficace se i canali non sono stati allargati fino ad un diametro di almeno 40.
Altri studi hanno dimostrato che non
avviene alcuna irrigazione a livello apicale, fino a che non si è ottenuta una
corretta svasatura del canale e un diametro apicale corrispondente ad uno stru-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
mento del calibro 25.3,4 Le lime per il
mantenimento della beanza apicale
devono essere utilizzate per consentire la
penetrazione degli irriganti fino alla
lunghezza di lavoro. Numerosi articoli
hanno riportato in letteratura casi di
estremo dolore, edema, formazione di
ematomi dopo l’involontaria introduzione di ipoclorito di sodio nei tessuti
molli.
Questo avviene quando gli aghi per
l’irrigazione con l’apertura alla loro
estremità sono utilizzati per iniettare le
soluzioni irriganti sotto pressione.
Questo spiacevole effetto è facilmente
evitato introducendo aghi con l’apertura
laterale all’interno dei canali radicolari e
introducendo le soluzioni in maniera
passiva, evitando ogni impegno dell’ago
contro le pareti canalari. Quando l’irrigante viene portato in questa maniera,
l’incidenza di questi cosiddetti “incidenti da irrigazione” diminuisce drammaticamente.
Ipoclorito di sodio
L’acqua ossigenata al 3% è caduta in
disuso come irrigante in endodonzia, in
quanto è stato visto che non aumentava
l’azione solvente dell’ipoclorito.5 Inoltre,
è stato dimostrato da più di cento anni
che l’ipoclorito di sodio (acido ipocloroso) da solo rimuove i residui pulpari, i
frustoli organici e la predentina sia dalle
superfici strumentate che da quelle non
strumentate dello spazio canalare. Solo
recentemente alcuni ricercatori hanno
determinato dal punto di vista teorico la
maniera in cui i derivati del cloro disinfettano, per la loro azione sui batteri
gram-negativi. Questi derivati agiscono
attaccando le pareti della cellula batterica, alterandola fisicamente, chimicamente e biochimicamente, per cui le cellule
terminano le loro funzioni vitali e i
microrganismi muoiono.
Una possibile sequenza degli eventi che
1
2
2001
Figura 1
Aghi in nichel titanio per la
penetrazione più profonda delle
soluzioni irriganti.
Figura 2 e 3
Aghi con apertura laterale.
3
Pag. - 47
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University
of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University.
Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di
Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal
College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente
il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association.
Il Dr. Glassmann ha lo studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente
all’Endodonzia.
avvengono per azione del cloro potrebbe
essere:
1) distruzione della barriera della parete
cellulare per reazione del cloro con i
costituenti della superficie cellulare;
2) fuoriuscita dalla cellula di costituenti
cellulari vitali;
3) interruzione delle funzioni associate
alle membrana;
4) interruzione delle funzioni cellulari
all’interno della cellula.
Nel corso di questi eventi il microrganismo muore, il che vuol dire che non è
più capace di crescere e causare patologia.
Shuping e coll. 6 hanno recentemente
dimostrato che quando si usa l’ipoclorito
all’1,25%, la porzione apicale del canale
radicolare deve essere allargata almeno
fino a un diametro 0,279 mm, affinché
l’irrigante sia più efficace della soluzione
fisiologica nell’eliminazione dei microrganismi. Il problema della concentrazione è stata analizzata da Baumgartner e
Cuenin. 7 Sebbene le varie diluizioni
Figura 4
Endo-Irrigator della Vista Dental per
l’irrigazione automatica con soluzioni
preriscaldate.
Pag. - 48
4
siano tutte efficaci nel rimuovere i residui organici, l’ipoclorito al 5,25% da
solo o attivato dagli ultrasuoni ha dimostrato di essere il più efficace, senza per
altro causare alcun danno all’apparato di
sostegno circostante.
Uno dei più grossi svantaggi dell’ipoclorito di sodio è sempre stato il suo cattivo
odore.
L’introduzione di ipoclorito di sodio
profumato ha eliminato questo problema. Harrison e coll.8 hanno dimostrato
che i cambiamenti della formula esistenti nell’ipoclorito di sodio profumato non
hanno alcun apparente effetto sulle sue
proprietà antimicrobiche.
