Terapia del cancro esofageo: ruolo del supporto nutrizionale

Vol. 97, N. 4, Aprile 2006
Pagg. 219-224
Terapia del cancro esofageo:
ruolo del supporto nutrizionale
Rosaria Pavia1, Pietro Barresi1, Vito Piermanni2, Baldassare Mondello1, Riccardo Urgesi2
Riassunto. I pazienti con patologie neoplastiche malnutriti sono ad alto rischio di complicanze e di mortalità quando vengono sottoposti a trattamenti chirurgici molto invasivi. Tra tutti i pazienti con tumore maligno, quelli affetti da cancro esofageo hanno la più
alta incidenza di malnutrizione (78,9%), e tale patologia appare associata a più complicazioni post-chirurgiche. Si analizza l’effetto di un supporto nutrizionale pre- e post-chirurgico nei pazienti sottoposti ad intervento per cancro esofageo e le strategie utili per
mantenere o restituire le condizioni nutrizionali ottimali. Esistono diversi metodi che possono essere usati per garantire un supporto nutrizionale: la somministrazione orale, la
nutrizione enterale o quella parenterale. L’opzione della nutrizione enterale sembra da
preferire per la capacità di mantenere l’integrità intestinale, di ridurre i rischi delle complicazioni e di ridurre le spese. La prevenzione e la correzione della deplezione dei nutrienti in malati di cancro esofageo con grave stato di malnutrizione diminuiscono notevolmente le patologie ad esso associate e la mortalità relativa.
Parole chiave. Cancro dell’esofago, malnutrizione, nutrizione enterale, nutrizione
parenterale.
Summary. Treatment of the esophageal cancer: the impact of peri-operative parenteral
nutrition.
The malnourished cancer patients are at a higher risk of morbidity and mortality,
when undergoing major surgical treatments. In comparison with patients affected with
other cancers, the highest occurrence of malnutrition (78.9%) was found in those with
esophageal cancer and is related with post-operative complications. The Authors review
the impact of peri-operative nutritional support on outcomes in esophageal cancer patients undergoing surgery, and produce strategies that can be used to preserve or restore
the nutritional condition in patients throughout treatment. Several methods may be used
to provide nutritional care, such as oral supplementation, and enteral or parenteral nutrition. The enteral option is to be preferred, due to preservation of intestinal integrity,
reduced risk of complications, and lesser expenses. The prevention or correction of nutrient depletion in several malnourished esophageal cancer patients remarkably reduce or
eliminate malnutrition-related morbidity and mortality, therefore the level of malnutrition must be identified and treated.
Key words. Enteral nutrition, esophageal cancer, malnutrition, parenteral nutrition.
Introduzione
Lo stato nutrizionale può essere compromesso
da numerose patologie a decorso acuto o cronico ed
il riscontro di complicanze nei pazienti malnutriti
suggerisce come la ridotta risposta metabolica riscontrata ne modifichi profondamente le condizioni cliniche e in taluni casi, la vita stessa 1. L’aumento delle conoscenze e dell’interesse in campo di
nutrizione destato dallo sviluppo della nutrizione
parenterale totale (NPT) ha segnato lo sviluppo di
tecniche e ricerche specialistiche, con possibilità di
evidenziare precocemente eventuali stati di malnutrizione nei pazienti ospedalizzati e particolarmente nei reparti chirurgici 2.
In particolare, nel paziente oncologico il mantenimento di un fisiologico stato nutrizionale può risultare difficile, visti i complessi fenomeni correlati alla
patologia di base: l’accentuato catabolismo, il carente
apporto calorico-proteico e l’immunodepressione, fenomeni che condizionano, il successo di qualsiasi
opzione terapeutica.
1
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Toraciche, Unità Operativa Complessa di Chirurgia Toracica, Azienda Ospedaliera Universitaria G. Martino, Messina; 2 Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia, Complesso
Integrato Columbus, Roma.
Pervenuto il 29 novembre 2005.
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 4, 2006
Rispetto ai pazienti affetti da altre neoplasie, i
pazienti affetti da cancro dell’esofago presentano
una più alta incidenza di malnutrizione (78,9%) 3.
