COMUNE DI CUTROFIANO Allegato B – Scheda sintetica descrittiva

COMUNE DI CUTROFIANO
Allegato B – Scheda sintetica descrittiva dei MCA
SCHEDA CENSIMENTO AMIANTO
Spazio riservato all’ufficio
Identificativo scheda
Data
SEZIONE A - Dati anagrafici del responsabile legale e indirizzo dell'edificio o sito
Cognome
Nome:
Comune di
Nascita
Provincia
Indirizzo di
residenza
Titolo
Proprietario
Responsabile tecnico
Rappresentante legale
Amministratore condominio
Altro (specificare)
Telefono
e. mail
IDENTIFICATIVO DEL SITO, EDIFICIO, IMPIANTO
Comune
Via
n.ro
Foglio
P.lla
SEZIONE B - DATI GENERALI DELL'EDIFICIO O SITO
Attività del sito
Attivo
Dismesso da meno di 3anni
Dismesso da 3 a 10 anni
Dimesso da più di 10anni
Destinazione
EDIFICIO PUBBLICO O APERTO AL PUBBLICO
d'uso
SI
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Allegato B – Scheda sintetica descrittiva dei MCA
NO
Tipologia di
Descrizione
attività/uso
Estensione
minore 500 m2
dell'area
tra 500 e 5.000 m2
complessiva del
maggiore 5.000 m2
sito, edificio o
impianto in m2
Frequenza di
Occasionale
utilizzo
Periodica
Costante
N° occupanti:
Accessibilità alla
Accesso libero
struttura
Accesso limitato/vietato
N° Piani:

N° Locali:

SEZIONE C- Descrizione della tipologia dei materiali contenenti amianto
Tipologia del
Friabile
materiale
Compatto
contenente
Entrambi
amianto
Tipo di materiale
Coperture
contenente
Serbatoi
amianto in
Tubazioni
matrice
Canne fumarie
compatta
Condotte d'aria
Pavimentazione
Pannelli
Altro ...............................
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Tipo di materiale
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Ricoprimento a spruzzo
contenente
Lana di amianto
amianto in
Rivestimenti isolanti
matrice friabile
Tessuti/Corde
Cuscini
Cartoni/Feltri
Altro ...............................
Sti a
Minore di 25 Kg
presu i ile ella
Tra 25 e 50 Kg
ua tit totale
Tra 50 e 100 Kg
di materiale
Tra 100 e 250 Kg
contenente
Tra 250 e 500 Kg
amianto in
Tra 500 e 1.000 Kg
matrice
Tra 1.000 e 2.500 Kg
compatta (in
Tra 2.500 e 5.000 Kg
kg)
Tra 5.000 e 7.500 Kg
Tra 7.500 e 10.000 Kg
Maggiore di 10.000 Kg
Sti a
Minore di 25 Kg
presu i ile ella
Tra 25 e 50 Kg
ua tit totale
Tra 50 e 100 Kg
di materiale
Tra 100 e 250 Kg
contenente
Tra 250 e 500 Kg
amianto in
Tra 500 e 1.000 Kg
matrice friabile
Tra 1.000 e 2.500 Kg
(in kg)
Tra 2.500 e 5.000 Kg
Tra 5.000 e 7.500 Kg
Tra 7.500 e 10.000 Kg
Maggiore di 10.000 Kg
Stato di
danneggiato per meno del 10 %
conservazione
danneggiato per piu del 10 %
del materiali
contenenti
amianto
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Minore di 500 m2
Stima della
superficie
Tra 500 m2 e 5.000 m2
esposta all'aria
Maggiore di 5.000 m2
in m2
non so
SEZIONE D- Caratteristiche del materiale contenente amianto
Il materiale
Si
contenete
No
amianto è
Entrambi
confinato?
Il materiale
Si
contenete
No
amianto è
Entrambi
incapsulato?
SEZIONE E: - Allegato fotografico
Data _________________________
Firma____________________________________
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