Abstract PROTTI - Federazione Logopedisti Italiani

TESI DI LAUREA IN LOGOPEDIA
La valutazione della disartria, il Bodys e il Robertson Profile;
due approcci a confronto
Dysarthria assessment: the Bodys and the Robertson Profile; a comparison of two different
approaches
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ABSTRACT (Italiano)
Obiettivi: L’obiettivo principale del presente lavoro è quello di indagare se compiti di tipo paralinguistico, come l’esecuzione di prassie bucco-linguo-facciali, l’emissione prolungata di vocali e
prove di diadococinesia, possano risultare o meno uno strumento utile ai fini della valutazione
logopedica della disartria.
La valutazione logopedica della disartria può essere effettuata tramite metodiche strumentali
acustiche o tramite metodiche percettive. La valutazione percettiva ad oggi è la più ampiamente
utilizzata tra i logopedisti ed è considerata «il gold standard per la valutazione clinica
differenziale… delle caratteristiche del disturbo» (Duffy 2013).
Ad oggi la valutazione percettiva della disartria, in Italia e all’estero, è spesso effettuata tramite la
somministrazione di protocolli che prevedono l’esecuzione sia di compiti di tipo linguistico, come
linguaggio spontaneo e lettura, sia di compiti non linguistici o para-linguistici, come l’esecuzione
di prassie bucco-linguo-facciali, l’emissione prolungata di vocali e prove di diadococinesia.
La base teorica su cui si fondano questi protocolli è che il cervello disponga di un sistema sensomotorio unico per il vocal tract, costituito sulla base dei muscoli che deve controllare, a
prescindere dai compiti che tali muscoli devono svolgere, siano questi di tipo vegetativo, come
quelli finalizzati alla deglutizione, di tipo emozionale, come quelli preposti alla modulazione della
mimica facciale, movimenti volontari del distretto facio-bucco-linguale, come prassie orali e
diadococinesi, o attività motorie preposte alla produzione del linguaggio. Secondo questa teoria,
quindi, in caso di danno del circuito i movimenti controllati dal sistema saranno tutti parimenti
deficitari. Disordini motori linguistici come la disartria o l’aprassia verbale, quindi, sono sempre e
in egual misura associati ad alterazioni dei movimenti volontari della muscolatura facio-buccolinguale di tipo non linguistico.
L’idea della sperimentazione, oggetto del presente lavoro di tesi, trae origine dagli studi effettuati
dal Prof. Wolfram Ziegler, responsabile del gruppo di ricerca di neuropsicologia clinica (EKN) della
Bogenhausen Clinic, City Hospital di Monaco di Baviera.
Il prof Ziegler è uno dei principali sostenitori della teoria task-dependent, secondo cui i
movimenti di lingua, labbra e laringe sono controllati da circuiti neurali distinti a seconda
dell’obiettivo dell’attività motoria. In particolare le attività motorie altamente automatizzate o
estremamente ben apprese, come i movimenti preposti ad attività metaboliche, le espressioni
emotive e la produzione del linguaggio, sono controllate da circuiti neurali specializzati. I task
motori volontari di tipo non linguistico, compresi in molti protocolli di valutazione, fanno invece
parte di un’ampia categoria di movimenti motori non precedentemente appresi, governati da un
pool eterogeneo di circuiti senso-motori. In caso di danno cerebrale, quindi, i diversi circuiti
possono essere compromessi in maniera selettiva e indipendente.
La performance di un paziente disartrico in compiti para-linguistici, come l’esecuzione di prassie
orali e di diadococinesie, rifletteranno il livello di compromissione di un circuito motorio diverso
da quello che opera i movimenti linguistici. Essi dunque non saranno idonei a valutare la
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disartria. Ne consegue che la valutazione clinica di tale disturbo, vada effettuata esclusivamente
attraverso l’esecuzione di compiti linguistici.