Nella maggior parte dei casi la perdita di peso si
verifica rapidamente, in un periodo inferiore ai 4
mesi, a seguito dello sviluppo di una progressiva
anoressia e/o disfagia (tabella 1).
tricipitale e sottoscapolare, circonferenza muscolare a metà braccio ed al polpaccio), gli indici biochimici (dosaggio dell’albumina, trasferrina, ceruloplasmina e colinesterasi sierica nonché del
retinol binding protein e della creatinina e 3-metil-istidina urinaria), e gli indici immunologici.
In particolare, la malnutrizione sopprime la risposta di ipersensibilità ritardata all’ inoculazione
(skin test) di antigeni priTabella 1. - Eziologia della malnutrizione nel paziente con cancro esofageo.
mari (DNCB, PHA) e secondari (PPD, streptochiCause di malnutrizione
Sintomi associati
nasi/streptodornasi, tricophyton e candida). Tali
Cause locali
indici rispondono ai requiCancro esofageo
Disfagia, odinofagia, cibo che resta nella gola, GERD
siti essenziali della non invasività, riproducibilità nel
Cause sistemiche
tempo e possibilità di stanAnoressia
Introito diminuito, perdita di peso
dardizzazione, ma presentano il limite di poter esseCachessia
Introito diminuito, ipermetabolismo, perdita di peso
re influenzati da numerose
Effetti della terapia
variabili (età, altre evenChirurgia esofagea
Reflusso, nausea e vomito, disfagia, restringimento
tuali patologie di base e/o
esofageo, ritardato svuotamento gastrico, carenza di
associate e trattamenti imferro e di Vit. B12
munosoppressivi).
Radioterapia
Esofagite, disfagia, restringimento esofageo, reflusso
Chemioterapia
Nausea e vomito, diarrea, stomatite
Negli ultimi tempi, date
le obiettive difficoltà nel riconoscere ad un unico parametro un valore predittivo, sono stati proposti indici composti, quale risultato dell’integrazione di più indici facilmente
rilevabili (Indice Prognostico Nutrizionale di Mullen, PCMI di Cappello, Scala Multiparametrica di
Nazari).
Mentre si utilizzano tutti i mezzi a disposizione
per ridurre le complicanze post-operatorie dovute
a condizioni potenzialmente morbigene quali obesità (13%), diabete (10%), trattamenti pregressi o
in atto con cortisonici (2,6%), la malnutrizione –
che pure incide in maniera considerevole nel loro
determinismo (16%) – è stata per lungo tempo teCalcolo del fabbisogno calorico
nuta in scarsa considerazione 4.
È ormai dimostrato come un’importante perdiÈ opportuno calcolare il fabbisogno nutriziota di peso prima di un intervento chirurgico rapnale e, più esattamente, il fabbisogno calorico: ospresenti un fattore prognostico negativo nell’outsia la quantità di calorie totali non proteiche da
come della malattia di base 5 e come questa condisomministrare nel corso delle 24 ore ai singoli pazione sia associata ad una maggiore percentuale di
zienti.
morbilità e mortalità6,7.Tali dati appaiono confermati dai numerosi lavori presenti in letteratura
Il calcolo di tale fabbisogno può essere eseguito
che evidenziano una maggior incidenza di compliin diversi modi; nella pratica clinica i metodi più
canze postoperatorie (infezioni opportunistiche
semplici sono rappresentati dalla formula di Harmaggiori, fistole, setticemia) nei soggetti affetti da
ris e Benedict (M: BEE = 66,47+(13,75xPA)+(5xA)cancro in relazione all’alterata risposta immune
(6,76xE); F: BEE = 655,1+(9,56xPA)+(1,85xA)favorita proprio dall’associato stato di malnutri(4,67xE)) e dall’applicazione 8-12.
zione della cosiddetta
È pertanto necessario
formula “delle kilo-calorie
identificare i soggetti
La somministrazione di un appropriato appro kg di peso attuale”.
