preview - MINERVA MEDICA

GIORGIO GUARNERA
ULCERE VASCOLARI
DEGLI ARTI INFERIORI
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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In copertina: “Cura degli infermi” T. Gaddi, 1300.
ISBN: 978-88-7711-855-4
© 2016 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale,
con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
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A Elena, Alessia e Luca
stelle luminose del mio cammino
Giorgio
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Indice
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. LE ULCERE CUTANEE TRA MITO, STORIA E ARTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. LE ULCERE CUTANEE E LA POLITICA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. CONCETTI GENERALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Fasi della riparazione tessutale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Preparazione del letto dell’ulcera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• L’ambiente umido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Medicazioni e presidi terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• L’infezione, il biofilm, gli antisettici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Il dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• La qualità di vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Le ulcere che non guariscono: i fattori critici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Una visione olistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. LE ULCERE ISCHEMICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• L’ulcera ischemica e l’ischemia critica. Criteri di prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Cause e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ischemia e microcircolo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Angiosomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ulcera del calcagno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ulcera da decubito nell’arteriopatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ulcera tra ischemia e infezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Esami diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Procedure di rivascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Terapia topica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6. LE ULCERE VENOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Dimensioni del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Criteri predittivi di guarigione e fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ipertensione venosa e microcircolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Ruolo del sistema linfatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Classificazione CEAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Ipertensione venosa e cute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Dermatite ocra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Secchezza cutanea e desquamazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Papillomatosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Atrofia bianca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Lipodermatosclerosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• La cute perilesionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Trasformazione maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La terapia compressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La chirurgia emodinamica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La chirurgia riparativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La terapia farmacologica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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7. LE ULCERE LINFATICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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8. LE ULCERE MISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
• Dati epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
• Quadri clinici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
• Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
• Strategia terapeutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
• Un messaggio riassuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
9. LE ULCERE ISCHEMICHE IPERTENSIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10. CONSIDERAZIONI FINALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INTRODUZIONE
L
e ulcere vascolari degli arti inferiori rappresentano una patologia di alto rilievo clinico e sociale, con profonde ripercussioni anche in campo economico.
Una diagnosi accurata e una terapia precoce della patologia responsabile della lesione, un
trattamento dell’ulcera costruito sulle basi di una conoscenza dei meccanismi di riparazione
tessutale e modificato nel tempo in relazione all’evoluzione della lesione stessa, una attenzione e una
pronta risposta ai sintomi del paziente, primo tra tutti il dolore, costituiscono le linee guida dell’azione di tutti coloro che, nell’ambito delle proprie competenze, operano nel campo delle ulcere.
È indispensabile una visione olistica della persona che soffre in quanto affetta da ulcera cutanea.
E questo è particolarmente importante nell’ambito delle ulcere vascolari solo se si considerano le
conseguenze che possono comportare (rischio di perdita d’arto per le ulcere ischemiche, dolore
molto intenso nelle ulcere ipertensive, riduzione della mobilità e della vita attiva, implicazioni
sociali ed emotive per abbondante essudazione nelle ulcere venose).
Non bisogna mai dimenticare anche il peso economico di questa patologia, sia in termini di costi
diretti (ad esempio acquisto di presidi sanitari e medicazioni, attualmente non rimborsabili),che
indiretti (perdita di giornate lavorative). In questo contesto va considerato il coinvolgimento dei
familiari (caregivers), che vivono anche essi in prima persona il problema sia dal punto di vista
sociale che emozionale.
Questi aspetti tendono a divenire sempre più rilevanti considerando il progressivo invecchiamento
della popolazione e le condizioni spesso di disagio ambientale e sanitario in cui vivono le persone
affette.
Appare indispensabile costruire percorsi diagnostico-terapeutici rapidi ed efficaci, che rispondano
a criteri di appropriatezza clinica, prescrittiva, organizzativa, scientifica, etica e tecnologica,
nell’ambito di una Medicina basata sulle evidenze.
L’auspicio è che questo testo possa offrire una base e uno stimolo per chi si avvicina all’argomento,
una occasione di confronto e approfondimento per i cultori della materia, comunque un contributo
alla risoluzione delle problematiche cliniche delle persone affette da ulcere vascolari.
L’AUTORE
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LE ULCERE CUTANEE
TRA MITO, STORIA E ARTE
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e ulcere cutanee rappresentano una patologia che appartiene da millenni al genere umano, facendo verosimilmente la sua comparsa quando l’uomo passò dalla condizione di quadrupede
all’ortostatismo e sottopose quindi le proprie gambe ad una potenziale ipertensione venosa.
