richiesta pagamento retta degenza

AL COMUNE di
PERGINE VALSUGANA
DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI
U.R.P. Servizi Demografici
Piazza Garibaldi, 4
38057 PERGINE VALSUGANA ( TN)
PEC: [email protected]
OGGETTO: RICHIESTA INTERVENTO DI NATURA ECONOMICA PER IL PAGAMENTO
DELLA RETTA DI DEGENZA IN CASA DI RIPOSO.
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il ____________________________,
residente a PERGINE VALSUGANA in via/frazione ____________________________________________
__________________________ tel. __________________________, avendo richiesto di essere ammesso
alla Casa di Riposo di _____________________________________ e non essendo in grado di sostenere
totalmente a carico proprio e delle persone tenute a provvedere agli alimenti gli oneri relativi al pagamento
della retta di degenza, chiede un intervento comunale di natura economica per l’assunzione di tale spesa.
A tale scopo comunica:
-
di essere titolare di pensione ______________________________________________________
-
altro _________________________________________________________________________
-
di
-
che i tenuti agli alimenti a’ sensi artt. 433 e 437 C.C. sono i seguenti:
possedere
non possedere
beni immobili (in caso di risposta affermativa allegare estratto tavolare)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Informativa ex art. 13 del D.Lgs. n° 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e
dall’art. 495 c.p. in caso di dichiarazioni mendaci.
FIRMA
Data ___________________
____________________________________________
Allegati:
copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza del funzionario
ricevente la domanda.
copia libretti di pensione, libretti di risparmio, titoli o altro che l’interessato ha dichiarato di possedere