malnutriti, in quanto veporto nutrizionale trova indicazione nel parosimilmente essi sono
ziente suscettibile di trattamento chirurgico
La prima formula stipiù a rischio.
per cancro dell’esofago, sia in fase pre-operatoria, nel tentativo di potenziare le capama il consumo energetico
Esistono vari paramecità di reazione dell’organismo attraverso la
basale in relazione al sestri che consentono di
stimolazione del sistema immunitario, sia in
so, all’età, all’altezza, al
quantificare il grado di
fase post-operatoria, potenziando la rispopeso corporeo attuale e,
malnutrizione: gli indici
sta metabolica allo stress chirurgico e mitramite l’uso di specifici
antropometrici (peso e algliorando il decorso post-operatorio13,14,15
fattori correttivi, alla patezza, plicometria cuta(tabella 2 alla pagina a fronte).
tologia di base, adattannea con la valutazione
dolo ai singoli pazienti.
dello spessore della piega
R. Pavia et al.: Terapia del cancro esofageo: ruolo del supporto nutrizionale
La seconda formula prevede la somministrazione di una quantità di kilocalorie non proteiche
pari a 20-35 kcal/kg/die a seconda della patologia.
La quantità di 35 kcal/kg/die non andrebbe superata, al fine di non eccedere la velocità massima
di ossidazione del glucosio con conseguente instaurarsi di steatosi ed “overfeeding syndrome”16.
In fine, la quota calorica va ripartita tra carboidrati e lipidi, somministrando preferibilmente il
70% di carboidrati ed il 30% di lipidi.
La nostra breve revisione della letteratura
esamina l’impatto di un supporto nutrizionale pre- e post-chirurgico e le strategie terapeutiche che possono essere usate per
mantenere o recuperare lo stato nutrizionale in pazienti affetti da cancro dello stomaco.
Tabella 2. - Indicazioni alla nutrizionale artificiale
nei pazienti con cancro esofageo.
• Pazienti con anoressia severa
• Pazienti con malnutrizione moderata o severa incapaci di assumere una dieta orale sufficiente
• Pazienti in attesa di intervento, i quali hanno perso
almeno il 10% del peso corporeo
• Pazienti che non hanno assunto una dieta orale da
almeno 7 giorni
221
In tal caso l’infusione dei nutrienti avviene
per mezzo di pompe peristaltiche a flusso costante e regolato. Qualora le necessità di ciascun
soggetto non possano essere soddisfatte con il solo impiego della dieta a composizione originale,
si ricorre, in aggiunta, alla contemporanea infusione parenterale di aminoacidi e soluzioni glucosate ipertoniche in modo da raggiungere, nelle
24 h, circa 3500 calorie e 15-20 g di azoto. L’efficacia del trattamento viene quotidianamente verificata valutando il bilancio azotato calcolabile
sulla azoturia delle 24 ore e monitorizzando il bilancio idroelettrolitico, l’azotemia, la creatininemia e la glicemia. Ogni tre giorni si eseguono
controlli dell’esame emocromocitometrico, albuminemia, transferrina, GOT, GPT, LDH e APh.
La costante osservazione clinica consente il rilievo di eventuali disturbi soggettivi ed oggettivi che possono comparire durante il trattamento
(nausea, vomito, dolore, distensione addominale
e diarrea).
L’apporto calorico complessivo giornaliero può
variare da 1500 a 1800 kcal, 50-70 mg di proteine,
elettroliti e vitamine, cui va aggiunta la quota calorica infusa per via parenterale e quella eventualmente fornita per os alla ripresa della canalizzazione: di circa 1800 cal/die. La maggior parte
del potere calorico deriva da un’emulsione di lipidi al 10 o al 20%, che fornisce 550-1000 kcal/500
ml. In tali pazienti è opportuno proseguire una
NE per un periodo medio complessivo di circa 30
giorni.
