documento conclusivo dell`Assemblea nazionale dei Direttori

25.11. 2014 - Assemblea nazionale dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie - Documento conclusivo
Equità e innovazione organizzativa il vero motore per la Qualità e la
Sostenibilità del Sistema Socio-Sanitario
L'Equità nell'accesso alle migliori cure è un investimento per il Sistema Salute,
perché favorisce la Qualità dei processi di cura, la sostenibilità e l'innovazione:
11 memos ai policy makers per andare oltre alla mera attenzione
economicistica.
Nell'ambito dei vari seminari che si sono tenuti nel corso del Forum Risk, ivi inclusa la 1° Assemblea
nazionale dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie, svoltasi ad Arezzo, è emersa, con forza e
chiarezza di idee la necessità di non rallentare il processo di innovazione, sopratutto organizzativa, che –
da sempre – ha caratterizzato il Sistema Sanitario Italiano.
Se, infatti, visto“ da fuori”, dalle Agenzie internazionali, il SSN appare un modello invidiabile, sotto la
lente di occhi esperti, quale quelli dei DD.GG., il Sistema evidenzia contraddizioni, disomogeneità
geografiche e in relazione allo stato socio-economico della popolazione, tali da far ritenere non
rinviabile un rilancio dell'innovazione organizzativa e degli investimenti in salute, sulla cui vantaggiosità
economica e sociale sono state scritte rigorose analisi, ma che negli ultimi anni hanno avuto un
pericoloso rallentamento!
Il Patto per la Salute 2014 - 2016 costituisce la cornice certa e condivisa per lo sviluppo del sistema in
modo uniforme ed appropriato, andando oltre l'approccio economicistico, puntando con
determinazione su una pianificazione strategica e, quindi, su una programmazione operativa costituita
sui Profili di Salute e sulla solidarietà inter-istituzionale.
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Oltre che sottolineare la strategicità degli interventi di prevenzione collettiva per la riduzione dei rischi
ambientali e lavorativi e la importanza di agire specie sulla popolazione alla base della Piramide di Kaiser
per contrastare il continuo incremento dei determinanti di rischio, attraverso azioni pianificate di
promozione della salute, sono emersi 4 ambiti di azione verso cui concentrarci: 4 scelte obbligate per la
sanità del futuro.
L'assistenza sul territorio e, ivi, la gestione pro-attiva della cronicità rappresenta il 1° must da tutti
condiviso.
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Equità e innovazione organizzativa, il vero motore per la qualità e la sostenibilità del Sistema Sanitario
Nell'ambito della zona socio-sanitaria, attraverso la gestione integrata assicurata dal Distretto, trovano
risposta ai bisogni socio-sanitari le popolazioni profilate in base alla complessità delle patologie croniche
e quindi al rischio di ospedalizzazione per le loro complicanze.
Centrale è il ruolo delle cure primarie che, riorganizzate per AFT e UCCP, come ricorda il Patto per la
Salute e la L. 189/2012, assicurano nelle 24 ore (over time) e anche in concomitanza di un eventuale
ricovero (also commissioning) la piena presa in carico del loro paziente, in collaborazione con gli
specialisti (ospedalieri ed territoriali).
La definizione e contestualizzazione dei PDTA induce le varie componenti professionali, che operano nei
setting assistenziali dell'ospedale e del territorio, ad assicurare concretamente un efficace rapporto
interprofessionale ed apporto di competenza a favore del malato.
In tale contesto, l'approccio“ d'iniziativa” annulla (o quasi) le differenze di accesso che –
paradossalmente – continuano ad essere documentate anche nei sistemi universali ostici e ciò, oltre a
costituire una scelta etica imprescindibile (il 12,4% della popolazione italiana vive in uno stato di
“povertà relativa” e il 19,1% delle famiglie è a rischio povertà), si è dimostrato in grado di ridurre in
modo significativo l'accesso al P.S. e il Tasso di Ospedalizzazione.
Nella Zona/Distretto, o nelle altre sottoarticolazioni territoriali costituite nelle Asl, infine, è resa possibile
un'interazione fra il sociale, di rilevanza sanitaria e assistenziale, erogato dai Comuni, con il sociosanitario assicurato dalle Asl aumentando così la capacità di risposta, specie, ma non solo, per la
domiciliarità, come hanno dimostrato le varie esperienze di Equipe/Servizio sociale unificato già
realizzate, nelle quali non solo si opera con Budget integrati, ma – ed è quello che più conta – con idee
integrate!
La rete fra gli ospedali, nelle sue varie realizzazioni (aree vaste, hub and spoke, integrated delivery
system) è considerata da tutti noi un pre-requisito indispensabile per costruire gli standard di Qualità e
Sicurezza delle cure specialistiche, riducendo così costi, duplicazioni e rischio clinico.
Il tema della rete a 3 livelli è stato autorevolmente delineato dal Decreto – regolamento sugli Standard
Ospedalieri che, è bene ricordarlo, nella logica dei giusti volumi soglia, adatti a garantire expertise e
clinical competence, indica in circa 1 milione di abitanti (600,000 – 1.200,000) la popolazione di
riferimento per le attività di 3° livello (circa il 10% del totale della casistica ospedaliera); argomento,
questo, ripreso dal legislatore “alla ricerca” dell'ambito ottimale, della dimensione ideale per un assetto
organizzativo delle Aziende Sanitarie, capace di garantire contemporaneamente qualità, senza
allontanare eccessivamente i manager decisori dalla comunità e dalle Istituzioni cui devono dare
risposte ed assicurare un raccordo non occasionale, ma sistematico.
