Missione al Bugando Medical Center (BMC) di Mwanza

Missione al Bugando Medical Center (BMC) di Mwanza
MISSIONE AL BUGANDO MEDICAL CENTER (BMC) DI MWANZA
Cooperazione tra BMC Associazione "V.Tison" Soc. It. Anatomia Patologica
Relazione 6-19 dicembre 1999 di Mauro Papotti I dati qui riportati sono il frutto del lavoro in loco per 10 giorni, di riflessioni personali sulla scorta
anche delLA MIA passata esperienza in Africa e soprattutto di incontri con varie persone, tra le
quali i Padri Francesco, Vincenzo e Tonino della Procura delle Missioni Soc.
Preziossimo Sangue a Dar el Salam e Morogoro, con il dr Berege (Direttore BMC), con Sr
Aine Lucey (Amministratrice del BMC), con i volontari laici al BMC, dr Ray Towey
(anestesista-rianimatore, volontario inglese di VMM da 6 anni), Lyz Mach, (infermiera
americana, volontaria con i missionari di Mary Knoll da 20 anni in Africa), Anna (inglese del
gruppo VSO, inserita da due anni in un income generation program), Cristina (animatrice,
svizzera, volontaria presso una cooperativa di servizi locali), Padre Peter (missionario di Mary
Knoll, attualmente in USA con precedenti 15 anni in questo ospedale come medico), con Mr
Abdul (Chief Technician = capo tecnico e direttore di tutto il laboratorio…il nostro diretto
superiore), con Mr Sangudi (ex tecnico patologo ora in pensione dopo 30 di anatomia
patologica in Tanzania, visto solo l’ultimo giorno), l’ingegner Richard (capo dell’Ufficio tecnico
del BMC), il dr Kahima (medico tanzaniano del BMC, candidato nuovo patologo, visto per due
giorni), il dr Henry (patologo del Policlinico Muhimbili di Dar el Salam).
A – Parte logistica A1 - VIAGGI Sono un problema serio, per la difficolta’ di prenotare, visto che solo tre compagnie viaggiano
su Dar el Salam. I Padri di Dar hanno gia’ prenotato fino al giugno 2000 per i loro missionari.
Certi periodi di turismo, soprattutto, sono molto carichi di richieste. Dobbiamo chiarire chi si
occupera’ delle prenotazioni (per non finire all’ultimo, come e’ successo con me). Come i
missionari hanno una Procura in capitale per i vari affari, anche noi dobbiamo creare un
“procuratore” in Italia per i viaggi e quant’altro, mentre qui ci aiutano i missionari di Tegete e il
BMC. Quindi o Vincenzo Stracca o la segreteria dell’”Associazione V. Tison” devono stilare il
calendario partenze (gia’ fatto, mi pare) e prenotare al piu’ presto. Da parte mia, mi sono
permesso di contribuire preparando una circolare (in allegato 2) di notizie utili per chi parte, che
si potrebbe utilmente spedire con il biglietto a tutti i partecipanti all’iniziativa.
Per il viaggio, ho inteso che ci sarebbero due possibilita’, entrambe valide, perche non c’e’
necessita’ di stare a Dar all’andata. La prima e’ la classica via Dar el Salam con la Swiss Air
(SR) o la British (BA) o la KLM (quest’ultima pero’ arriva di sera tardi e i padri di Tegete non la
prediligono per problemi di spostamento notturno). La SR vola tre giorni la settimana ed e’ la
compagnia da cui si servono I Padri. Ha l’ufficio anche in capitale a Dar, cosi’ come la KLM (ora
in pool con Alitalia e Kenya Airways, come e’ noto). Confrontando coi voli interni, almeno fino a
marzo, l’unico viaggio coincidente con il volo interno sarebbe quello del mercoledi sera da
Zurigo con arrivo il mattino alle 8 del giovedi a Dar e prosecuzione per Mwanza, via
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Kilimangiaro (Arusha) due o tre ore dopo. Cio’ vale se non ci sono cancellazioni o cambi
all’ultimo minuto, peraltro assai frequenti. Il rientro e’ per la stessa via o per via diretta su Dar,
con sosta uno o due giorni a Dar. In tale modo non si deve fare il visto turistico, perche’ si
provvede direttamente in aeroporto a Dar. Il costo e’ circa 1.5 milioni Lire fino a Dar e poi ci
sono 724.000 di tratta interna a prezzo intero. Ho chiesto alla Air Tanzania il prezzo a Dar ed e’
di 600000 Lire, ergo la differenza e’ poca e non conviene far fare il biglietto qui ai padri; meglio
averlo con se’. Allegata trovate la tabella oraria dei voli Air Tanzania fino a marzo 2000.