• Pazienti con insufficienza intestinale
*
In tutti questi pazienti lo scopo della terapia è di prevenire la malnutrizione o di correggere la carenza
nutrizionale quando già instaurata. Nei pazienti defedati non è possibile ottenere questo obiettivo
Supporto nutrizionale pre- e post-chirurgico
La maggior parte dei pazienti affetti da cancro
esofageo presenta, al momento dell’intervento, un
alterato stato nutrizionale (albumina inferiore a 3
g% e calo ponderale superiore al 10% rispetto al peso abituale); inoltre, la chirurgia esofagea può modificare in modo significativo le capacità dei pazienti di alimentarsi in modo adeguato. I cambiamenti
anatomici nello stomaco ne riducono la capienza e
portano a: svuotamento precoce, reflusso, nausea,
vomito e carenza di vitamine o di sali minerali. In
aggiunta, qualora si esegua una vagotomia, può
istaurarsi un ristagno gastrico con conseguente alterazione dell’assorbimento dei nutrienti.
La riabilitazione nutrizionale viene notevolmente ritardata dalle interposizioni del colon e del
digiuno, dai restringimenti e dalle lesioni di continuo, vista l’insufficiente nutrizione nei pazienti
dopo l’intervento. Al fine di contenere, per quanto
possibile, la fase catabolica post – chirurgica ed ottenere nel più breve tempo possibile un bilancio
azotato positivo, si può ricorrere, sia in fase preche post-operatoria, alla nutrizione enterale (NE).
Riguardo ai mezzi di supporto nutrizionale,
esistono varie opzioni: dai semplici cambiamenti dietetici alla supplementazione orale fino all’utilizzo della NE o della nutrizione parenterale (NP).
Tra le varie possibilità disponibili, la NE dovrebbe essere quella preferita poiché in grado di
mantenere l’integrità intestinale e ridurre il rischio di complicanze, pur con costi di gestione relativamente ridotti. Particolarmente in pazienti
allo stato terminale, un trattamento nutrizionale minimo è spesso sufficiente ad ottenere e mantenere il benessere. La somministrazione enterale di una dieta elementare ha il vantaggio di essere ben tollerata e le rare eccezioni sono da
ascrivere unicamente ad un’errata velocità infusionale.
Il raggiungimento dell’apporto calorico-proteico
ottimale ed il bilancio azotato positivo si ottengono in genere in quinta giornata e ciò garantisce un
sensibile accorciamento del fisiologico periodo critico post – operatorio.
Per giudicare il successo del trattamento nutrizionale è possibile valutare la risposta di ipersensibilità ritardata agli antigeni primari e secondari
(skin test) prima e durante il trattamento stesso.
Tale risposta è considerata positiva quando il diametro dell’infiltrato dopo 24-48 ore è uguale o superiore a 5 mm.
222
Recenti Progressi in Medicina, 97, 4, 2006
Effetti clinici del supporto nutrizionale
Nutrizione parenterale e nutrizione enterale
Un adeguato supporto nutrizionale associato
ad una terapia precoce determina non soltanto
un miglioramento delle condizioni di malnutrizione legate alla malattia ma anche una soppressione della gluconeogenesi associata alla cacchessia neoplastica, con conseguente diminuzione dei
fenomeni catabolici. È inoltre stato ampiamente
dimostrato dai numerosi studi presenti in letteratura come il supporto nutrizionale in pazienti
neoplastici e malnutriti abbia un effetto clinico
positivo dovuto anche ad un netto miglioramento
nella tolleranza alla terapia17,18 cui fa seguito
un’abbreviazione dei tempi di degenza19, un miglioramento della qualità della vita residua ed
una riduzione della morbilità e della mortalità
operatoria7,20.
Sebbene sia molto difficile dimostrare miglioramenti diretti in termini di sopravvivenza a
lungo termine, a causa della prognosi negativa
collegata alla patologia di base, il supporto nutrizionale si configura dunque come una vera e
propria opzione terapeutica utile sia a risolvere
lo stato di malnutrizione sia a migliorare, di conseguenza, l’esito dei trattamenti anti-neoplastici,
come dimostrato dai rilievi clinici che confermano tali presupposti teorici e documentano un rapporto tra malnutrizione e gravi sequele post-operatorie.