Accelerazione termica
Uno studio condotto da Cunningham e
coll.9 ha dimostrato che mentre in vitro
l’azione battericida dell’ipoclorito di
sodio è paragonabile sia a temperatura
ambiente (22°C) che alla temperatura
corporea (37°C), la sterilità viene ottenuta in molto minor tempo a 37°C.
Uno studio di Berutti e coll.10 ha paragonato l’effetto dell’ipoclorito di sodio
al 5% utilizzato a 21°C e a 50°C. I
reperti hanno dimostrato che nel terzo
medio del canale radicolare, nel gruppo
in cui l’ipoclorito era stato utilizzato a
50°C lo smear layer era più sottile e
fatto di particelle più fini, meno organizzate, rispetto al gruppo in cui era
stato utilizzato a 21°C. Nel terzo apicale
lo smear layer era circa dello stesso spessore nei due gruppi dell’esperimento,
anche se le particelle erano più piccole là
dove l’ipoclorito era stato utilizzato a
50°C.
Oggi sono disponibili dei sistemi per
scaldare le siringhe da irrigazione (Vista
Dental, Racine WI) (Fig. 4). Il riscaldamento di una soluzione irrigante logicamente velocizza lo scioglimento dei residui organici, alla stessa maniera di come
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of
Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master of
Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel
1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suo
lavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatore
dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education.
Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr.
Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
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Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
2001
Figura 5
Lo scalda tazze è un ottimo sistema
per mantenere le soluzioni irriganti alla
temperatura desiderata.
5
lo zucchero si scioglie più rapidamente
in acqua calda rispetto all’acqua fredda.
In alternativa, le soluzioni possono essere scaldate nei microonde o si possono
utilizzare gli scalda tazze (Figg. 5-6) per
mantenere le soluzioni irriganti alla
temperatura desiderata.
Effetto antimicrobico degli irriganti
all’interno dei tubuli dentinali.
La sequenza di irrigazione più efficace
per rimuovere lo smear layer e gli altri
residui, consiste nell’alternare l’ipoclorito di sodio e l’acido etilendiaminotetracetico (EDTA). L’ipoclorito di sodio
scioglie e aiuta la rimozione della componente organica, mentre l’EDTA aiuta
nella rimozione della componente calcifica inorganica dello smear layer (lo strato combinato organico ed inorganico che
si produce durante la strumentazione
canalare e che rimane sulle pareti, occludendo i canali accessori e i tubuli dentinali).
L’aggiunta dell’alcool etilico assoluto
nella sequenza aumenta la penetrabilità
di entrambi gli irriganti.
L’aggiunta di clorexidina in questa sequenza aumenta ulteriormente la loro
efficacia.
Molti studi hanno notato una significativa diminuzione nell’efficacia di detersione quando si raggiungeva la porzione
6
Figura 6
Lo scalda siringhe della Vista Dental è
utile per riscaldare le soluzioni irriganti
e le anestesie.
apicale del canale. Questo è stato dimostrato in uno studio di Abbot e coll.,11
nel quale si dimostrava che trenta secondi di vibrazioni ultrasoniche, trasmesse
agli irriganti tra una lima e l’altra,
soprattutto mentre ci si avvicinava verso
la porzione apicale del canale, portava
alla quasi totale rimozione dello smear
layer.
Efficacia dell’approccio crown-down
nella creazione di una riserva
di irrigante.
E’ ben noto come le varie tecniche di
strumentazione canalare possono avere
diversi effetti nella detersione dei canali
curvi, soprattutto nella loro porzioni
apicali.12
La letteratura concorda sul fatto che la
tecnica delle forze bilanciate produce
una porzione apicale più pulita rispetto
alle altre tecniche studiate.
La tecnica delle forze bilanciate o crowndown descritta per primo da Roane, 13
crea una riserva di diametri via via maggiori, che facilita gli scambi ionici
dimostrati dall’EDTA e aumenta la reattività dell’ipoclorito di sodio riscaldato e
continuamente rinnovato. Lo stesso
effetto può essere raggiunto utilizzando
un approccio crown-down con gli strumenti a conicità variabile in Nichel
Titanio.