Soggetti a molte variazioni. Prenotare un volo e fare il biglietto che rimane open, tanto e’ a
prezzo intero.
La seconda e’ quella che usano tutti i volontari e missionari a Mwanza e cioe’ via Nairobi (NBI).
Questo ha il vantaggio di aumentare le possibilita’ di volo, ad es anche Alitalia forse va a NBI e
ci va la KLM oltre a moltissime altre. Sicche’ si arriva a NBI e si sta un notte li’ (istruzioni sul
foglio volontari). Poi si prosegue con la Kenya Airwais o la Air Tanzania. C’e’ anche una terza
alternativa per proseguire, che e’ quella di andare con la MAF (Missionary Air Flight) una
compagnia aerea privata di missionari protestanti che ha aerei nuovi, non cancella mai i voli e
costa meno della Air Tanzania. Si prenota per e-mail ( // [email protected] // ' ); //
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), credo a NBI. Loro volano su Mwanza lun-mer-gio e partono dall’aeroporto Wilson, che non e’
il Kenyatta dove arrivano i voli internazionali. Si paga il volo a NBI e accettano dollari oppure
cheques inglesi o americani (non le carte di credito). Prenotando si deve ovviamente indicare
che la richiesta e’ per un medico che va volontario al BMC di Mwanza, se no non ti prendono. In
tal caso il biglietto in Italia copre solo la tratta Italia-Kenya ed il resto si prende e si pagaa NBI.
Se si va via NBI si puo’ alloggiare al Fairview Hotel, che e’ decente oppure al Flora Hostel delle
suore della Consolata (dicendo appunto che si va volontari al BMC). Ci vuole il visto per il
Kenya e anche per la Tanzania (non lo fanno direttamente al Mwanza airport) e questo e’
l’aspetto negativo della faccenda, perche’ bisogna farli dall’Italia. Se si va via Dar e’ piu’ comodo
in quanto ad ospitalita’ (ci prendono e alloggiano i Padri di Tegete, ma e’ piu’ rischioso per le
cancellazioni dei voli della Air Tanzania. All’inizio tenderei ad andare via Dar (anche perche’
hanno gia’ cancellato il volo a me e non credo debba capitare a tutti).
Circa il soggiorno in Procura a Tegete, prevederei come Associazione un forfait di rimborso ai
padri di Tegete di Lire 80-100.000 a testa, cioe’ gli si versa un milione per coprire circa 10
persone del prossimo anno. Secondo me, e’ piu’ semplice che lasciare a ciascuno di contribuire
(cosa peraltro sempre possible).
A2 – ALLOGGIO A MWANZA E’ una bella casa, ora disabitata da anni, con vista sul Lago Vittoria, di fronte al BMC e a fianco
del complesso di case di altri medici africani e dei volontari e missionari che operano al BMC.
Non era abitabile adesso in quanto senza luce e arredi e purtroppo sono stato mandato in
albergo in citta’. Ho chiesto di usarla per qualchegiorno, ma mi e’ stato negato, perche’ la luce
non facevano in tempo a collegarla. Ho pero’ potuto visionarla. Ci sono 4 camere da letto e la
zona giorno. Ci sono letti, armadi, poltrone in sala e tavolo e sedie in cucina. Per il resto non
c’e’ nulla. Ho ottenuto dal dr Berege che il BMC provveda ad arredarla un minimo, con lenzuola,
asciugamani qualche stoviglia e pentola, gas, frigo e filtro per acqua. Non so se davvero queste
cose saranno fatte trovare a gennaio. Forse si dovra’ contribuire per il frigo che costa circa 1000
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dollari qui a Mwanza.
