Lesioni trofiche delle gambe

Tratto da Clinical Evidence, 2a edizione italiana 2003
Lesioni trofiche delle gambe
Ulcere venose
Data della ricerca: giugno 2001
Quesiti elinici
Effetti dei trattamenti Effetti degli interventi per
prevenire le recidive
Interventi
TRATTAMENTO
Utili
Compressione
Pentossifìllina
Probabilmente utili
Analoghi della cute umana
Infiltrazione di fattore di crescita delle colonie granulocito-macrofagiche nella zona periulcerosa
Flavonoidi
Di utilità non determinata
Compressione pneumatica intermittente
Medicazioni semiocclusive (schiume, pellicole, alginati) in presenza di compressione
Pressione negativa localizzata
Ultrasuoni
Sulodexide
Antagonisti del trombossano alfa2
Zinco
Aspirina
Chinirgia venosa
Innesti cutanei
Laserterapia a bassa emissione
Di utilità discutibile
Medicazioni a base di idrocolloidi in presenza di compressione
Usato di piastrine autologhe per via topica
PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
Probabilmente utili
Compressione
Di utilità non determinata
Stanozololo Rutoside
Chinirgia venosa
Messaggi Chiave
•a» Studi randomizzati hanno trovato che la compressione guarisce le ulcere venose pat efficacemente della non
compressione. ^ Una revisione sistematica ha trovato che la pentossifìllina per bocca aumenta rispetto al placebo il
numero di ulcere
che guariscono completamente. '•» Una revisione sistematica ha trovato che in presenza di compressione le medicazionì
a base di idrocolloidi non offrono
vantaggi nella guarigione delle ulcere rispetto alle semplici medicazioni non aderenti.
•» Non abbiamo trovato prove sufficienti per valutare gli effetti dell'impiego di pressione negativa localizzata o di
medicazioni occlusive o non occlusive in termini di dolore o guarigione delle ulcere venose. o Prove limitate indicano
che analoghi cutanei o infiltrazioni periulcerose di GM-CSF possono favorire la guarigione. i» Due studi randomizzati
hanno riportato che i flavonoidi aumentano il tasso di guarigione delle ulcere venose, ma non
abbiamo trovato prove che stanozololo o rutoside riducano il tasso di recidive.
1
•* Non abbiamo trovato prove sufficienti sugli effetti di aspirina, compressione pneumatica intermittente, supplementi dì
zinco, ultrasuoni, laserterapia a bassa emissione, innesti cutanei e chinirgia venosa.
* Prove limitate indicano che la compressione previene la ricomparsa di ulcere venose.
Definizione
Incidenza e
prevalenza
La definizione di ulcere degli arti inferiori varia; una delle più utilizzate è la seguente: perdita di cute della
gamba o del piede che guarisce in più di 6 settimane. Alcune definizioni escludono le ulcere del
piede e altre includono tutte le ulcere a livello degli arti inferiori. Questa revisione tratta le ulcere di
origine venosa in soggetti non affetti da diabete mellito, insufficienza arteriosa o artrite reumatoide.
Sono affetti da ulcere agli arti inferiori da 1 a 3 soggetti ogni 1.000. La prevalenza aumenta con
^'eta ec^e clrca 20/1.000 nei soggetti di età superiore agli 80 anni.1
Eziologia e Le ulcere degli arti inferiori sono fortemente associate a patologie venose. Circa un quinto dei fattori di
rischio ^SS^ con ulcere degli arti inferiori ha una arteriopatia, associata o meno a un disturbo venoso, che può richiedere
un trattamento specialistico.1 Le ulcere venose (anche conosciute come ulcere varicose o da stasi) sono provocate da
reflusso venoso od ostruzione, entrambi causa di riduzione del ritomo venoso e ipertensione venosa.