L’intervento chirurgico espone ad un significativo aumento della richiesta energetica che va dal
10 al 25% per la chirurgia di elezione21. Tutte le
modificazioni dell’omeostasi dell’organismo sono
legate alla liberazione di ormoni responsabili delle alterazioni metaboliche periferiche, dell’equilibrio idroelettrolitico e delle funzionalità dei vari
organi22,23, nonché alle perdite di liquidi (ematiche,
essudati, trasudati, contenuti intestinali), all’ischemia tessutale (acidosi, ipossia) ed agli stimoli
psichici.
In particolare, si assiste inizialmente ad un aumento delle catecolamine, del GH, dell’ACTH, del
cortisolo e del glucagone, con conseguente induzione di uno stato iperglicemico ed un aumento dell’escrezione di azoto, atti a sopperire alle richieste
energetiche, mentre l’insulina e, parzialmente, gli
ormoni androgeni ed estrogenici, prevalgono nella
fase di recupero in cui l’organismo – per produrre
energia – si serve dei substrati alimentari attraverso il metabolismo intermedio.
La fase metabolica ormonodipendente è caratterizzata anche da un aumento dell’ADH che, oltre a promuovere il riassorbimento idrico, è responsabile dell’oliguria ad alta concentrazione
della fase post – chirurgica e dell’ischemia relativa a livello corticale. Le modificazioni del metabolismo proteico sono, infine, finalizzate alla produzione di intermedi dei carboidrati e degli amminoacidi prontamente disponibili per la sintesi
di nuovi composti. Questo aspetto è palesato dalla negativizzazione del bilancio azotato e dall’aumento dell’escrezione di solfato di fosforo, zinco e
magnesio.
La correzione dell’alterato stato nutrizionale è
stata per anni di pertinenza della nutrizione parenterale totale (NPT), considerata l’unica terapia
di supporto in pazienti operati.
Allo stato attuale, vista l’ottimizzazione dei
metodi di somministrazione e dei componenti
alimentari utilizzati per la nutrizione enterale tale tecnica è divenuta, in molti casi, quella
di prima scelta24. La NE non solo si è dimostrata, rispetto alla nutrizione parenterale
(NP), più simile all’alimentazione fisiologica
(permettendo il mantenimento del trofismo e
delle funzioni del tratto gastro-intestinale) e
di più facile gestione; si è anche rivelata più
economica ed associata ad un numero inferiore di complicanze metaboliche ed infettive.
Nei pazienti candidati ad una NE a lungo termine è opportuno procedere ad una gastrostomia,
oppure, in casi selezionati, ad una digiunostomia.
La gastrostomia chirurgica è tecnicamente
semplice da realizzare, ma prevede l’esecuzione di
una incisione addominale in anestesia generale25
e, visto il frequente stato di malnutrizione di molti dei pazienti e la frequente presenza di più patologie concomitanti, il rischio chirurgico e la percentuale di mortalità risultano molto elevati26,27.
Per i pazienti con funzioni intestinali normali ma
malnutriti a causa di patologie quali ictus cerebri,
demenza, problemi neoplastici, disturbi della deglutizione o di aspirazione è da preferire la gastrostomia endoscopica percutanea28.
Quando il tratto gastroenterico non deve, o non
può, essere utilizzato, si deve invece preferire la NP.
In tal caso, attraverso un accesso venoso di grosso
calibro e ad alto flusso, si possono somministrare
soluzioni nutritive iperosmolari, ad elevata concentrazione, contenenti glucosio, aminoacidi, elettroliti, vitamine ed oligoelementi. Le tecniche di incannulamento di un vaso venoso centrale sono ormai note e, in mani esperte, hanno bassi tassi di
complicanze29. Il rischio maggiore legato a questa
modalità di nutrizione è la sepsi; essa, tuttavia, può
essere prevenuta con la rigida osservanza delle
norme specifiche per la gestione del catetere.
La maggioranza dei pazienti che ricevono la
NPT necessita di una formulazione energetica bilanciata, nella quale il 20-30% delle calorie derivi
dai lipidi, il 15-20% dalle proteine ed il 50-65% dai
carboidrati. Per quanto concerne in particolare il
bilancio azotato nei pazienti sottoposti a nutrizione artificiale, l’ apporto di proteine da consigliare
è compreso tra 1,2-2,5 g/kg/die.
