modulo pdf - Comune di Castellanza

SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA
MODULO ATTESTAZIONE DIETA SPECIALE (PARTE A)
MODULO SCELTA ETICO-RELIGIOSE (PARTE B)
A.S. 2016/2017
PARTE “A” (dieta speciale)
Si comunica la richiesta di dieta speciale per l’alunno/l’insegnante:
COGNOME _______________________
NOME ___________________________
SCUOLA _______________________________________
CLASSE ______________
Tale dieta è da ritenersi valida:


per tutto l’anno scolastico 2016/2017 (si ricorda che ogni anno va riformulata la richiesta)
dal _____________sino a successiva comunicazione di interruzione erogazione
e deve essere preparata secondo le modalità previste dagli allegati:



certificato medico (per patologie/allergie di carattere sanitario)
menù sostitutivo ASL (nei casi richiesti)
autocertificazione famiglia (nel caso di idiosincrasie previste contrattualmente)
PARTE “B” (scelta etico religiosa)
Si comunica la richiesta di scelta etico religiosa per l’alunno/l’insegnante:
COGNOME _______________________
NOME ___________________________
SCUOLA _______________________________________
CLASSE ______________
Tale scelta è da ritenersi valida:


per tutto l’anno scolastico 2016/2017 (si ricorda che ogni anno va riformulata la richiesta)
dal _____________sino a successiva comunicazione di interruzione erogazione
La dieta richiesta deriva da motivazioni etico/religiose. In particolare si tratta di:
 dieta destinata ad utente musulmano con esclusione delle sole carni suine
 dieta destinata ad utente musulmano con esclusione di tutti i tipi di carne
 dieta destinata ad utente induista con esclusione delle carni di manzo e vitello
 dieta destinata ad utente vegetariano con esclusione di ___________________
 altra dieta destinata ad utente ______________________________________
Si autorizza la società Compas Group spa a confezionare gli alimenti destinati all’utente suddetto in piatti
singoli, identificati con nominativo dell’utente stesso, senza indicazione della motivazione d’origine. Si pone
contestualmente divieto a detta società a diffondere a terzi i dati sensibili relativi all’utente, rilevabili dagli
allegati, in ottemperanza alle legge sulla Privacy.
Castellanza,
FIRMA
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