Nel VII secolo a.C. la popolazione degli Sciti introdusse l’abitudine ad andare a cavallo, favorendo così la stasi venosa.
Nel Vecchio Testamento le ulcere sono descritte nelle forme più complicate e ributtanti e
considerate mezzo di espiazione, prova o condanna. La fedeltà e la pazienza di Giobbe venne messa
a dura prova in quanto si trovò il corpo coperto da piaghe suppuranti e pruriginose, ma riuscì a
guarire e a vivere a lungo.
Nel Libro dell’Esodo la Sesta Piaga d’Egitto consisteva nel far comparire “ulcere pustolose con
eruzioni sugli uomini e sulle bestie”.
La presenza di una patologia induce a pensare ad una cura, che ovviamente agli inizi fu ispirata
a criteri empirici. Nella Bibbia leggiamo che il profeta Isaia impose sull’ulcera venosa del Re
Ezechiele un impacco di fichi che, attraverso un’azione locale emolliente e antisettica, la detergeva.
Nel vangelo di Luca il buon Samaritano medica le ferite del viandante di Gerico con olio e vino.
Nell’antico Egitto era comune l’applicazione di miele come risulta dal papiro di Ebers del 1500 a.C.
Nel 500 a.C. Sosia, fabbricante di ceramiche attiche, firma un vaso a figure rosse (ora nei Musei
di Berlino) con Achille che fascia il braccio ferito di Patroclo, di vigorosa eleganza disegnativa e di
efficacia espressiva (Figura 1).
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Figura 1
Achille che cura Patroclo
(Sosia, 500 a.C.).
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Le ulcere cutanee tra mito, storia e artee
Figura 2
(sinistra) - Iapice estrae una freccia da Enea.
(Da una pittura murale di Pompei).
Figura 3.
(destra) - Achille cura l’ulcera di Telefo.
Bassorilievo marmoreo. (Scavi di Ercolano).
Il primo riferimento certo sulle ulcere venose proviene da Ippocrate (460-377 a.C.) che nella
sua opera “De Ulceribus” connesse la comparsa delle ulcere alla presenza di varici e propose un
primitivo metodo compressivo con spugne rudimentali.
Ben presto fanno il loro ingresso nella terapia presidi di vario genere e veri e propri ferri chirurgici
foggiati con grande precisione. Nella Pompei del III secolo avanti Cristo, nella cosiddetta Casa del
Chirurgo sono stati rinvenuti quattro ferri chirurgici in ferro e bronzo per operazioni di alta chirurgia
ambulatoriale. Nella stessa Pompei sono stati rinvenuti affreschi murali che ritraggono cura di ulcere
(Figura 2).
Nella cosiddetta “Casa del rilievo di Telefo” a Ercolano, identificata anche come casa del
medico della città, è stato rinvenuto un bassorilievo marmoreo di eccellente fattura che ritrae una
scena mitologica legata ad una verosimile guarigione di ulcera. L’opera ritrae Achille chino su
Telefo, figlio di Ercole e Auge, curare con una punta di lancia e un pugnale la ferita che egli stesso
gli aveva procurato (Figura 3). In realtà nell’Iliade Omero narra che la ferita era stata inferta ad un
arto inferiore, ma, al di là della contraddizione, può essere interessante sottolineare l’utilizzo di una
punta di lancia in bronzo, che farebbe pensare, attraverso un processo di ossidazione, all’utilizzo
di solfato di rame come antisettico. D’altra parte, il medico di quel tempo aveva ben pensato di
esporre il bassorilievo come pubblicità della sua professione!
Il principale testo indiano di Chirurgia (Sushruta Samhita del 200 a.C.) descrive l’uso delle larve
per asportare il materiale necrotico dalle ulcere.
Nell’antica Roma non esistevano medici e le mansioni sanitarie erano affidate al pater familias. Il primo medico giunse nell’Urbe dalla Grecia: il suo nome era Arcagato. Nel 219 a.C. gli
fu concessa la cittadinanza romana e gli venne affidata una “taberna”, un ambulatorio posto “in
compito Acilio”, ovvero al bivio Acilio, dove poter curare i pubblici malati. Si distinse nell’arte
medica come chirurgo “vulnerarius” (curatore di ferite), ma Plinio il Vecchio riferisce che un suo
uso troppo disinvolto degli strumenti chirurgici, e un eccessivo ricorso alle amputazioni, gli valse
il soprannome di Carnifex. Catone il Censore, al riguardo, ritenne che l’arrivo a Roma di questi
guaritori fosse il modo con il quale i Greci tentavano di vendicarsi dei loro conquistatori (Plutarco,
Catone, 23).