Recenti studi sperimentali hanno analizzato
specifici nutrienti che siano in grado di migliorare lo stato nutrizionale in pazienti sottoposti a vari tipi di stress acuto. In particolare, l’aggiunta di
glutamina a specifiche formulazioni per la NP ha
R. Pavia et al.: Terapia del cancro esofageo: ruolo del supporto nutrizionale
migliorato il bilancio azotato dei pazienti sottoposti a chirurgia e sembra accelerare la ripresa funzionale della mucosa intestinale in atrofia da inanizione, mentre l’aggiunta di ormone della crescita (GH) sembrerebbe accelerare il guadagno
proteico.
Qualunque sia la modalità nutrizionale prescelta, resta comunque imprescindibile il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente e degli esami di laboratorio in fase post-operatoria, al
fine di evidenziare e correggere tempestivamente
ogni alterazione metabolica che possa manifestarsi.
Rispetto alla NE, la NP può essere presa in considerazione per trattamenti di supporto relativamente più brevi e per pazienti che possano tollerare il sovraccarico di liquidi.
Nei pazienti affetti da cancro esofageo in fase
avanzata, nei quali si instaura rapidamente un
quadro di malnutrizione globale grave, la NE consente di rallentare in modo sensibile il decadimento del patrimonio nutrizionale. Ciò si traduce in un
miglioramento della qualità e quantità della vita
residua ed in una minore suscettibilità alle complicanze settiche30.
Conclusioni
1. L’incidenza della malnutrizione nei pazienti
con cancro dell’esofago al momento del ricovero ed il ruolo che essa svolge nella comparsa e severità delle complicazioni sono ampiamente descritti in letteratura. L’acquisizione, nella pratica clinica, della terapia
nutrizionale, parenterale e/o enterale, ha
consentito di controllare più agevolmente la
situazione disnutrizionale di questi pazienti
migliorandone le condizioni generali ed il decorso post-operatorio31,32.
2. La valutazione preliminare dello stato di malnutrizione riveste quindi un’importanza fondamentale per l’équipe medica, al fine di identificarne il grado e stabilire il tipo di supporto
nutrizionale più idoneo per migliorare l’esito
post-chirurgico e la qualità della vita.
3. I test nutrizionali attualmente disponibili,
se utilizzati singolarmente, risultano solo in
parte attendibili, mentre è consigliabile un
monitoraggio multiparametrico per ottenere un corretto rilievo dei gradi di malnutrizione. In tale modo è possibile selezionare,
nell’ambito dei pazienti genericamente malnutriti, un più specifico sottogruppo di soggetti in cui l’incidenza di complicanze raggiunge livelli elevati ed in cui, pertanto, il
supporto proteico-calorico pre- e post-operatorio costituisce un trattamento imprescindibile33,34.
223
Bibliografia
1. van Bokhorst-de van der Schueren MAE, van
Leeuwen PAM, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB,
Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters
in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997; 19: 41925.
2. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308:
945-8.
3. Larrea J, Vega S, Martinez T, et al. The nutritional
status and immunological situation of cancer patients. Nutr Hosp 1992; 7: 178-84.
4. Castiglioni GC. Alimentazione totale in chirurgia:
introduzione. Boll Soc It Chir 1980; 1: 12.
5. Warren S. The immediate cause of death in cancer.
Am J Med Sci 1932; 184: 610-5.
6. Saito T, Zeze K, Kuwahara A, et al. Correlations between preoperative malnutrition and septic complications of esophageal cancer surgery. Nutrition
1990; 6: 303-8.
7. Conti S, West JP, Fitzpatrick HF. Mortality and morbidity after esophagogastrectomy for cancer of the
esophagus and cardia. Ann Surg 1977; 43: 92-6.
8. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am
J Surg 1980; 139: 160-7.
9. Bodey GP. Infection in cancer patients: a continuing
association. Am J Med 1986; 81: 11-26.
