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Ass. Scuola Materna “Gesù Bambino” - Raldon
MODULO DI RICHIESTA DI DIETA SPECIALE
I sottoscritti________________________________________genitori di _____________________
Della sezione_____________________________________________________________________
CHIEDONO
La somministrazione al/alla proprio/a figlio/a di (barrare la casella interessata)
Dieta speciale per allergia o intolleranza alimentare
A tale fine di allega:
• Certificato del medico curante con diagnosi ed elenco degli alimenti da escludere dall’alimentazione
Dieta speciale per celiachia
A tale fine si allega:
• Certificato del medico curante con diagnosi
Dieta speciale per motivi etici o religiosi (indicare la dieta interessata)
• Dieta priva di carne di maiale (la carne di maiale sarà sostituita da pesce, formaggio o legumi)
• Dieta priva di qualsiasi tipo di carne (la carne sarà sostituita da pesce, formaggio o legumi)
• Dieta vegetariana (come da menù)
Data,___________
Firma di entrambi i genitori
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NOTA BENE: i genitori dei bambini con dieta speciale devono avvisare dell’assenza del bambino
entro le ore 8.00 per permettere una corretta gestione della cucina. Grazie