Il dr Berege mandera’ un guardiano dell’ospedale per la notte. Gli altri volontari stranieri vicino a
noi hanno un servizio notturno privato che costa 600 dollari al mese (sic!) e che da loro e’
ritenuto l’unica cosa efficace, mentre da altri e’ ritenuto un po’ eccessivo. Erg, noi accettiamo la
proposta del dr Berege e non paghiamo personalmente i guardiani. Invece, credo sia utile
assumere una domestica che stia in casa di giorno a tenere aperto e magari pulire e far qualche
cibo. In verita’, sarebbe soprattutto utile per i cambi di turno, dovendo pulire e lavare lenzuola
etc di chi va via. A Francesco Callea e a chi verra’ resta da scegliere dove mangiare. L’
esperienza mia e di altri e’ che e’ meglio mangiare in casa (che in ospedale coi dottori tirocinanti
come ho fatto io. La mensa dei tirocinanti si trova nel blocco K4 dell’ospedale, al livello della
Direzione. Il numero 4 indica il piano e la lettera l’edificio). Ma naturalmente questo non spetta a
me stabilirlo. La eventuale domestica potrebbe anche far la spesa quotidiana, mentre si
richiederebbe un auto con autista dell’ospedale per andare ogni tanto al supermercato per altre
cose. Un market e’ segnato sulla mappa in fordo alla Nyerere road, all’ultimo roundabout prima
della strada per l’aeroporto.
B – Parte sostanziale B1 - Premessa Qualche cifra, del tutto parziale e incompleta, viene allegata quale premessa essenziale per
collocare i problemi che incontreremo nel giusto contesto. Penso che questo sollecitera’ altre
letture piu’ approfondite.
Dati generali sulla situazione sanitaria in Tanzania (dati 1996-98) Popolazione circa 28 milioni.
Un medico per 20000 abitanti circa (in Italia e’ sotto a 1/200). Spesa sanitaria pro capite 3.20
USD (ovvero un quarto di quello ritenuto il minimo accettabile dalla Banca Mondiale per fornire
una assistenza di base, basic health care). Percentuale di popolazione rurale con accesso ad
acqua sicura: 45%. Speranza di vita alla nascita: circa 42 anni. Mortalita’ infantile: 109 x1000
nati vivi. Un bambino su 6 morira’ entro i 5 anni di vita. Tasso di alfabetizzazione: 59%.. Spesa
farmaceutica: 0.50 USD procapite per anno (cioe’ nulla, nemmeno sufficiente per fornire a tutti i
cosiddetti “farmaci essenziali”). Salario medio di un medico: 140 USD al mese. La spesa totale
per la sanita’ e l’istruzione in Tanzania e’ crollata del 40% circa negli ultimi 5 anni (anche per
effetto del debito estero altissimo, che peraltro la Tanzania ha sempre pagato regolarmente
negli ultimi anni). Sistema sanitario pubblico basato sulla politica del “cost-sharing”, cioe’
l’assistenza sanitaria NON e’ gratuita.
[Le tariffe per le diverse prestazioni mediche al BMC sono appese all’ingresso]
Il rapporto sullo sviluppo umano dell’OMS del 1998 colloca la Tanzania al 150 posto su 174. Dei
24 paesi seguenti 20 sono africani. I successi conseguiti in campo sociale con Julius Nyerere
nella seconda meta’ degli anni 70 (ad es. scolarizzazione e centri sanitari accessibili grazie alla
villaggizzazione) sono ormai un lontano ricordo. La politica dell’ ujamaa (vita comunitaria in
villaggi con servizi per tutti) si e’ rivelata un insuccesso. Nyerere ha governato senza rubare
(questo gli e’ riconosciuto da tutti, anche dai suoi detrattori), ma ha vissuto un’utopia troppo
grande e il suo modello di nazione non ha funzionato. Gli indicatori di salute riportati sopra sono
oggi peggiori di prima.
