modulo opzione voto all`estero

MODULO OPZIONE – TEMPORANEI
PER L’ESERCIZIO DEL DIRITTO DI VOTO ALL’ESTERO
All’Ufficio Elettorale
Comune di Mirandola1
Il sottoscritto _____________________________________________________________
luogo e data di nascita _____________________________________________________
temporaneamente all’estero nel seguente Stato _________________________________
al seguente indirizzo _______________________________________________________
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NON iscritto nell’anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero (AIRE), e iscritto nelle liste
elettorali di codesto Comune.
CHIEDE
Di poter esercitare il diritto di voto per corrispondenza nella Circoscrizione estero, in
occasione della seguente tornata elettorale _____________________________________
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A tal fin, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art.76 del d.P.R. n.445/2000, e del decadimento dei benefici eventualmente
conseguiti al provvedimento emanato, previsto dall’art.75 del medesimo d.P.R., per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
che, per motivi di lavoro, di studio, di cure mediche, si trova per un periodo di
almeno tre mesi nel quale ricada la data di svolgimento della medesima consultazione
elettorale, nel Paese estero sopriaindicato.
Si allega la fotocopia di un documento d’identità in corso di validità.
Data e luogo
_____________________________
Firma
1
Da trasmette tramite:
consegna manuale al Protocollo del Comune di Mirandola, per aperture vedi:
http://www.comune.mirandola.mo.it/il-comune/settori-servizi-e-uffici/settore-1-affari-legali-eistituzionali/servizio-segreteria-archivio-protocollo
- corrispondenza normale o raccomandata al seguente indirizzo: Comune di Mirandola, via Giolitti 22, 41037
Mirandola;
- fax: 053529506
- e mail: [email protected]
- PEC: [email protected]
-
Informativa ai sensi dell’art.13 del d.Lggs. n.196/2003: I dati sopra riportati sono previsti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno
utilizzati solo per tale scopo.