Prognosi
^ soggetti con ulcere degli arti inferiori hanno una qualità della vita inferiore rispetto a controlli di pari età
a causa del dolore, della possibile presenza di cattivi odori e della ridotta mobilità.2 Indagini condotte
nel Regno Unito hanno documentato un'ampia variabilità in termini di tipo di assistenza (cure
ospedaliere, ambulatoriali, visite a domicilio), trattamenti impiegati (prodotti topici, medicazioni,
bendaggi, calze elastiche), tassi di guarigione e di recidiva (26%-69% in un anno).3'4
Finalità
Promuovere la guarigione; ridurre le recidive; aumentare la qualità della vita, con minimi effetti
dell'intervento avversi________________________________________
^rea dell'ulcera, numero di ulcere guarite, numero di arti senza ulcere, tasso di recidive, numero di nuove
ulcere, numero di settimane o mesi senza ulcere, numero di soggetti senza ulcere, frequenza dei
cambiamenti di medicazioni e bendaggi, qualità della vita, effetti avversi dei trattamenti.
Ricerca delle La ricerca bibliografica e la valutazione della qualità metodologica degli studi sono state realizzate frtifi
e aggiornate da Cimical Evideme a giugno 2001. Abbiamo incluso studi randomizzati con esiti
clinicamente rilevanti e obiettivi: percentuale di ulcere guarite, tassi di guarigione, incidenza di
nuove lesioni o di recidive, infezioni e qualità della vita.
Esiti
QUESITO
Quali sono gli effetti dei trattamenti?
INTERVENTO COMPRESSIONE
Una revisione sistematica ha trovato che la compressione facilita la guarigione delle ulcere. Bendaggi multistrato
di elastomeri, bendaggi a elevata compressione, stivale di Unna, calze a compressione elevata e fasciature
anelastiche sono tutti interventi efficaci. Non abbiamo trovato prove sufficienti per confrontare le diverse tecniche
di compressione.
EFFETTI POSITIVI Compressione vs non compressione: Una revisione sistematica (data della ricerca 2000,6 studi
randomizzati, 260 soggetti)5 ha trovato che la compressione (bendaggi anelastici, bendaggi a doppio strato e stivaletti di
Unna) favoriva la guarigione delle ulcere venose rispetto alla non compressione (semplice medicazione). Gli studi erano
eterogenei e utilizzavano modalità compressive diverse in contesti e popolazioni differenti. I risultati singoli studi non
sono stati combinati, ma erano a favore della compressione. Bendaggi compressivi multistrato dastomerici w non
elastomerici: La revisione ha identificato 3 studi randomizzati (273 soggetti) che hanno messo a confronto bendaggi di
elastomeri multistrato ad alta compressione e bendaggi compressivi multistrato non elastomerici.31 bendaggi ad alta
compressione erano associati a un maggior numero di ulcere guarite dopo 12-15 settimane di trattamento (aumento del
rischio relativo di guarigione 54%, limiti di confidenza al 95% da 19% a 100%; numero di casi da trattare per 12-15
settimane 5, limiti di confidenza al 95% da 3 a 12) (vedi tabella 1). Bendaggio ad alta compressione multistrato vs
bendaggio anelastico: La revisione ha identificato 4 studi randomizzati di piccole dimensioni (164 soggetti) che non
hanno rilevato alcuna differenza fra trattamento con bendaggio multistrato ad alta compressione e bendaggio anelastico
(aumento del rischio relativo di guarigione 10%, limiti di confidenza al 95% da -22 a +55).5 La ridotta potenza statistica
di questi studi non permette di escludere differenze clinicamente importanti. Bendaggi multistrato ad alta
compressione vs bendaggi monostrato: La revisione ha identificato 4 studi randomizzati (280 soggetti).51 bendaggi
multistrato sono risultati più efficaci in termini di numero di ulcere guarite (aumento del rischio relativo 41%, limiti di
confidenza al 95% da 11% a 80%; numero di casi da trattare per periodi variabili 6, limiti di confidenza al 95% da 4 a 18)
(vedi tabella 1).
2
EFFETTI NEGATIVI Un bendaggio a compressione elevata su arti con vascolarizzazione arteriosaeseguito
da personale non esperto può provocare danni tessutali e, nei casi estremi, anche l'amputazione dell'arto.6 Gli studi
riportano raramente il tasso di complicanze.
