il modello adottato dalla regione toscana

SANITA' DI INIZIATIVA
IL MODELLO ADOTTATO DALLA REGIONE TOSCANA
Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 viene definito “Un Piano per la salute, una sanità d’iniziativa”.
Le premesse per indicare questo orizzonte strategico sono di seguito riassunte:
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Per quanto riguarda l’indice di vecchiaia la Toscana ha raggiunto valori tra i più elevati al mondo;
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I dati di mortalità evidenziano come le malattie croniche siano la principale causa di morte in
Toscana; inoltre, l’analisi del profilo di salute, contenuta nella relazione sanitaria permette di
effettuare una stima di prevalenza di alcune patologie croniche:
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In Toscana sono presenti:
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oltre 150.000 pazienti con farmaci antidiabetici, un quinto dei quali trattato con insulina
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circa 770.000 pazienti in cura con farmaci antiipertensivi;
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si verificano circa 11.000 infarti miocardici acuti
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poco meno di 11.000 sono gli ictus cerebrali che si verificano ogni anno;
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i pazienti toscani con più di 65 anni affetti da bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono circa
100.000;
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gli anziani ultrasessantacinquenni affetti da scompenso cardiaco sono circa 55.000.
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Molte di queste patologie sono compresenti nella stessa persona: gli anziani residenti nella Regione
Toscana con almeno 3 malattie croniche sono stimati in circa il 9% degli ultrasessantacinquenni (oltre
70.000 persone.
Tutto ciò è il risultato della cosiddetta “transizione demografica”, cioè dell’invecchiamento della
popolazione, del cambiamento degli stili di vita, ma anche di altri elementi, quali la maggior capacità di cura
e la tempestività con cui vengono portati i soccorsi sanitari, così da trasformare in croniche patologie prima
destinate a provocare la morte.
“Dall’analisi della tipologia dei pazienti che si presentano in Pronto Soccorso risulta che una notevole
percentuale ha come motivo fondamentale la riacutizzazione di una patologia cronica…” (PSR 2008-2010,
pag.29). Ciò dimostra che il sistema sanitario è orientato verso l’attesa e verso l’intervento acuto, con i
servizi ospedalieri che continuano a godere dell’immagine di “… risposta più sicura ed autorevole a fronte di
un’insufficiente fisicità/visibilità” dei luoghi cui fare riferimento per la risposta territoriale” (PSR 20082010, pag. 13)
Da quanto sopra deriva la necessità di adeguare i sistemi socio-sanitari verso un’organizzazione in grado non
solo di curare il bisogno acuto, ma soprattutto di prevenire la cronicità; è inoltre necessario che i pazienti
cronici siano seguiti in modo più continuativo da un’adeguata ed integrata organizzazione della medicina
territoriale che punti alla prevenzione delle loro riacutizzazioni.
Il paradigma dell’attesa, va quindi sostituito con quello dell’iniziativa (PSR 2208-2010, pag 19): una sanità
di iniziativa non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l'attività verso chi “meno sa e meno
può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del
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bisogno. L'iniziativa dei servizi rivolta prima di tutto ai più deboli riguarda sia la prevenzione primaria e
secondaria, sia gli itnerventi sul territorio, sia quelli in ambito ospedaliero.
Il PSR 2008-2010 sceglie come modello di riferimento per affrontare la sfida di costruire una sanità di
iniziativa a livello territoriale il Chronic Care Model, originariamente proposto dal Dr.E.Wagner 1 . Questo
modello si compone di 6 elementi essenziali:
1. Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie
devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di
auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
2. Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte
delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria.
Se ciò non avviene
difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà
premiata la qualità dell’assistenza.
3. Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei
processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste
malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa
gestione - la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso
corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo.
4. L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri,
educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e
separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici
trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati. Il personale non medico è
formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di
laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo
svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più
significativi del nuovo disegno organizzativo del team.
5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli
standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da
un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.
6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come
sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback
per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie
croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare
la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di
patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con
una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.
In quest’ottica, ed al fine di rispettare il mandato del Piano Sanitario Regionale, la Giunta Regionale ha
emanato del Delibere di Giunta 894/08, 1127/08, in cui sono stati definiti indirizzi e finanziamenti per le
Aziende Sanitarie Toscane e che fissano i seguenti obiettivi per le Aziende:
-definizione percorsi assistenziali su base aziendale;
1
Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1:2-4
Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence
into action. Health Aff (Millwood). 2001;20:64-78.
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-adozione di interventi strutturali ed organizzativi per l’implementazione del Chronic Care Model,
attraverso la costruzione di team a livello di cure primarie;
-sviluppo delle attività di prevenzione, ivi compresa l’attività fisica adattata.
Con la successiva Delibera di Giunta 467/09 è stato recepito l’accordo con le Organizzazioni sindacali dei
Medici di Medicina Generale per l’attuazione della sanità d’iniziativa, attraverso la sperimentazione di
“moduli” in cui siano coinvolte tutte le Zone Distretto e almeno 500.000 cittadini su base regionale. Il
modulo è un’organizzazione funzionale, nella quale il medico di medicina generale è affiancato da infermieri
e altre figure di supporto, con obbiettivi definiti e concordati relativamente alla presa in carico dei suoi
pazienti affetti da patologie croniche, ed una chiara definizione di ruoli e compiti delle diverse
professionalità. Il modello non incide sul rapporto fiduciario medico-paziente: il medico scelto dal cittadino
rimane il depositario della responsabilità del percorso clinico-assistenziale.
Sulla base di quanto sopra è stato assegnato l’obiettivo alle Aziende di definire i percorsi assistenziali
relativi alle cinque patologie croniche individuate come prioritarie dal Piano Sanitario regionale: Scompenso
cardiaco e Diabete (entro Giugno 2009), Ipertensione arteriosa, Ictus e BPCO (entro Dicembre 2009).
Alcune definizioni di Percorso assistenziale (o Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale):
“La migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e
delle risorse professionali e tecnologiche a disposizione, dell’attività da svolgere per gestire una condizione
patologica di un paziente o di un gruppo di pazienti” (Casati, 1999)
“Programmi interdisciplinari di cura creati per rispondere a specifici problemi clinici, che dettagliano le
tappe del processo assistenziale sulla base delle migliori conoscenze scientifiche e delle risorse
professionali e tecnologiche a disposizione” (Campbell et al 1998)
“Strumento intedisciplinare di standardizzazione dei processi di diagnosi, cura ed assistenza da attivare a
fornte di una situazione clinica tipica, in grado di codificare-in forma flessibile e non statica-l’intero iter
che l’utente deve complessivamente seguire per risolvere il suo problema di salute, dal momento in cui viene
a contatto… con la figura professionale responsabile della presa in carico” (Motta 2003)
Il Percorso assistenziale per le patologie croniche incorpora quindi, almeno tre degli elementi del Chronic
Care Model: L’organizzazione del team, il supporto alle decisioni ed il supporto all’autocura. E’ inoltre la
base per la costruzione del sistema informativo e per la promozione ed attivazione di risorse della comunità.