La teoria si basa sull’analisi di conoscenze in ambito filogenetico, ontogenetico, fisiologico e
neuroanatomico e sull’analisi dei casi che dimostrano come la disartria (si parla di disartria che
origina da lesioni del sistema nervoso centrale) talvolta non sia associata a disturbi motori non
linguistici dei muscoli di lingua, labbra, velofaringe, volto e laringe, e viceversa. Sulla base della
teoria task-dependent W. Ziegler, M. Vogel e F. Pflüger, hanno prodotto il Bodys (Bogenhausener
Dysarthrieskalen) (In press), un protocollo per la valutazione della disartria, basato
esclusivamente sull’esecuzione di task linguistici quali: linguaggio spontaneo, lettura, ripetizione
di frasi, descrizione di una storia illustrata.
L’obiettivo della sperimentazione effettuata è quindi quello di verificare empiricamente se
quanto postulato dalla teoria task-dependent, sia riscontrabile a livello empirico nei pazienti
italiani affetti da disartria, cioè se sia riscontrabile una differenza significativa tra le abilità
mostrate dai pazienti nell’esecuzione di task linguistici e quelle mostrate nell’esecuzione di task
non linguistici e quindi valutare se task di tipo para-linguistico possano risultare o meno uno
strumento utile ai fini della valutazione logopedica della disartria.
Metodo: Si è selezionato un gruppo di studio composto 28 pazienti affetti da disartria, che
presentavano quadri eziologici molto diversificati (vascolare, traumatica, neurodegenerativa).
Le caratteristiche e la gravità della disartria di ciascun paziente è sono state valutate con due
diversi protocolli.
1.
Bogenhausener Dysarthrieskalen (Bodys) (W. Ziegler, M. Vogel e F. Pflüger, in Press),
contenente esclusivamente compiti linguistici. Il protocollo ad oggi è disponibile solo in lingua
tedesca. Per il presente lavoro di tesi ho quindi provveduto a produrre una versione italiana che
rispecchiasse i parametri del modello tedesco in termini di richieste articolatorie, respiratorie e di
modulazione prosodica.
2.
Protocollo di Valutazione della Disartria (PVD) (Fussi F, Cantagallo A. Torino: ed. Omega;
1999) contenente sia compiti linguistici che paralinguistici.
Risultati: I punteggi dei compiti linguistici e paralinguistici sono stati poi normalizzati e
comparati per stabilire che tipo di correlazione fosse riscontrabile trai le due variabili. La misura
statistica ritenuta più utile, e quindi utilizzata, per la comparazione dei dati è l’indice di
correlazione di Pearson (r).
Abbiamo quindi calcolato la correlazione tra i punteggi ottenuti nei seguenti task:
A. Confronto tra i totali dei due protocolli: r = 0,62, P= 0,0005, indice di moderata correlazione
positiva tra le due variabili.
B. Task linguistici del Bodys e task linguistici del PVD: r = 0,86, P= 0,00001, indice di forte
correlazione tra le due variabili.
C. Task linguistici del Bodys e task NON-linguistici del PVD: r = 0,37, P= 0,047147, indice di
debole correlazione tra le due variabili.
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D. Task linguistici e task NON-linguistici dello stesso PVD: r = 0,44, P= 0,017652, indice di
debole correlazione tra le due variabili.
I risultati indicano che tra i punteggi ottenuti nei compiti linguistici dei due protocolli esiste una
correlazione forte mentre tra i punteggi ottenuti nei compiti linguistici e nei compiti paralinguistici vi è una correlazione debole. Ciò è indice di una differenza nelle abilità dei pazienti
disartrici nell'esecuzione di compiti linguistici e para-linguistici.
In seguito abbiamo confrontato i punteggi ottenuti rispetto a specifiche caratteristiche della
produzione motoria linguistica (come l’articolazione) con i punteggi ottenuti nei compiti paralinguistici considerati indicativi degli stessi aspetti.
Abbiamo quindi calcolato la correlazione tra i punteggi ottenuti nei seguenti task:
A. Articolazione linguistica nel Bodys e Prassie Orali nel PVD: r 0,15, P= 0,449521, non è
riscontrabile una correlazione tra le due variabili.
B. Articolazione Linguistica del Bodys e Diadococinesi del PVD: r 0,13, P= 0,496301, non è
riscontrabile una correlazione tra le due variabili.
C. Respirazione nel parlato (Bodys) e nell’esecuzione di task paralinguistici (PVD): r 0,28, P=
0,144794, non è riscontrabile una correlazione tra le due variabili.