Collegato alla rete fra gli ospedali, è il tema della “loro organizzazione per intensità di cura e il tema di
individuare stabilimenti ospedalieri ove orientare i cittadini affetti da un specifico bisogno (focus
hospital) e quello della mobilità dei professionisti lungo la rete (focus team) assicurando così, anche nei
piccoli ospedali, funzioni ad elevata complessità professionale (ad es: la chirurgia protesica del
ginocchio), ma a limitata complessità assistenziale!
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Equità e innovazione organizzativa, il vero motore per la qualità e la sostenibilità del Sistema Sanitario
A tale proposito, è stato stigmatizzato il ruolo dei “piccoli ospedali” e delle necessità che vi vengano
svolte attività appropriate, garantendovi – altresì – una adeguata saturazione dei fattori produttivi (sale
operatorie, pp.ll....). Ciò, infatti, ha permesso di ottenere una sorprendente riduzione del costo per
procedure/DRG, come da anni hanno dimostrato le cliniche convenzionate, anche di limitate dimensioni.
Nella logica della rete fra gli ospedali si colloca, in primis, il Sistema di Emergenza/Urgenza che (come è
stato ribadito), è nato in Italia, da subito, grazie al contributo integrato di infermieri, medici e volontari,
con la mission di garantire, oltre la tempestività dell'intervento, la individuazione del presidio
ospedaliero più sicuro cui far arrivare il paziente, ad es: infartuato (e non quello più vicino!)
Vari interventi ed analisi hanno sottolineato, durante il Forum, l'urgenza di rivedere le modalità con le
quali il sistema assicura la crescita professionale e il coinvolgimento dei professionisti.
Se per la formazione e l'addestramento professionale è stato ribadita la necessità che – come in parte
già succede – questo non si svolga (solo) nelle Cliniche a gestione universitaria, ma si collochi (sempre) in
relazione alla documentabile performance ed esiti di un equipe; per il ruolo dei professionisti si è
ribadita la scelta organizzativa dell'assetto “matriciale”, attraverso cui affidare loro sia responsabilità ed
autonomia di tipo gestionale – nell'ambito della programmazione operativa (Dipartimenti di Line), sia di
tipo professional (Dipartimenti tecnico-scientifici) assicurando – anche così – la qualità, la formazione e
l'appropriatezza nei processi di cura.
Infine, è stato sottolineato il ruolo delle Associazioni di tutela e di volontariato spesso, come dimostrato
nel contesto dell'Emergenza/Urgenza, vero fattore vincente specie quando la dimensione o la diffusione
delle attività appare, inevitabilmente, sovrastare le possibilità delle Aziende Sanitarie e dei Comuni.
Aspetto trasversale a tutto è la comunicazione che deve essere pianificata strutturata e consapevole: la
comunicazione di processo, quella tra medico e paziente, la comunicazione intesa come informazione
esaustiva al cittadino e agli stakeholders: non può e non deve essere considerata ancillare, bensì
elemento imprescindibile che garantisce l'ottimizzazione dei processi, la qualità, la sicurezza, l'umanità e
la corretta e appropriata fruizione dei pochi o tanti servizi che eroghiamo.
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Nel tentativo di portare a sintesi il lavoro prodotto dalle varie commissioni e
dalle relazioni presentate dai Direttori Generali, le linee strategiche sopra
esposte sono state portate a sintesi estrema in 11 “memos”, come fossero binari
sui qual, muovere la nostra azione e il (necessario) confronto con i Policy
makers.
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Equità e innovazione organizzativa, il vero motore per la qualità e la sostenibilità del Sistema Sanitario
1. La rete fra gli ospedali e la mobilità dei teams aumenta la qualità e la sicurezza (e riduce i
costi)
2. La zona-distretto, o altra sottoarticolazione territoriale costituite nelle Asl, è la sede
principale per la programmazione strategica e per la governance basata sulla conoscenza dei
bisogni.
3. La formazione e l'addestramento devono essere connessi alla performance e agli esiti delle
cure, estesi anche agli Ospedali e non limitati alle cliniche universitarie.
4. L'innovazione tecnologica (necessaria) deve essere sostenuta da un approccio HTA-cost
effectiveness.
5. Lo sviluppo di una sanità territoriale proattiva, dell'ADI e delle cure intermedie aumenta la
qualità anche percepita e riduce i costi (e i posti letto per acuti).
6. Organizzare le cure per PDTA integrati e non per specialità aumenta la appropriatezza dei
processi di cura e facilita l'interazione fra specialisti ospedalieri e MMG.
7. Puntare sulla sottopopolazione ad alto rischio di ospedalizzazione riduce i costi e tutela i
pazienti con fragilità elevate (3% della popolazione)
8. Costruire una piattaforma informatica, che integri i sistemi informativi ospedalieri e
territoriali, faciliti i processi di cura, riduca le duplicazioni e permetta di elaborare indicatori.
9. La rete dell'emergenza-urgenza 2.0 è determinante per assicurare la tutela dei cittadini e la
appropriata risposta ospedaliera.
10. La comunicazione, il coinvolgimento, dei professionisti e degli utenti permette di valorizzare
tutte le componenti sociali e culturali della comunità.
11. Il rapporto solidaristico fra le Istituzioni che rappresentano i cittadini italiani e stranieri, è
un dovere etico e moltiplica le capacità di risposta.
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Equità e innovazione organizzativa, il vero motore per la qualità e la sostenibilità del Sistema Sanitario
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