1 “SCHEDA SEGNALAZIONE e GESTIONE CADUTE” Sezione a

U.O. …………………………
Anno …………………
Cartella Clinica ……………
“SCHEDA SEGNALAZIONE e GESTIONE CADUTE”
Sezione a cura dell’Infermiere Professionale
Cognome …………………………. Nome ……………………………… Data di nascita ……………….
Data di ricovero …………………. Data evento “caduta” ………………. Ora caduta …………………
Giorno della caduta
Rilevazione rischio
○ lunedì
○ martedì
○ presente
Accorgimenti per prevenire le cadute
○ mercoledì
○
NO
○ giovedì ○ venerdì
○ assente
○ sabato
○ domenica
○ SI
Quali? ………………………………………………………………………………………………….
○ Nessuno/paziente era solo
Il paziente è stato in grado di
○ Atri pazienti
fornire informazioni sulla dinamica
○ Familiari
della caduta?
Testimoni della caduta
○ Personale sanitario
○ SI
○ NO
○ Altro
○ Non ricorda
○ 1° caduta
○ 2° caduta
○ 3° caduta
○ più cadute
Cadute in ricoveri precedenti
○ stanza
○ corridoio
○ servizi igienici
○ ambulatorio
Luogo della caduta
○ scale
○ spazi esterni
○ altro
Pavimento bagnato
Illuminazione stanza di degenza
○ SI
○ NO
○ Non si sa
○ Buona illuminazione notturna
○ scarsa
○ assente
○ Caduto in posizione eretta
Modalità della caduta
○ Caduto da seduto ○ comoda ○ carrozzina ○ sedia/poltrona
○ Caduto dal letto
○ con spondine
○ senza spondine
○ Caduto dalla barella
○ altro ………………………………………………....................
○ Aperta
○ Chiusa
○ Calzini/Scalzo
Tipo di calzatura
Meccanismo della caduta
Dinamica dell’evento e/o attività che la persona stava svolgendo
○ Inciampato
○ Camminava
○ verso il bagno
○ in stanza
○ in corridoio
○ Scivolato
○ Scendeva/saliva ○ sul letto ○ sedia ○ carrozzina ○ comoda
○ Perdita di forza/cedimento
○ Stava utilizzando la toilette
○ Perdita di equilibrio
○ Stava effettuando l’igiene personale/vestizione
○ Perdita di coscienza
○ Stava raggiungendo un oggetto
○ Capogiro/svenimento
○ Stava raggiungendo il campanello di chiamata
○ Non rilevabile
○ Stava dormendo e/o cambiando posizione a letto
○ Aspettava in barella
○ altro
Data ……………………..
Firma dell’infermiere ……………………………………………
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Sezione a cura del Sanitario
○ Con danno
Conseguenze della caduta
○ Senza danno
Tipo del danno
Sede del danno
……………………………………
○
○
○
○
○
Escoriazione
Contusione
Ematoma
Ferita
Nessuno
○
○
○
○
Distorsione
Trauma cranico
Frattura femore
Altre fratture …………………..
○ Rx ……………………………………………………………
Accertamenti diagnostici richiesti
○ TAC ………………………………………………………….
○ Consulenza specialistica ……………………………………...
○ Nessuno
○ Sutura
Trattamenti effettuati
a breve termine
○ Steristrips
○ Medicazione
○ Altro ………………………………………………..
○ Sedativi SNC
○ Antistaminici per uso sistemico
○ Diuretici
○ Antiaritmici
○ Antipertensivi
○ Vasodilatatori
○ Assunzione di pi di 4 farmaci ?
○ SI
○ NO
Altri eventuali interventi correttivi intrapresi
Attuale terapia farmacologica
Specifici …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Generali …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Follow-up
Necessita di follow-up dopo la dimissione della caduta?
○ SI
○ NO
Firma del medico ………………………………………………………………………………….
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