D. Modulazione di Tono e intensità vocale nel parlato (Bodys) e in Fonazione (PVD): r 0,19, P=
0,331805, non è riscontrabile una correlazione tra le due variabili.
In tutti e 4 i casi I risultati indicano che non vi è una correlazione tra le due variabili. Questo si
traduce clinicamente in una significativa differenza nelle performance dei pazienti disartrici
nell'esecuzione di specifici compiti linguistici e para linguistici.
Conclusioni: I risultati della presente sperimentazione sembrano dunque confermare quanto
sostenuto dalla teoria task-dependent: esiste un sistema neurale dedicato esclusivamente al
controllo dei movimenti linguistici. Ne consegue che i compiti para-linguistici non hanno un
valore predittivo sufficientemente valido rispetto alle abilità motorie linguistiche. La valutazione
clinica del linguaggio disartrico dunque dovrebbe avvenire esclusivamente attraverso l’esecuzione
da parte del paziente di compiti linguistici.
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ABSTRACT (English)
Objective: The main objective of the present work is to investigate the effectiveness of the use
of non-speech oral motor tasks in the clinical assessment of dysarthria.
Speech therapists can perform dysarthria assessment using either acoustic instrumental methods
or perceptual methods; however at present the perceptual evaluation of dysarthria is the most
widely
used.
As of now, the perceptual evaluation of dysarthria is often carried out through the administration
of protocols that include both speech tasks (such as interview, reading, and sentence repetition)
and non-speech tasks (such as oral praxis, articulatory diadochokinesis, and sustained vowel
phonation). The theoretical basis underpinning these protocols is that the brain has a single
sensory-motor system for the vocal-tract that controls the muscles of that district, regardless of
the tasks that these muscles must perform: vegetative, such as those aimed at swallowing and
breathing, emotional, such as facial expressions modulation; voluntary movements, or
movements involved in speech production. According to this theory, if this neural circuit is
damaged, the vocal-tact movements will be all equally affected. Speech disorders such as
dysarthria or apraxia of speech, therefore, are always, and to the same extent, associated with
impairment of voluntary movement of the vocal-tract.
A radically opposed theory, advocated by several exponents of the scientific world 1, proposes a
sensory-motor system that is task dependent. This theory postulates the existence of separate
sensory-motor control systems for vegetative functions, for emotional expressions, and for
speech. According to this model, the neural system dedicated to speech production is unique and
separate from the neural circuits responsible for the execution of non-speech motor tasks of the
orofacial district, such as oral praxis and articulatory diadochokinesis. Such model is the result of
an extensive review and analysis of knowledge related to this subject, that touches phylogenetic,
ontogenetic, physiological, clinical, and neuroanatomical areas.
Clinically that implies that a person affected with dysarthria may show an ability of a certain level
in the execution of speech tasks, while his/her performance in non-speech tasks that involve the
same muscles, might prove better or worse. Therefore, the inclusion of non-speech oral motor
tasks in dysarthria assessment might affect the outcome of the evaluation.
A clinical trial was carried out by the authors of this abstract in order to verify if what sustained
by the task-dependent theory can be empirically found in Italian patients with dysarthria; namely
if there is a significant difference between their performance in the execution of speech and nonspeech oral motor tasks.
Methods: A study group of 28 patients affected with dysarthria was selected, and each patient
was assessed by the administration of two different protocols, the first composed exclusively of
As an example refer to: Ziegler W Ackermann H. Neuromotor Speech Impairment: It’s All in the Talking.
Folia Phoniatr Logop. Published online August 12 2013
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speech tasks, the second consisting of both speech and non-speech oral motor tasks. The two
chosen protocols were:
1.
The Bogenhausen Dysarthria Scales (Bodys), (Ziegler W, Vogel M and Pflüger, in press).
The Bodys only includes speech tasks such interviews, sentences repetition, reading, and figure
description. The protocol was only available in German. For the present study, therefore, an
Italian version of the Bodys was produced. The Italian version is not a simple translation. It has
been structured specifically for the Italian language, in order to represent a valuable tool for the
investigation of various aspects of speech. The tasks reflect the degree of difficulty encountered
in the German model, in terms of prosody modulation, articulatory, and respiratory requests.
2.