COMMENTO I candidati al bendaggio ad alta compressione devono avere i segni clinici di malattia venosa (ulcere della
parte inferiore dell'arto, del margine superiore del malleolo o della sporgenza del gastrocnemio; discromie della zona
periulcerosa o eczema), senza diabete mellito o artrite reumatoide. Devono anche avere una adeguata circolazione
arteriosa al piede valutata dall'indice di pressione braccio/gamba. Il valore preciso di tale indice, al di sotto del quale la
compressione è controindicata, è spesso considerato come 0,8; tuttavia molti studi hanno proposto il valore limite di 0,9.5
L'efficacia dipende probabilmente dalla capacità, da parte di chi esegue il bendaggio, di esercitare un livello di
compressione adeguato e senza rischi. D bendaggio può essere eseguito dal paziente stesso, dalla persona che assiste, dal
personale infermieristico o dal medico. Non abbiamo trovato nessuno studio dì confronto, in termini di tasso e numero di
guarigioni, tra bendaggio compressivo eseguito da specialisti o da non specialisti. E* stato riportato che la formazione
professionale migliora le capacità tecniche del personale infermieristico.71 bendaggi con elastomeri possono essere
applicati settimanalmente in quanto mantengono la tensione nel tempo; le bende aneiastiche di lana o cotone vanno
invece cambiate più spesso.
INTERVENTO COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE
Tré studi randomizzati di piccole dimensioni non'hanno trovato prove di miglioramenti del tasso di guarigione con
l'associazione di compressione pneumatica intermittente e bendaggio compressivo rispetto al solo bendaggio
compressivo.
EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1997,2 studi randomizzati, 67
soggetti) che ha valutato la compressione pneumatica intermittente in associazione alla compressione con bendaggi o
calze elastiche rispetto alla sola compressione con bendaggi o calze elastiche.8 Abbiamo trovato uno studio randomizzato
successivo (53 soggetti).9 Gli studi erano disegnati in modo differente. La combinazione statistica dei risultati, realizzata
utilizzando un modello a effetti casuali, non ha mostrato differenze significative nei tassi di guarigione.
EFFETTI NEGATIVI Non sono stati riportati effetti avversi.
COMMENTO La disponibilità del trattamento varia notevolmente nei differenti settìng assistenziali, n trattamento può
essere condotto a domicilio, in ambulatorio o in reparto ospedaliere. Gli studi hanno valutato l'applicazione di
compressione pneumatica intermittente per 1 ora 2 volte alla settimana e per 3-4 ore al giorno. Il trattamento richiede un
riposo di 1 -4 ore al giorno e ciò può influenzare la qualità della vita.
INTERVENTO MEDICAZIONI E PRODOTTI TOPICI
Uno studio randomizzato ha riportato che l'impiego di analoghi della cute aumentava significativamente la
guarigione completa delle ulcere venose rispetto a medicazioni semplici. Un altro piccolo studio randomizzato ha
trovato che l'infiltrazione di fattore di crescita delle colonie granulocito-macrofagiche (GM-CSF) aumentava
significativamente i tassi di guarigione completa rispetto al placebo. Non abbiamo trovato prove sufficienti sugli
effetti delle medicazioni occlusive e non occlusive» di altri composti ad azione topica.» della compressione negativa
localizzata o dell'uso di antimicrobici rispetto a medicazioni semplici come quelle in garza.
EFFETTI POSITIVI Medicazioni semplici poco aderenti vs medicazioni occlusive o semiocclusìve: Abbiamo
trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1997,16 studi randomizzati) che ha confrontato medicazioni occlusive
(idrocolloidi) o semiocclusive (schiume, pellicole, alginati) e medicazioni semplici (garze paraffinate, medicazioni in
tessuto viscosa).10 Nove studi hanno confrontato medicazioni con idrocolloidi e medicazioni semplici, entrambe associate
a compressione. L'analisi dei dati combinati di 7 studi (714 soggetti) non ha rilevato alcun beneficio. Non hanno trovato
prove di effetti positivi: 2 confronti tra medicazioni in schiuma e semplici, 2 tra impiego dì pellicole e medicazioni
semplici e uno tra uso di alginato e medicazioni semplici. La dimensione degli studi era limitata (10-132 soggetti,
mediana 60) ed è emersa soltanto una variabilità di efficacia molto ampia- Medicazioni occlusive vs semiocclusive: La
revisione ha identificato 12 piccoli studi randomizzati di confronto fra differenti medicazioni occlusive e semiocclusive.10
Non sono emerse differenze significative nei tassi di guarigione, oppure i dati erano insufficienti per poter calcolare la
loro significatività. Uno studio randomizzato successivo di confronto tra medicazioni idrocolloidi e idrocellulari non ha
rilevato differenze nei tassi di guarigione.11 Agenti topici vs sostanze inerti: La revisione ha identificato 16 studi
randomizzati di confronto tra agenti topici (fattori di crescita, sospensioni di cellule, composti ad azione antiossidante) e
placebo o trattamento standard.l0 La revisione non ha trovato prove sufficienti per raccomandare alcun prodotto topico
particolare. Ancora una volta, gli studi erano piccoli (9-233 soggetti, mediana 45) ed eterogenei, pertanto non era
possibile una combinazione dei risultati. Cinque studi randomizzati sull'uso di agenti topici sono stati pubblicati dopo la
revisione.