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Le ulcere cutanee tra mito, storia e arte
Ma, come spesso accade nella storia, la valutazione fortemente negativa sull’operato di Arcagato
appare smentita, oltre che da alcune fonti letterarie ad opera di autorevoli autori in campo medico
quali Celso e Celio Aureliano, anche da un papiro greco restituitoci dalle sabbie d’Egitto, il quale
dimostra inequivocabilmente che dopo oltre duecentocinquant’anni dalla venuta di Arcagato a
Roma, i suoi rimedi erano ancora prescritti dai medici del periodo imperiale.
Nel periodo dopo Cristo Celso e Galeno dedicarono una parte della loro opera alle ulcere,
proponendo terapie topiche con impiastri vegetali e tecniche di bendaggio e di chirurgia delle vene
dilatate. Celso intuì in particolare la naturale tendenza dell’ulcera venosa a recidivare descrivendo
la cosiddetta ulcera di Chirone in questo modo: “…ha i margini duri, callosi, rilevati…non vi è
infiammazione ed il dolore è sopportabile…talora si forma una cicatrice sottile che poi nuovamente
si rompe e la piaga si riapre. Nasce più che altro nei piedi e nelle gambe”.
Avicenna nel 1025 d.C. redasse un Canone della Medicina, ammonendo che la scelta delle
terapie (anche quelle che riguardano le ulcere) dovesse essere ispirata a studi di confronto, intuendo
già allora l’importanza che a distanza di secoli avrebbero avuto i trials clinici randomizzati.
Un pioniere della vera chirurgia e della terapia delle ulcere fu Ambroise Paré (1510-1590), anatomista e chirurgo di guerra, che tra l’altro soleva affermare: “Io opero, ma Dio guarisce”.
Una vera rivoluzione nel trattamento delle ulcere cutanee si deve a Cesare Magati (1579-1647),
chirurgo presso l’Ospedale di Ferrara, successivamente ritiratosi in un convento di cappuccini col
nome di padre Liberato da Scandiano. Magati praticò l’occlusione della ferita con più strati di medicazione per evitare l’infezione dall’esterno; sostenne che la medicazione deve essere ripetuta raramente (De rara medicatione vulnerum, Venezia 1616) per non disturbare il processo naturale di
cicatrizzazione. In quel l’epoca i chirurghi curavano le ferite utilizzando garze, bende o altri tipi di
medicamenti cambiati molto di frequente. Questa metodologia oltre ad essere basata su supposizioni teoriche antiquate, risultava anche estremamente dolorosa per i pazienti. Partendo dalla sua
concezione particolare sulla natura delle ferite, Magati riteneva che le ferite dovessero essere trattate
in modo che i medicamenti apportati dal chirurgo fossero i meno invasivi possibile e che fossero
cambiati più raramente (una medicazione rara e dolce della ferita). Le garze di cotone, utilizzate
in maniera impropria dai chirurghi del tempo, secondo lui dovevano realizzare il deflusso dei fluidi
creatisi all’interno della ferita, con l’accortezza però di evitare medicazioni troppo compressive.
Egli inoltre ipotizzava l’uso di certe cannule per far defluire facilmente il pus prodottosi in una ferita
ristagnante, senza però mai chiudere del tutto l’apertura della ferita stessa.
Queste sue intuizioni, peraltro molto attuali, anticiparono di quasi due secoli le scoperte di
Joseph Lister. Quando nel 1843 Lister entrò nell’Università, gli studi della facoltà medica vertevano
essenzialmente sulla medicina e pochissimo sulla chirurgia. Ciò rifletteva un secolare divario tra
Figura 4
David Teniers: intervento podologico
(1663).
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Figura 5
David Ryckaert: The surgeon (1638).
Figura 6
Jan en Casper Luyken: Operazione chirurgica del XVII
secolo (1690).
i medici, che erano culturalmente preparati e in grado di emettere giudizi diagnostici e suggerire
presidi terapeutici, e i chirurghi, che erano manuali esecutori di indicazioni e considerati “barbieri”.
Possiamo infatti osservare nel ‘600 diversi dipinti che ritraggono Chirurghi-Barbieri che operano su
ferite di gamba e piede, anche in ambienti rurali (Figure 4-6).