10. van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Quak JJ,
von Blomberg-van der Flier BME, Kuik DJ, Langendoen SI, Snow GB, et al. Effect of perioperative
nutrition, with and without arginine supplementation, on nutritional status, immune function, postoperative morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer patients. Am J Clin
Nutr 2001; 73: 323-32.
11. Saito T, Kuwahara A, Shimoda K, et al. Factors contributing to deficiencies in cell-mediated immunity
in esophageal cancer patients. Surg Today 1992; 22:
248-52.
12. Shigemitsu Y, Saito T, Kinoshita T, et al. Factors related to impaired bactericidal activity in patients
with esophageal cancer. Surg Today 25: 302-306.
13. Parshad R, Misra MC, Joshi YK, et al. Role of enteral hyperalimentation in patients of carcinoma oesophagus. Indian J Med Res 1993; 98: 165-9.
14. Burt ME, Gorschboth CM, Brennan MF. A controlled, prospective, randomized trial evaluating the
metabolic effects of enteral and parenteral nutrition
in the cancer patient. Cancer 1982; 49: 1092-105.
15. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Early
enteral feeding, compared with parenteral, reduces
postoperative septic complications: the results of a
meta-analysis. Ann Surg 1992; 216: 172-83.
16. M Muscaritori, M Pittiruti. Manuale pratico di nutrizione artificiale nel paziente ospedalizzato. Milano: Eleda 2002
17. Belghiti J, Langonnet F, Bourstyn E, et al. Surgical
implications of malnutrition and immunodeficiency
in patients with carcinoma of the oesophagus. Br J
Surg 1983; 70: 339-341.
18. Van Eys J. Effect of nutritional status on response to
therapy. Cancer Res 1982; 42 (suppl): 747-52.
19. Robinson G, Goldstein M, Levine GM. Impact of nutritional status on DRG length of stay. J Parenter
Enteral Nutr 1987; 11: 49-51.
20. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am
J Surg 1980; 139: 160-7.
224
Recenti Progressi in Medicina, 97, 4, 2006
21. Kaufman CS. Nutritional support of the trauma patient. Nutritional Support Services 1981; 1: 11.
22. Heber D, Tchekmedyian NS. Pathophysiology of
cancer: hormonal and metabolic abnormalities. Oncology 1992; 49: 28-31.
23. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized
patient. J Parenter Enteral Nutr 1977; 1: 11-22.
24. McArdle AH, Palmason C, Morency I, Brown RA. A
rationale for enteral feeding as the preferable
route for hyperalimentation. Surgery 1981; 90:
616-23.
25. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniques. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1547-53.
26. Stamm M. Gastrostomy by a new method. Med
News 1984; 65: 324-6.
27. Shellito PC, Malt RA. Tube gastrostomy techniques
and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-5.
28. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a review of indications, complications and outcome. J Gastroenterol
Hepatol 2000; 15: 21-5.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Riccardo Urgesi
Via Oderisi da Gubbio, 182
00146 Roma
E-mail [email protected]
29. Pennington CR. Parenteral nutrition: the management of complications. Clin Nutr 1991; 10: 133-137.
30. Laviano A, Meguid MM, Inui A, Muscaritoli M,
Rossi-Fanelli F. Therapy insight: cancer anorexiacachexia syndrome: when all you can eat is yourself.
Nat Clin Pract Oncol 2005; 2: 158-165.
31. Boyce HW Jr. Clinical evaluation of palliative procedures. International Congress on Cancer of the
esophagus: Recent advances in biology prevention,
diagnosis, and treatment. Genoa, June 7-10, 1992.
32. Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti C,
Sgadari A, et al. Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery. Arch Surg 2001; 136:
933-936.
33. Heatley RV. The immune system and nutrition support. In: Artificial nutritional support in clinical
practice. (Payne-James J., Grimble G., Silk D eds).
London: Arnold 1995; 6: 584-593.
34. Von Mayerfield MF, Meijerink WJHJ, Rouflard MJ,
Buil-Massenn NTHJ, Soeters PB. Peri-operative nutritional support, a randomised clinical trial. Clin
Nutr 1992; 11: 180-186.