3
Uno studio (66 soggetti) che ha valutato l'utilizzo di un peptide associato al gene della calcitonina e del polipeptide
intestinale vasoattìvo somministrati per iontoforesi rispetto a elettrostimolazione non ha trovato prove di benefici.12 Un
altro studio (60 soggetti) che ha valutato un trattamento di 13 settimane con infiltrazioni periulcerose di GM-CSF (400
microgrammi) rispetto a placebo ha riscontrato un incremento nel numero di ulcere completamente guarite (aumento del
rischio relativo 236%, limiti di confidenza al 95% da 13% a 1.134%; numero di casi da trattare per 6 mesi 2, limiti di
confidenza al 95% da 1 a 19) (vedi tabella I).13 Uno studio (293 soggetti) che ha valutato l'innesto di colture di cute
allogenica in doppio strato contenenti componenti del derma e dell'epidermide rispetto all'uso di medicazioni non aderenti
ha riportato un più alto numero di ulcere guarite completamente a 6 mesi nel gruppo trattato con il sostituto cutaneo
(aumento del rischio relativo di ulcere guarite 29%, limiti di confidenza al 95% da 4% a 61%; numero di casi da trattare
per 6 mesi 7, limiti di confidenza al 95% da 4 a 41) (vedi tabella I).14 Uno studio (40 soggetti) sull'applicazione topica di
mesoglicano, un agente profibrinolitico, non ha trovato prove dì effetti positivi.15 Uno studio (86 soggetti) non ha
riscontrato differenze nel tempo di guarigione con un lisato di piastrine autologhe rispetto a placebo dopo 9 mesi di
trattamento.16 Pressione negativa localizzata: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 2000,2 studi
randomizzati, 34 soggetti).17 Uno degli studi comprendeva alcuni soggetti con ulcere venose delle gambe. Non sono
emerse prove chiare di effetti positivi della pressione negativa localizzata. Antimicrobici vs placebo o trattamento
standard: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1997, 14 studi randomizzati) che ha valutato
l'uso di agenti antimicrobici rispetto a placebo o assistenza standard.18 Le ridotte dimensioni (25-153 soggetti, mediana
56) e la scarsa qualità metodologica degli studi non permettono di trarre conclusioni affidabili.
EFFETTI NEGATIVI E' improbabile che una medicazione non aderente possa provocare danni, anche se le
medicazioni iodate possono interferire con la funzione della tiroide se utilizzate su ampie superfici e per periodi
prolungati.19 Molti soggetti con ulcere venose hanno un'alta frequenza (50-80%) di fenomeni di ipersensibilità a
conservanti, profumi e coloranti.20
COMMENTO Le medicazioni semplici mantengono un ambiente umido sotto il bendaggio compressivo prevenendo
l'essiccamento della lesione.21
INTERVENTO ULTRASUONI Non abbiamo trovato prove sufficienti sugli effetti degli ultrasuoni nel
trattamento delle ulcere venose.
EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1999. 7 studi randomizzati, 470
soggetti) che ha confrontato ultrasuoni, ultrasuoni placebo e non trattamento.22 Tutti gli studi hanno trovato che gli
ultrasuoni miglioravano i tassi di guarigione delle ulcere, ma solo 4 hanno rilevato differenze significative. L'eterogeneità
degli studi non consentiva un'analisi cumulativa dei risultati.
