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AssicurazioniGenerali
I ANIYUNCIO
Infortuni
I
D{ DANN$
Responsabilità
Civile Terzi I
Danni al Capanno I
FurtoFucile I
Morte del Cane n
Salvataggiodel Cane I
DATI
I
Venatoria
Stagione
I
ScoppioFucile I
Mortedei Richiami I
Assistenza
Legale I
DEL
DANT{O
Cognomee nomedell'Assicurato
Data di nascita
a
pr0v.
iuogo di nascita
Residentea
provinciadi
[n via
tel
no
Associatopresso-
sezionedi
Prov.
Tessera
n.
rilasciatail
Tipo:
FormaNomraleA
FormaSpeciale+Capannista
C
I
I
FormaSpecialeB
FormaSuperD
tr
FormaPescatr
I
f
FormaSuperCinghialistaE [l
Porto D'Armi n.
rilasciatoil
TassaCCGG pagatatl
Questuradi
TassaCCRR pagatall
Data del fatto (giorno,mese)anno)
ore
Luogo (comune,provincia,nazione)
11Sinistroè statodenunciatoalle PubblicheAutorità?
S]
l
NO
T
..;
Quali autorità?(Polizia,Carabinieri,Guardie Forestaii..
Eventuahtestimoru:
Data .
Frnna
A ì l e g a r e c: o p i ap o r t od ' a n n i .c o p i aJ i c e n z d
a i c a c c j ac. o p i ap o 1 ì z a s s j c u r a t i r ac .o p r ar e r s a m e d tCi C - R Re
CCGG.
PohzzaInfortunr
Breve descrizionedel sinistroe sueconseguenze:
Nel caso f inforfunio richieda l'appTicazionedi apparecchiogessatoo immobllizzanfe precisare:
trattasi di:
I
!
gesso
apparecchio immobilizzante
L'Assicurato può lavorare ?
SI
tipo:
NO
Chi ha applicato il gesso o I'apparecchio immobiTizzante?
n
Pronto Soccorso
I
Ospedale
I
Altro:
in che data
Allegare certificato medico che attestii danni riportati dall'Assicuratoe, nel casoin cui sia statoapplicato
gesso o apparecchio immobllizzatore, indicare se l'Assicurato può attenderealle normali attività nonché i
giorni in cui deve esseretenuta I'immobilizzazione.
Firma
Poltzza ResponsabilitàCiviIe Terzi
Breve descrizionedel sinistro e sue conseguenze:
DANNI A PERSONE:
Cognome, Nome e indkizzo del danneggiato
Grado di parentela con I'Assicurato
Descrizione delle lesioni arrecate
DANNI AD ANIMALI:
Animale danneggiato
Cognome, Nome e indrizzo del proprietario
Descrizione danno arrecato
DANM A COSE:
Cosedanneggiate
ed entitàpresumibiledel daruro
Cognome, Nome e indiizzo del proprietario
Descrizione del danno
I1 danno è statoprovocato dai cani di proprietàdell'Assicurato?
SI
I
NO
n
Firma
Allegare: tutti i documenti necessari(certificati medici, preventivi di spesa,certificati dei cani, ecc..)
r-
I PolizzaFurtoe Scoppiodel Fucilee Dannie Furtosu capanno
Breve descrizione del sinistro e sue consegugrÌZe(indicare
l'attività
chel'Assocrato
srava
svotgendo
al momenro
detdanno)
Indicare marca, tipo, matricola ed epoca di acquistodel fucile
L'ammontare approssimativo del danno è di €
Il sinistroè srarodenunciatoalle pubblicheAutorità? n Si
I
XO
I
NO
(Allegare la denuncia)
Quali
autofità?
(poLiriu,Carabinieri,GuardieForesrali...)
L'Assicuratoha subito in precedenzaaltri sinistri? tr SI
@anare Ia caselìa interessata e, se SI, indicare data ed entita dell'imoorto indennizato)
L'Assicuratoè titolare di di un'altra polizzachecomprendeilfurto e/o scoppio?[
SI
I
NO
(Banare la casella interessata e, se SI, ildicare Compagnia e numero di poiizza)
E stata fatta denuncia di danno anche su questapoiizza? n
SI I
la casella
NO (barrare
interessata)
Per I'eventuale accertamento dei danni le Generalipotranno rivolgersi a
(Cognome e Nome)
(Indtizzo, Telefono)
Finna
Allegare: copia della denuncia dell'arma all,Autoritàdi p.S
I
PohzzaMorte del Cane- Morte dei Richiami- Salvatassiodel Cane
Breve descrizionedel sinistroe sueconsezuenze:
In precedenzaI'Assicuratoha denunciatoaltri danni relativi alla mofte dei cani :
Se SI, indicare data ed entità delf importo indennizzato:
SI
NO
SALVATAGGIO DEL CANE: oltre al certificato diproprietà del cane allegaredocumentazioneinerenti le
speseveterinarie.
MORTEDEL CANE:
In caso di morte del proprio cane è obbligatorio allegaresemprealla denunciai seguentidocumenti:
T
I
I
I
Certificato di morte a cura del medico veterinario che attestila causaspecifìcadella morte del cane,il
nume o di tatuaggioo microchip,\a razza,i dati somatici e I'età dei cane
Dichiarazionedel proprietario sul presuntovalore del cane
Indicazione del luogo di sepoltura
Dichiarazione scritta di un testimone in mancanzadi richiesta danni (vedi ad esemoio investimento
con automezzi) da parte di chi ne ha provocato la morte.
La testimonianzanonè necessariain casodi morte da morso di vipiride.
Se il cane non è iscritto all'Enci dovrà sempreessereconsegnato:
I
il certificato USLL di iscrizione all'anagrafecanina
I
certificato di denuncia di decessocon timbro del veterinario o distretto sanitario che 1oriceve.
Se il cane è iscritto all'Enci dovrà sempreessereconsegnato:
I
certificato di iscrizione USLL, regolarecancellazioneUSLL e certificato originale ENCI o certificato
Enci regolarmente cancellato (di norrna la canceTlazioneviene eseguitasull'originale direttamente
dall'Enci e al proprietario del caneviene rilasciato la copia dell'eseguitacancellazione)
MORTE DEI RICHIAMI:
T
I
T
richiesta di risarcimento sui presunto valore del richiamo da parte del denunciante;
se il richiamo era di cattura regolarmente detenuto, allegare fotocopia dell'ar.'venutacancellazione da
parte della provincia nella denunciache ne comprovavala proprietà
se il richiamo proveniva da allevamenti, allegare fotocopia dell'awenuta cancellazioneda parte
dell'allevatore nella dichiarazionerilasciata al momento dell'acquisto che ne comprovava la
nrovenienza.
FIRMA
Documento da spedire amezzo raccomandataA.R., in originale, coffedato da tutti gli allegati, al
seguente
GENERALI AssicurazioniGeneraliS.p.A.
Agenzia di Limena
Via A. Da Limena,30/32- 35010LIMENA (PD)
Telefonoe Fax 049 8840405