Pag. - 49
Protocollo predicibile per la detersione biochimica
del sistema dei canali radicolari
Clorexidina
Uno studio di Leonardo e coll.14 suggerisce che la clorexidina al 2% blocca l’attività microbica in vivo ed ha simili effetti nei canali radicolari per un periodo di
48 ore. In uno studio di Vahdati15 sono
state testate soluzioni allo 0,2% e al 2%
di clorexidina, allo 0,2% e al 2% di ipoclorito di sodio e di soluzione fisiologica
per controllare la loro efficacia nel disinfettare i tubuli dentinali dopo l’irrigazione canalare in vitro. I risultati indicano che la clorixidina e l’ipoclorito di
sodio in concentrazioni simili sono
ugualmente efficaci come agenti antibatterici contro i microrganismi testati.
Essi riducono significativamente la
conta batterica nei primi cento micron
dei tubuli dentinali.
Altri studi 16-18 hanno dimostrato che la
concentrazione al 2% della clorexidina
ha un’azione antimicrobica maggiore e
più duratura rispetto alla concentrazione
dello 0,12%.
Tempo
La durata dell’irrigazione rimane la variabile più importante che contribuisce
ad un’azione di detersione effettiva ed
efficace del sistema canalare preparato.19
Più a lungo l’irrigante rimane in contatto con le pareti canalari, maggiore è l’azione antimicrobica, maggiore è l’azione
solvente sui tessuti e più efficace la
rimozione dello smear layer. Gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio hanno
dimostrato di essere più efficaci rispetto
agli strumenti manuali tradizionali
nello sviluppare la conicità dello spazio
canalare. Tuttavia, la velocità di taglio
degli strumenti in Nichel Titanio può
ridurre la componente tempo e ciò può
rappresentare uno svantaggio e può impedire di arrivare al successo. Per compensare la diminuzione del tempo di
lavoro dovuta all’uso dei sistemi ruotanPag. - 50
ti in Nichel Titanio, si può agire sul
calore, sull’uso degli ultrasuoni, sulla
combinazione dei vari irriganti.
Strumentazione ultrasonica.
Il più importante studio condotto sull’efficacia dell’uso degli ultrasuoni nella
preparazione canalare è forse quello di
Archer e coll.20 Questo studio aveva preso in considerazione due gruppi di molari mandibolari. Il primo gruppo era
stato preparato usando una strumentazione tradizionale ed una irrigazione
intermittente con ipoclorito di sodio al
5,25%. Nel secondo gruppo era stata
usata una strumentazione ultrasonica
per tre minuti per canale dopo la strumentazione classica. Si sono cercati
quindi gli effetti ai vari millimetri di
livello dal termine del canale. A tutti i
livelli studiati, la detersione dei canali
nei quali erano stati usati gli ultrasuoni
era superiore rispetto all’altro gruppo di
ben il 30%. Di particolare significato
era, nel secondo gruppo, la drammatica
differenza percentuale nelle zone dell’istmo (quelle piccole aree di comunicazione fra due canali principali della stessa radice).
Ahmad e coll.21 hanno dimostrato che i
meccanismi fisici degli ultrasuoni, specificatamente la cavitazione e il cosiddetto
“acoustic streaming”, in congiunzione
con l’ipoclorito di sodio al 2,5%, hanno
una potente azione battericida. Altri
studi22,23 hanno dimostrato che l’irrigazione ultrasonica con l’ipoclorito di sodio
al 5,25% sradicava con successo i batteri
da uno smear layer artificialmente creato,
mentre l’introduzione dell’ipoclorito di
sodio al 5,25% da solo con una siringa
era in questo senso inefficace. L’irrigazione ultrasonica con l’ipoclorito di sodio a
concentrazioni inferiori non riusciva ad
eliminare completamente i batteri in
molti dei casi studiati.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
Come ottenere il successo clinico.
Gli autori raccomandano di non lasciare,
nella loro bottiglia a contatto con l’aria,
le soluzione di ipoclorito di sodio fra un
appuntamento e l’altro.