EFFETTI NEGATIVI In alcuni studi sono stati riportati casi di eritema lieve, dolore locale e piccole aree
emorragiche.
COMMENTO Nessuno.
INTERVENTO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Una revisione sistematica ha trovato prove attendibili sull'efficacia della pentossifillina per bocca rispetto a
placebo nel facilitare la guarigione delle ulcere venose. Due studi randomizzati hanno trovato che i flavonoidi
aumentano il tasso di guarigione delle ulcere venose. Prove limitate da uno studio randomizzato indicano che la
sulodexide accelera la guarigione delle ulcere venose. Non abbiamo trovato prove sugli effetti di aspirina o
supplementi di zinco per bocca.
EFFETTI POSITIVI Pentossifillina: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1999,9 studi
randomizzati).23 Otto studi hanno confrontato pentossifillina (1.200 mg o 2.400 mg al giorno) e placebo nel trattamento
delle ulcere venose. La revisione ha combinato i dati di 5 studi nei quali il trattamento standard era rappresentato dal
bendaggio compressivo; è emerso che la pentossifillina guariva un numero di ulcere maggiore rispetto al placebo
(aumento del rischio relativo di guarigione 30%, limiti di confidenza al 95% da 100% a 54%; numero di casi da trattare
per 6 mesi di trattamento 6, limiti di confidenza al 95% da 4 a 14). Uno studio non ha trovato prove dì effetti positivi
della pentossifillina rispetto a defìbrotide (vedi tabella 1). Flavonoidi: Abbiamo trovato 2 studi randomizzati (245
soggetti) che hanno confrontato un flavonoide 1.000 mg al giorno (900 mg dì diosmina e 100 mg di esperìdina) con
placebo o trattamento standard.24"25 Gli studi avevano una diversa durata del follow up ma erano comparabili sotto tutti
gli altri aspetti. Quando riuniti in un modello a effetti casuali, i flavonoidi guarivano più ulcere del placebo (aumento del
rischio relativo 80%, limiti di confidenza al 95% da 20% a 170%). Antagonisti del trombossano alfa2: Uno studio
randomizzato (165 soggetti) che ha confrontato con placebo un antagonista del trombossano alfa2 per bocca non ha
rilevato differenze significative nel numero di ulcere guarite (54% vs 55%).26
4
Zinco: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1997, 5 studi randomizzati, 151 soggetti) che ha
confrontato con placebo dosi giornaliere di 440-600 mg di solfato di zinco per bocca. La revisione non ha trovato prove
di effetti posistivi dello zinco.27 Aspirina: Abbiamo trovato un piccolo studio randomizzato che ha confrontato aspirina
(300 mg al giorno, compresse rivestite) e placebo. Lo studio ha riportato un numero più alto di ulcere guarite nei soggetti
trattati con aspirina (38% VA' 0%), ma aveva molti limiti metodologici.28 Sulodexide: Uno studio randomizzato (94
soggetti) ha osservato un maggior numero di ulcere guarite dopo 60 giorni di trattamento con l'associazione di sulodexide
(somministrata per via intramuscolare per 30 giorni e successivamente per bocca per 30 giorni) e trattamento compressivo
rispetto al solo trattamento compressivo (35% vs 58%; aumento del rischio relativo 61%, limiti di confidenza al 95% da
3,5% a 163%;
numero di casi da trattare 4, limite di confidenza al 95% da 2 a 64).29
EFFETTI NEGATIVI La prima revisione ha riportato che si erano verificati più effetti avversi nei soggetti trattati con
pentossifìllina rispetto a placebo, ma senza che le differenze raggiungessero la significatività statistica (rischio relativo
1,25, limiti di confidenza al 95% da 0,87 a 1,80). Quasi la metà degli effetti avversi erano di natura gastrointestinale
(dispepsia, vomito e diarrea). Il 10% dei soggetti che assumeva flavonoidi ha riportato disturbi gastrointestinali.
COMMENTO Molti soggetti non tollerano iniezioni quotidiane di sulodexide.
INTERVENTO TRATTAMENTI CHIRURGICI
Non abbiamo trovato prove sufficienti relative agli effetti dei trattamenti chirurgici sulla guarigione delle ulcere
venose.
