comunicazione di morte cane - Comune di Pergine Valdarno
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comunicazione di morte cane - Comune di Pergine Valdarno
Regione Toscana Anagrafe Canina Regionale Mod. M.52 manuale COMUNICAZIONE DI MORTE Dati anagrafici del cane Nome: ………………………………………………………………. Sesso: ……………… Data nascita: …………………………… Razza: ………………………………………………………………. Mantello: …..………………………………………………………. Pelo:…………………………………………………………………. Taglia: ……………………………………………………………… Segni particolari: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Note: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Microchip: ………………………………………… impiantato il …………………………….. sul ……………………………………… Passaporto: …………………………………………………………. Rilasciato il ………………………………………………………… Tatuaggio Enci: …………………………………………………….. Eseguito il ………………………………………………………….. Tatuaggio ASL: …………………………………………………….. Eseguito il ………………………………………………………….. Rif. archivio fisico: …………………………………………………. Matricola: …………………………………………………………... Luogo detenzione: ……………………………………………………………………………………………………………………………... Responsabile, Proprietario o Detentore Cognome: ………………………………………………………….. Nome: ……………………………………………………………… Luogo di nascita: ………………………………………………….. Data di nascita: ……………………………………………………. Indirizzo di residenza: ………………………………………………………………………………………………….……………………… Codice fiscale: …………………………………………………….. recapiti tel. ………………………. cel. …………………………… Decesso Data: ………………………………….. Causa: ……………………………………………………………… Modalità di smaltimento: …………………………………………………………………..…………………………………………………. Note: ……………………………………………..…………………………………………………………………….……………………… Con la presente si procede alla registrazione di MORTE dell’animale come sopra descritto, registrato presso: -…….………………………………………………………………………………………………………………………………..….…….. Data movimento: …………………………. Firma del Responsabile del cane _______________________________________________ Data registrazione: ……………..……………… Firma dell' Incaricato __________________________________________ Il trattamento dei dati avverrà secondo il D.Lgs 196/03 (Codice in materia di dati personali) esclusivamente ai fini d'ufficio. SISPC Sistema Informativo Sanitario di Prevenzione