Profilo di Valutazione della Disartria (PVD) (Fussi F, Cantagallo A. Torino: ed. Omega;
1999) which is the Italian version of the Robertson Dysarthria Profile by Robertson SJ (1982).
The tasks included in the two protocols, and carried out by the patients, were then divided into
two main categories: speech tasks and non-speech oral motor tasks. The normalized scores were
analyzed and the correlation existing between the two categories was investigated.
Results: The results showed a significant difference between the abilities exhibited by patients
affected with dysarthria in performing speech and non-speech motor tasks of the orofacial motor
system.
The measure utilized for the statistical analysis was the Pearson correlation coefficient, which
measures the strength of a linear association between two variables.
A basic assumption is that speech tasks, such as spontaneous speech or reading, are valuable
tools for assessing the level of impairment of speech movements.
A substantial equivalence of the results obtained in speech and non-speech tasks is hence
considered as an indication of the validity of non-speech tasks in dysarthria assessment.
Significant differences between the two categories are considered an indication that a nonspeech task is not a sufficiently adequate instrument for the clinical assessment of motor
impairments.
The following results were obtained:
A. The general correlation obtained between Bodys and the PVD was r= 0.62, P= 0,0005.
That indicates a moderate positive correlation between the total results of the two
protocols.
B. The correlation between the speech tasks of the two protocols was r=0.86, P= 0,00001.
That indicates a strong relationship between the two variables.
C. The correlation between the speech tasks of the Bodys and the non-speech tasks of the
PVD was r=0.37, P= 0,047147. That indicates that the relationship between the two
variables is weak.
For further comparison, the correlation between the speech tasks and non-speech tasks of the
PVD was also investigated. The coefficient was r= 0.44, P= 0,017652, index of a weak relationship
between the two variables.
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The results therefore indicated that there is a greater correlation between the speech tasks of the
two protocols than between the speech and non-speech tasks of the two protocols.
These findings indicate that the difference in the level of performance shown by dysartric
patients in the execution of speech and non-speech tasks is clinically relevant.
As a further step we analyzed the scores obtained by dysarthric patients in every non-speech
tasks and compared them with the scores obtained in speech tasks aimed at measuring the same
speech component.
The objective was to determine whether a patients’ performance in non-speech tasks can be
predictive of his/her performance in a speech- task.
The tasks compared were the following:
A. Oral praxis vs speech articulation: Pearson coefficient between the scores of the two tasks
was 0.15, P= 0,449521. No linear correlation was found between the two variables; i.e.
patient’s performance in oral praxis has no predictive value of his/her performance in
speech articulation.
B. Oral diadochokinesis vs speech articulation: Pearson coefficient between the scores of the
two tasks was 0.13, P= 0,496301. No linear correlation was found between the two
variables; i.e. patient’s performance in oral diadochokinesis has a low predictive value of
his/her performance in speech articulation.
C. Breathing in speech and non-speech tasks: Pearson coefficient between the scores of the
two tasks was 0.28, P= 0,144794. No linear correlation was found between the two
variables; i.e. breathing difficulties shown by a dysarthric patient while performing nonspeech tasks have a low predictive value of his/her breathing difficulties while speaking.
D. Voice pitch and intensity in sustained vowel phonation and in speech: Pearson coefficient
between the scores obtained in the two tasks was 0.19, P= 0,331805. No linear
correlation was found between the two variables; i.e. in a patient the quality of voice
pitch and intensity perceived in sustained vowel phonation has a low predictive value of
the quality of these two parameters perceived in speech.
The results obtained in this study are consistent with what advocated by the task-dependent
theory: the disorders caused by brain injury can affect exclusively, or to a different extent, nonspeech voluntary movements and speech movements operated by the same muscular structures.
Clinically this means that there will be a difference in dysarthric patients’ performance in speech
and non-speech tasks.
Conclusions: The findings therefore seem to confirm what postulated by the task-dependent
theory: there is a neural system dedicated exclusively to the control of speech production,
separate from the system responsible for the execution of non-speech tasks, involving the same
muscles. It follows that a patient’s performance in non-speech oral motor tasks might not be a
good enough predictor of his/her abilities in speech production.
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According to the outcome of the present study, then, it seems legitimate to sustain that the
clinical assessment of dysarthric speech should be carried out exclusively through the execution
of speech tasks.
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