svt richiesta tessera

NR. TESSERA
VARIAZIONI (barrare la casella)
NUOVO ABBONATO (barrare la casella)
RICHIESTA TESSERA DI RICONOSCIMENTO
COGNOME
NOME
INDIRIZZO – Via
Numero
Comune
Telefono
Provincia
Comune o Stato estero di Nascita
CAP
Data di nascita
Telefono Mobile (cellulare)
Indirizzo email
Chiede a codesta Società il rilascio della tessera di riconoscimento per il percorso
DA
A
Richiede inoltre di poter acquistare l’integrazione con il seguente servizio urbano
9LFHQ]D
Bassano
Valdagno
A.P.S.
STUDENTI E LAVORATORI
Studente presso la scuola
Località
Lavoratore presso: nome dell’Impresa o dell’Ente
Località
ORDINARIO
Tipo documento d’identità
Data scadenza
Rilasciato da
Numero documento
AGEVOLATI REGIONALI
Numero tessera regionale
Data scadenza
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste per dichiarazione mendaci, ai sensi
del DPR 445|2000 conferma che tutti i dati sopra esposti corrispondono a verità.
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
In base a quanto previsto dal D. Lgs. 196/2003, il sottoscritto esprime il proprio consenso al
trattamento dei dati personali per le finalità e nei limiti indicati nella presente informativa.
(Vedi retro)
Firma
Data
UTENTE MINORENNE
dati anagrafici di chi esercita la patria potestà
COGNOME
LUOGO
NOME
DATA DI NASCITA
Firma
La Società provvederà ad inviare la tessera direttamente all’indirizzo sopra indicato.
VEDI AVVERTENZE A TERGO
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FOTO
(sfondo chiaro)
C.O.N.A.M.
CONDIZIONI D'USO DELL’ABBONAMENTO
L'abbonamento è PERSONALE, perciò non cedibile. Il mancato utilizzo, anche se totale, non dà
diritto ad alcun rimborso. La tessera di riconoscimento è il solo documento che dà diritto
all'acquisto dell'abbonamento settimanale, mensile o annuale. L’abbonato deve procedere alla
convalida dell’abbonamento ad ogni salita sull’autobus. L’abbonato per qualsiasi motivo
sprovvisto dell'abbonamento e tessera di riconoscimento deve munirsi di biglietto ordinario valido
per la tratta percorsa. In caso contrario sarà soggetto alle sanzioni previste dalla regione per i
viaggiatori irregolari. Qualora, accertata l’irregolarità, l'abbonato non sia in grado di pagare la
sanzione o di dimostrare la sua identità con un documento valido oppure con la testimonianza
diretta di persone che lo riconoscano e che siano a loro volta identificabili, verrà fatto scendere alla
prima fermata dell'autobus.
L'abbonamento settimanale e mensile, studenti o lavoratori, non è valido la Domenica.
x
Il mancato utilizzo, per qualsiasi causa, del titolo di viaggio non dà diritto al rimborso del
prezzo pagato.
Avvertenze
x
x
compilare in ogni sua parte il modulo in stampatello, in modo chiaro e leggibile. La
mancanza di alcuni dati comporterà I’impossibilità del rilascio della tessera. Gli abbonati
già in possesso di tessera FTV R697scaduta devono indicarne il numero nell'apposito
riquadro.In caso di variazione (percorso, residenza, scuola o integrazione urbana,
ecc.), devono barrare I'apposita casella "VARIAZIONI"; in mancanza, la tessera verrà
emessa con i datiin possesso dell'Azienda.
conservare e presentare sempre la tessera assieme all'abbonamento (Linea 80); in
quest'ultimo deve essere sempre riportato il numero della tessera.
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi
dell'art. del D. Lgs 196 del 30 giugno 2003
6976UO attua il trattamento dei dati personali per gli scopi previsti dalle leggi in vigore e in
particolare per i seguenti trattamenti:
1. rilascio dell'abbonamento e rapporti contrattuali conseguenti;
2. comunicazione dei dati personali ad aziende esterne per la stampa della tessera di
riconoscimento;
3. indagine periodica di customer satisfaction prevista dai contratti di servizio
4. diffusione di informazioni e notizie a mezzo stampa periodica
5. operazioni promozionali volte ad incentivare l':utilizzo del trasporto pubblico.
Il rifiuto di conferire il consenso al trattamento dei dati personali ha come conseguenza
l'impossibilità di operare adeguatamente per l'espletamento delle funzioni indicate ai precedenti
paragrafi 2.,3.,4. e 5.
La informiamo che potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del medesimo D . Lgs.
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