EFFETTI POSITIVI Non abbiamo trovato revisioni sistematiche- Uno studio randomizzato (47 soggetti) ha valutato la
legatura delle vene perforanti rispetto al trattamento non chirurgico o alla chinirgia più innesto cutaneo.30 Non è stata
osservata nessuna differenza a un anno nel numero di ulcere guarite, ma lo studio era troppo piccolo per potere escludere
la presenza di effetti positivi.
EFFETTI NEGATIVI La chinirgia venosa comporta gli stessi rischi chirurgici e anestesiologici di qualunque altro
intervento.
COMMENTO Le tecniche comunemente utilizzate sono diverse e comprendono la legatura delle vene perforanti, lo
stripping della safena o una combinazione di entrambi.
INTERVENTO INNESTI CUTANEI Non abbiamo trovato prove sufficienti relative agli effetti degli innesti cutanei
sulla guarigione delle ulcere venose.
EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1999, 6 studi randomizzati, 197
soggetti) sull'utilizzo di innesti cutanei (autoioghi o etcrologhi) per il trattamento delle ulcere venose. In 5 studi l'innesto
era associato a bendaggio compressivo; 2 studi (98 soggetti) hanno valutato l'innesto autologo di cute a tutto spessore; 3
studi (92 soggetti) hanno valutato gli innesti etcrologhi di colture di cheratinodti. Infine uno studio (7 soggetti, 13 ulcere)
ha messo a confronto un tessuto cutaneo sintetico (cute artificiale) con l'innesto a tutto spessore. Non ci sono prove
sufficienti per determinare se gli innesti cutanei facilitano la guarigione delle ulcere.31
EFFETTI NEGATIVI Gli innesti prelevati dal paziente creano un'ulteriore ferita che richiede trattamento e che può
essere dolorosa. Non abbiamo trovato prove di effetti avversi secondari all'uso degli analoghi della cute.
COMMENTO Nessuno.
INTERVENTO LASERTERAPIA A BASSA EMISSIONE
Non abbiamo trovato prove sufficienti relative agli effetti della laserterapia a bassa emissione sulla guarigione
delle ulcere venose.
EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato 2 revisioni sistematiche (data della ricerca 1998) sulla laserterapia nel
trattamento delle ulcere venose.32'33 La più ampia (4 studi randomizzati) ha incluso i 2 studi identificati dall'altra
revisione. Due studi hanno confrontato laserterapia a bassa emissione e placebo; uno studio ha confrontato laserterapia e
terapia con ultravioletti; un altro laserterapia e impiego di luce rossa non polarizzata (placebo). Gli studi controllati con
placebo non hanno rilevato differenze significative nei tassi di guarigione. Uno studio (30 soggetti) ha confrontato
laserterapia, laserterapia più infrarossi e uso di luce rossa non polarizzata (placebo). Il numero di guarigioni era
significativamente più alto nel gruppo trattato con laserterapia e infrarossi rispetto al gruppo placebo (aumento del rìschio
relativo 140%, limiti di confidenza al 95% da 22% a 442%; numero di casi da trattare 2, limiti di confidenza al 95% da 1
a 9, per un trattamento di 9 mesi). D quarto studio non ha rilevato differenze significative tra laserterapia e ultravioletti.32
EFFETTI NEGATIVI Quando si impiegano alcuni tipi di laser ad alta energia si deve indossare una protezione per gli
occhi per evitare danni retinici.
COMMENTO Potenza del laser, lunghezza d'onda e frequenza, durata e foliow up dei trattamenti erano diversi nei vari
studi.
5
QU ESITO
Quali sono gli effetti degli interventi per prevenire le recidive?
INTERVENTO COMPRESSIONE
Prove limitate indicano che la compressione riduce i tassi di recidiva; tuttavia la scarsa aderenza al trattamento
compressivo costituisce un fattore di rischio di recidiva di ulcere venose.
