domanda permesso temporaneo c o centro commerciale WEB
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domanda permesso temporaneo c o centro commerciale WEB
Mod. DPT 4415 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA Marca da bollo DIREZIONE SERVIZI TECNICI UFFICIO EDILIZIA PRIVATA – S.U.A.P. Piazza Garibaldi, 4 – 2° Piano 38057 – PERGINE VALSUGANA (TN) (l’eventuale esenzione va motivata) PEC: [email protected] O OGGETTO: DOMANDA PERMESSO TEMPORANEO ALL’ESERCIZIO DEL COMMERCIO NEGLI SPAZI COMUNI DI UN CENTRO COMMERCIALE AL DETTAGLIO Il sottoscritto ____________________________________ ___________________________________ (Cognome) (Nome) nato a ____________________________ prov. ______ Stato __________________ il _______________ residente a _______________________ via/piazza __________________________________ n. _______ di cittadinanza ________________________________________________________________________ codice fiscale: |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|; □ titolare della omonima ditta individuale, con sede in ____________________________________ Via/piazza ______________________________________________________________ n. _________ C.F./Partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|; □ legale rappresentante della società/associazione__________________________________________________________ __________________________________________________________________ con sede legale in _________________________ via/piazza ___________________________________ n._____, partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, CHIEDE IL PERMESSO TEMPORANEO ALL’ESERCIZIO DEL COMMERCIO NEGLI SPAZI COMUNI DI UN CENTRO COMMERCIALE AL DETTAGLIO a Pergine Valsugana – Fraz. _____________ in Via/P.zza ________________________, n° _____ DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE: _________________________________ pag. 1/2 DICHIARA a tal fine: di essere in possesso dei requisiti previsti dall’articolo 5 della L.P. 30.07.2010, n° 17 e ss.mm; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 67 del D.Lgs. 06.09.2011, n° 159 (antimafia); che vengano rispettate le norme antincendio, di sicurezza e che non viene impedito od ostacolato il normale transito del pubblico nel centro commerciale; che sono trascorsi almeno 180 giorni tra il rilascio di un permesso e quello successivo; che è stato acquisito l’assenso alla vendita nelle parti comuni del centro commerciale da parte del soggetto gestore _____________________________. Pergine Valsugana, ______________________ Firma _______________________________ Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, la domanda può essere firmata in presenza del dipendente addetto oppure spedita per fax, posta o tramite incaricato unitamente a fotocopia di un documento di riconoscimento. Comune di Pergine Valsugana Direzioni Servizi Tecnici Ufficio Edilizia Privata – S.U.A.P. Si dichiara che la firma del sig. ____________________________________________________________________________ della cui identità mi sono accertato, è stata apposta in mia presenza. Pergine Valsugana, _________________ Il funzionario incaricato Allegati: copia di documento di riconoscimento di tutte le persone che sottoscrivono il modello (qualora la domanda non venga firmata in presenza del funzionario incaricato a riceverla); assenso alla vendita nelle parti comuni da parte del soggetto gestore del Centro Commerciale _____________________________; planimetria con individuazione parti comuni del centro commerciale, dove ha luogo la vendita temporanea. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: nota informativa per la privacy ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 I dati possono essere comunicati ad altre amministrazioni pubbliche, concessionari, gestori e incaricati di pubblici servizi, oltre a soggetti privati che collaborino con il Comune di Pergine Valsugana per l’esercizio delle attività istituzionali; possono inoltre essere diffusi mediante pubblicazione all’albo o nel sito del Comune di Pergine Valsugana nei casi previsti dalle leggi e/o regolamenti vigenti in materia, nonché comunicati a soggetti che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli o che sono titolari del diritto di accesso. I dati possono essere conosciuti dal responsabile o dagli incaricati della Direzione Servizi Tecnici. I diritti dell’interessato sono (art. 7 del D.L.vo n. 196/2003): − richiedere la conferma dell’esistenza o meno dei dati che lo riguardano; − ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; − richiedere di conoscere l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se il trattamento è effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; − ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; − aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano; − opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. Titolare del trattamento dei dati: COMUNE DI PERGINE VALSUGANA – Piazza Municipio, 7. Responsabile del trattamento dei dati: Dirigente della Direzione Servizi Tecnici. pag. 2/2