L’ipoclorito rimasto, specialmente se
non tappato, deve essere riportato a
livello ottimale con una nuova soluzione
dopo ogni intervento. La stabilità dell’ipoclorito di sodio è infatti influenzata
negativamente dall’esposizione alla temperatura elevata, alla luce, all’aria e dalla
presenza di contaminanti organici e
inorganici. La capacità solvente sui tessuti dell’ipoclorito al 5,25% rimane stabile per almeno 10 settimane. La capacità solvente dell’ipoclorito al 2,6% e
all’1% rimane relativamente stabile per
una settimana, dopodiché mostra una
notevole caduta dopo due settimane e
oltre.24
Gli autori raccomandano di scaldare
l’ipoclorito di sodio tra 60° e 70°C, per
aumentare la reattività chimica della
soluzione durante il suo uso.
L’RC-Prep (Premier Dental Products,
King of Prussia, PA), o qualsiasi altro
agente chelante che contenga perossido
di urea, può essere utilizzato durante la
fase iniziale di strumentazione. Il perossido di urea emulsiona la polpa dentale e
ciò serve a prevenire la compattazione
del tessuto molle. Dopo ogni strumentazione si raccomanda di irrigare con 2,5
cc di ipoclorito di sodio per rimuovere il
fango dentinale accumulato. Prima di
passare ai successivi strumenti, si consiglia di rimettere nel canale RC-Prep o
altri irriganti simili.
Si può utilizzare ipoclorito di sodio al
5,25% riscaldato ed EDTA al 17% in
soluzione acquosa a temperatura ambiente. La sequenza più efficace per rimuovere lo smear layer e gli altri residui
dal canale radicolare consiste nell’alternare EDTA, ipoclorito, EDTA, etc.
Questa sequenza deve essere eseguita
durante l’intero protocollo di sagomatura del canale radicolare, in combinazione
con l’uso dell’alcool etilico assoluto.
Per aumentare l’azione antibatterica, si
può utilizzare come irrigante anche una
soluzione al 2% di clorexidina.
Dopo aver completato la sagomatura del
canale, si raccomanda di irrigare con 5 cc
di EDTA al 17%, attivando la soluzione
di ogni canale con vibrazioni ultrasoniche, utilizzando una lima collegata ad
una sorgente di ultrasuoni per 30 secondi, facendo seguire un’irrigazione con 10
cc di ipoclorito al 5,25% per ogni canale, attivato con gli ultrasuoni per 30
secondi.
Si irriga quindi con alcool assoluto per
consentire una migliore asciugatura e
disidratazione del canale. Per assorbire
l’umidità residua, sarà necessaria una
quantità minima di coni di carta.
Seguendo questo protocollo prima dell’otturazione, si ottimizza l’accesso verso
i canali laterali ed accessori e verso i
tubuli dentinali.
Conclusioni
In futuro avremo la possibilità di utilizzare i laser per sterilizzare il sistema dei
canali radicolari, per riscaldare gli irriganti e per chiudere gli orifizi dei tubuli
dentinali. A questo scopo sono stati condotti esperimenti con il laser ND-Yag e
con l’Erbium Wavelength laser.25,26 Altri
studi stanno valutando l’utilizzo di
acqua neutra elettrolizzata, che mostra
un’azione batteriostatica/battericida
contro germi isolati da canali infetti.27
A mano a mano che il protocollo per la
detersione biochimica del sistema dei
canali radicolari evolve, la scienza dell’Endodonzia si avvicina rapidamente al
giorno in cui il 100% del successo clinico predicibile sarà una realtà piuttosto
che un obiettivo.
Pag. - 51
2001
Protocollo predicibile per la detersione biochimica
del sistema dei canali radicolari
Gli autori desiderano ringraziare i membri dell’“Internet Discussion Forum
ROOTS [email protected]” per il
loro contributo alla stesura di questo
articolo. Le informazioni qui contenute
sono derivate dai messaggi mandati per
posta elettronica da oltre 400 colleghi di
ogni parte del mondo.
Traduzione dell’articolo originale:
A Predictable Protocol for the Biochemical
Cleansing of the Root Canal System
Oral Health, July 2001, pp.19-22
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