EFFETTI POSITIVI Compressione vs non compressione: Abbiamo trovato una revisione sistematica sull'uso di calze
compressive (data della ricerca 2000, nessuno studio randomizzato)34 e uno studio randomizzato successivo.35
Quest'ultimo (153 soggetti) ha trovato che l'impiego di calze compressive riduceva le recidive a 6 mesi (21% vs 46%
senza uso dì calze compressive; riduzione del rischio relativo 54%, limiti di confidenza al 95% da 24% a 72%; numero di
casi da trattare per 6 mesi 2, limiti di confidenza al 95% da 2 a 5).35 Confronto tra diversi metodi di compressione:
Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 2000,2 studi randomizzati) (vedi tabella I).34 Uno studio
(166 soggetti) ha valutato 2 marche di calze compressive di classe 2 secondo la classificazione britannica (vedi
commento), senza osservare differenze nei tassi di recidiva. Lo studio di dimensioni maggiori (3.000 soggetti) ha
confrontato calze di classe 2 e 3. In base a un'analisi secondo il principio dell'intenzione al trattamento lo studio non ha
rilevato una riduzione significativa delle recidive a 5 anni con l'impiego di calze ad alta compressione (classe 2) rispetto a
calze a compressione più moderata (classe 3). L'analisi può tuttavia avere sottostimato l'efficacia delle calze elastiche di
classe 3, in quanto un numero rilevante di soggetti che usava calze di classe 2 è passato a calze di classe 3. Entrambi gli
studi hanno trovato che la scarsa aderenza al trattamento compressivo era associata a un numero più alto di recidive.
EFFETTI NEGATIVI L'applicazione di alta compressione ad arti con difetti della circolazione arteriosa può
provocare danni ischemie! e nei casi più gravi l'amputazione dell'arto.6
COMMENTO Le calze elastiche compressive vengono classificate in base all'entità della pressione esercitata a livello
della caviglia. La classificazione utilizzata in Gran Bretagna definisce calze di classe 2 quelle che esercitano una
pressione di 18-24 mmHg e calze di classe 3 quelle che esercitano una pressione di 25-35 mmHg. La classificazione varia
nei differenti paesi. Le calze elastiche compressive riducono il reflusso venoso aumentando la pressione venosa locale a
livello dell'arto. L'azione si verifica soltanto'quando la calza viene indossata. L'associazione tra scarsa aderenza al
trattamento e comparsa di recidive fornisce una prova indiretta dell'efficacia della compressione nella prevenzione delle
ulcere venose. Al paziente si consiglia di indossare le calze per tutta la vita, ma può essere! un rischio di necrosi da
pressione se in un secondo tempo si sviluppa una malattia arteriosa. E* corretto rivalutare regolarmente lo stato della
circolazione arteriosa, ma non abbiamo trovato prove sulla frequenza ottimale di tale controllo. Per ridurre l'edema
possono essere utili altre misure, come riposare con gli arti sollevati.
INTERVENTO FARMACI PER VIA SISTEMICA
Non abbiamo trovato prove sufficienti sugli effetti di farnaaci somministrati per via sistemica nella prevenzione
delle recidive di ulcere venose.
EFFETTI POSITIVI Una revisione sistematica (data della ricerca 1997,2 studi randomizzati, 198 soggetti) sull'impiego
di tarmaci per prevenire le recidive di ulcere venose non ha trovato prove che stanozololo e rutoside riducano il tasso di
recidive.8 Il primo studio (60 soggetti) ha confrontato stanozololo e placebo (tasso di recidive 17% vs 20%), il secondo
(139 soggetti) rutoside e placebo (32% vs 34%).
EFFETTI NEGATIVI Lo stanozololo è uno sferoide anabolizzante. Gli effetti avversi includono acne, irsutìsmo,
amenorrea, edemi, cefalea, dispepsia, rash cutanei, perdita di capelli, depressione, ittero e alterazione degli enzimi epatici.
La rutoside possiede una buona tollerabilità e gli effetti avversi comprendono cefalea, vampate di calore, rash cutaneo e
disturbi gastrointestinali lievi.36
COMMENTO Nessuno.
INTERVENTO CHIRURGIA
Non abbiamo trovato prove sufficienti sugli effetti della chinirgia nella prevenzione delle recidive di ulcere
venose.
EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerea 1997,1 studio randomizzato, 30
soggetti).8 Lo studio identificato dalla revisione, di scarsa qualità metodologica, ha trovato che la combinazione di
chinirgia e uso di calze elastiehe era associata a una riduzione del tasso di recidive rispetto al solo impiego di calze
elastiche (5% vs 24%; riduzione del rischio relativo 0,79, limiti di confidenza al 95% da 0,20% a 0,97%).
6
EFFETTI NEGATIVI La chinirgia venosa comporta gli stessi rischi chirurgici e anestesiologici di qualunque altro
intervento.
COMMENTO I risultati di questo studio, di piccole dimensioni e con un gruppo di controllo non appropriato, vanno
interpretati con cautela.
Tabella 1 Numero di casi da trattare per la cura delle ulcere venose agli arti inferiori
Intervento
Numero di casi da trattare (IC 95%)
compressione con multistrato di elastomero vs bendaggio multistrato compressivo semplice 5 (da 3 a 12)5
bendaggio multistrato ad alta compressione vs bendaggio compressivo semplice
6(da4al8)5
pentossifìllìna 400 mg 3 volte die vs placebo (uso concomitante di compressione)
6(da4al4)23
infiltrazioni di GM-CSF* (400 microgrammi) vs placebo
2 (da 1 a 19)13
analoghi della cute vs medicazioni non aderenti
7(da4a41)14
sulodexide più compressione vs sola compressione
4(da2a64)29
IC 95%: limiti di confidenza al 95%; *GM-CSF: fattore di crescita delle colonie granulocitico-macrofagiche
Glossario
Bendaggi anelastici: Bende poco elastiche, generalmente di cotone senza o con poche fibre elastiche. Vengono applicati
per realizzare un bendaggio semirigido.
Bendaggi di elastomeri, ad alta compressione, multistrato: Strato di materiale protettivo con 1-3 strati di fascia
elastica.
Compressione pneumatica intermittente: Compressione esterna applicata con guaine o stivaletti gonfiabili sopra o in
sostituzione delle calze o del bendaggio compressivo. Una pompa gonfia e sgonfia alternativamente lo stivaletto per
favorire il ritomo venoso dai tessuti. I modelli più recenti hanno compartimenti separati per gonfiare in successione piede,
caviglia e polpaccio.
Innesti di cute allogenica in doppio strato con analoghi della cute: Chiamati anche sostituti della cute, sono costituiti
da uno strato inferiore (derma) di collagene bovino che contiene fìbroblasti umani vitali del derma e da uno strato
superiore (epidermide) di cheratinociti umani vitali.
lontoforesi: Somministrazione di una sostanza ionica con l'applicazione di corrente elettrica. Laserterapia a bassa
emissione: Applicazione di energia (<10 J/cm2) con un laser di potenza 50 mW o inferiore.
Pressione negativa localizzata: Pressione negativa (suzione) applicata alla piaga attraverso una apertura nella
medicazione (per esempio schiuma o feltro).
Stivale di Unna: Strato intemo costituito da bendaggio a base di ossido di zinco che asciugandosi, si indurisce a
realizzare uno strato semirigido contro il quale i muscoli della caviglia si possono contrarre. Generalmente viene coperto
con un bendaggio di elastomero.
Ultrasuoni: Applicazione di ultrasuoni a una ferita, con un transduttore e un gel idrosolubile. Una terapia prolungata può
provocare surriscaldamento dei tessuti ma le frequenze utilizzate per le ulcere venose sono basse e il transduttore viene
spostato in continuazione dal terapista; il rischio di riscaldamento eccessivo dei tessuti è pertanto minimo.
7
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E Andrea Nelson Research Fellow, Nieky Cullum Reader Centre for Evidence Based Nursing, University ofYork, UK,
June Jones Clinical Nurse Specialist, Norfh Sefton and West Lancashire Community Services NHS Trust, Southport,
UK.
Conflitti d'interesse: EAN ha ricevuto rimborsi per la partecipazione a simposi da Smith and Nephew, Huntleigh
Healthcare e Convatec. EAN e NNC stanno conducendo uno studio sui bendaggi compressivi che ha ricevuto fondi
dalla BeiersdorfUK Ltd. JJ ha ricevuto rimborsi per la partecipazione a simposi da 3M e Convatec.
file://E:\s004\e02 l\capitolo.htm
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