Infatti, fino al 1743 i chirurghi erano associati ai barbieri: nel 1745 a Londra la “Company
of Barber-Surgeon” fu sostituita dalla “Associazione dei Chirurghi” che con il tempo acquisì una
fisionomia simile al “Royal College” dei medici. Peraltro ancora oggi in Inghilterra, almeno a livello
di titolo, esiste una distinzione: gli inglesi chiamano il medico dottore (Doctor o Dr.) e il chirurgo
signore (Mister o Mr.).
Lister aveva notato che la gangrena, molto diffusa in ambiente ospedaliero, era piuttosto rara
all’esterno. Ciò lo aveva indotto a ritenere che la malattia, caratterizzata dalla putrefazione dei
tessuti, era dovuta non tanto a ipotetici “gas venefici” contenuti nell’aria (teoria del miasma), quanto
al fatto che avveniva una trasmissione da un paziente all’altro, verosimilmente attraverso fasciature
o ferri chirurgici non puliti. Ideò pertanto un rigido schema operatorio per prevenire la suppurazione.
Inizialmente si rimuovevano i coaguli di sangue ed eventuali corpi estranei, poi si detergeva la ferita
con acido fenico concentrato per distruggere tutti i germi. Quindi si applicava sopra la ferita, per
evitare successive contaminazioni, una garza imbevuta di acido fenico. Successivamente si copriva
il tutto con un sottile strato di stagno o con un disco di piombo, con l’intento di evitare l’evaporazione
dell’antisettico. Infine la medicazione veniva fissata da strisce adesive. Sopra la ferita si formava una
crosta spessa ed aderente costituita da sangue e acido fenico che rimaneva in loco per molti giorni;
l’irritazione sui tessuti circostanti dell’acido fenico veniva attenuata con una diluizione in acqua
e in olio. Lister pubblicò i risultati su questo nuovo metodo di cura sulla prestigiosa rivista The
Lancet. Era il 16 marzo 1867 e nel titolo dell’articolo: Antiseptic Principle of the Practice of Surgery
apparve per la prima volta il termine “antisepsi” (Figura 7).
La storia della Medicina si arricchisce nel corso degli ultimi secoli di presidi per medicazione,
materiali di bendaggio e calze elastiche, metodiche di indagine e tecniche chirurgiche sempre più
sofisticate, che saranno oggetto di trattazione negli altri capitoli del libro.
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Le ulcere cutanee tra mito, storia e arte
Figura 7
Foto del bassorilievo di Joseph Lister
locato nel frontone della quarta Clinica
Chirurgica del Policlinico Umberto I di
Roma.
Figura 8
Caravaggio: Incredulità
di San Tommaso (Olio su tela, 1600).
Figura 9
Rembrandt: Il Buon Samaritano (acquaforte, sec. XVIII).
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Figura 10
Vincent van Gogh: Il buon Samaritano (olio su tela, 1890).
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Le ulcere cutanee tra mito, storia e arte
Un aspetto che deve essere sottolineato e che è stato giustamente riscoperto ed enfatizzato
è l’importanza del rapporto con la persona affetta da ulcera. Grandi artisti hanno riportato nelle
loro opere questo aspetto così profondamente umano. Il Caravaggio, attraverso il geometrico
bilanciamento delle figure e le proiezioni luminose, esprime tutta la partecipazione dei protagonisti
in quell’atto del mettere il dito nella piaga (Figura 8).
Uno stesso atto può essere mirabilmente rappresentato cogliendo aspetti peculiari del prendersi
cura. Nel Buon Samaritano di Rembrandt (Figura 9) viene sottolineato, dopo le prime cure, l’atto
dell’affidamento, che non è abbandono, per una terapia migliore. Nel Buon Samaritano di Van Gogh
(Figura 10) vi è tutto l’impegno, anche fisico, della presa in carico dell’ammalato.
La storia e l’arte debbono sempre essere maestre!
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bishop WJ. The early history of Surgery. Hale, Londres, 1960.
Cosmacini G. L’arte lunga. Storia della medicina dall’antichità a oggi. Ed. Giorgio Laterza;
2003.
Bonadeo P, Cavalieri R. Ulcera cutanea e storia della Medicina. In: Guarnera G, Papi M.
L’ulcera cutanea degli arti inferiori. Saronno: Monti Ed.; 2000.
Capparoni P. Profili bio-bibliografici di medici e naturalisti celebri italiani (dal sec. XV al
sec. XVIII). I, Roma 1925.
Timio M. Lister fondatore della Chirurgia moderna. Brescia: La Scuola Ed.,; 1981.
ZUFFI S. Episodi e personaggi del Vangelo. Milano: Mondadori Electa Editore; 2002.
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