Dichiarazione di assunzione dell`onere economico relativo alla retta

Modulo B)
Dichiarazione di assunzione dell’onere economico relativo alla retta di ospitalità
da parte dei familiari o di chi fa le veci del richiedente l’ammissione presso la
Casa di Riposo A. e L. Levratto.
Al Sindaco del Comune di Millesimo
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………...
Nato a ……………………………………………………………………il…………………………..
Residente a ……………………………………………………………………………………………
In qualità di…………………………………………………………………………………………….
DICHIARA
Di assumersi l’onere economico relativo alla retta di ospitalità presso la Casa di Riposo A.e L.
Levratto a favore del Sig./della Sig.ra ………………………………………………………………...
dell’importo di €……………………, compresi gli aumenti, in base all’art.5 del regolamento
approvato con delibera del Consiglio Comunale n° 36 del 27.10.1995.
Distinti saluti.
Data……………………..
FIRMA
(IN FEDE)
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