domanda terme - Comune di Subiaco

DISTRETTO SOCIOSANITARIO RM/G4
Ente capofila: Comune di Olevano Romano
Ufficio di Piano – Via Roma, 38 – 00035 Olevano Romano (RM)
Tel. 06/9564170 – Fax 06/9562405
e-mail:[email protected] - [email protected]
“Soggiorno Termale” 2015
Domanda di Adesione
Il/la Sottoscritto/a _________________________________________
nato/a _______________________________________________________
il ___/___/______, residente a _______________________________
in Via/Loc._________________________________________ n°_______,
C.F.:_________________________________________________________
Tel.__________________________________________________________,
e_Mail:_______________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al programma di soggiorno termale promosso dal Distretto
G/4 e la Consulta Distrettuale per l’invecchiamento attivo
per l’anno
2015 presso le Acque Albule Terme di Tivoli;
Si allega alla presente:
-
Copia documento riconoscimento del richiedente
Copia Prescrizione del Medico Curante con Patologia/Diagnosi/cura
copia ulteriore certificazione Medica
copia eventuale esenzione Ticket Sanitario
eventuale autocertificazione di iscrizione al centro anziani di
residenza.
L'originale della prescrizione sanitaria va consegnata direttamente
presso le Terme al momento della fruizione delle cure.
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs.
196/03.
lì, ___/___/2015
In Fede
______________________________
Scheda informativa per Medico di base
MALATTIE
reumatiche
delle vie respiratorie
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
CURE
Osteoartrosi e altre forme degenerative;
Fangoterapia -
Reumatismi extra articolari
Balneoterapia
Sindromi rinosinusitiche - bronchiali croniche;
Inalatorie
Bronchiti croniche
Malattie otorinolaringoiatriche
otorinolaringoiatriche
Stenosi tubariche;
Inalatorie
Otiti catarrali croniche
Insufflazioni
endotimpaniche
(Sordità Rinogena)
ginecologiche
Sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di
Irrigazioni
natura cicatriziale e involutiva;
Leucorrea persistente da vaginiti croniche
aspecifiche o distrofiche
Psoriasi;
dermatologiche
Balneoterapia
Eczema e dermatite atopica;
Dermatite seborroica
vascolari
Postumi di flebopatie di tipo cronico
Balneoterapia
dell'apparato
Dispepsia di origine gastroenterica e biliare;
Idropinica
gastroenterico
Sindrome dell'intestino irritabile nella varietà
con stipsi