B2 – Il Bugando Medical Center (BMC) Costruito tra il 1968 e il 71 con fondi Misereor, e’ un grosso ospedale di 9 piani sulla collina di
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Mwanza. Appartiene alla Chiesa Cattolica tanzaniana (Conferenza episcopale) ed e’ gestito in
modo unitario dalla Chiesa e dal Governo. Quest’ultimo paga il running ordinario, mentre la
Chiesa copre i costi di manutenzione e aggiornamento strutture.
E’ ubicato nella municipalita’ di Mwanza, nel Nord-ovest della Tanzania, sulle sponde del lago
Vittoria. La regione amministrativa e’quella di Mwanza e anche la Diocesi ha sede a Mwanza.
La citta’ ha circa un milione di abitanti ed e’ la seconda della Tanzania. Si trova in una regione
montagnosa e beneficia di piogge tropicali da ottobre ad aprile (clima caldo e umido). Da giugno
a settembre il clima e’ secco e piu’ fresco. Le attivita’ della regione sono agricoltura e pesca con
alcune industrie. Il reddito medio e’ comunque molto basso. L’eccessiva urbanizzazione ha
creato zone molto povere intorno al tessuto urbano con numerosi senza-tetto e ragazzi di
strada. Per questi ultimi, iniziative di recupero sono da anni attuate attraverso organizzazioni
locali tra cui l’esperienza di Kuleama (si noti che tra le attivita’ per mantenersi, tale associazione
gestisce una pizzeria, vedi mappa, che e’raccomandabile).
Il BMC serve oltre alla citta’ un territorio immenso nel senso che funge da ospedale di
riferimento per 8 milioni di persone che vivono in 6 Regioni intorno al lago Vittoria (Mwanza,
Kagera, Tabora, Shynianga, Mara e Kigoma). Naturalmente queste regioni hanno centri sanitari
e ospedali propri, ma meno attrezzati del BMC.
Il BMC conta 822 letti, ma ne occupa circa 600. Ha 40 medici e 600 altre persone in staff
permanente per gli altri profili. Sono tutti medici locali tranne un volontario inglese
anestesista-rianimatore che e’ qui da sei anni. Il BMC svolge attivita’ medica, chirurgica,
specialistica (con specialisti esterni che vengono periodicamente (ortopedici dagli USA, esperti
di fistole vescico-vaginali dal Fistula Hospital di Addis Abeba, etc), di laboratorio e di medicina
comunitaria. E’ sede di formazione di tecnici di laboratorio.
Dal 2002 verra’ attivata la seconda facolta’ di medicina, odontoiatria e diplomi sanitari della
Tanzania, sotto l’egida dell’Universita’ cattolica “S Agostino” gia’ aperta a Mwanza per corsi di
giornalismo ed economia. Dal 2002, entreranno 10 studenti per anno per arrivare a regime
entro un quinquennio. Da cio’ la necessita’ di elevare il BMC soprattutto per le discipline
mancanti, inclusa la “Pathology”.
La Direzione del BMC e’ affidata da 8 anni al dr Berege, medico ginecologo. E’ una perrsona
molto cordiale, attiva e ovviamente ottimista. Ha molto da fare e sta preparando il meeting
annuale con il Consiglio di Amministrazione del BMC (tenuto il 15 dicembre). Non mi parla, se
non alla fine e su mio sollecito, dei problemi del dr Nyawawa e della scelta del nuovo medico
patologo. Al suo incontro, gli presento le tre problematiche per cui sono principalmente venuto
(su suggerimento del prof Callea e cioe’ contatti con medici del BMC, vedere ospedali periferici,
agoaspirati). Sul punto uno, non mi fa visitare l‘ospedale e creo poi qualche contatto io tramite
altri medici. Sul punto due, dice che appena il servizio funzionera’, le biopsie dai centri periferici
arriverano automaticamente e che lui non e’ responsabile degli altri ospedali e quindi non puo’
farmi andare a vedere tali ospedali. Concordo comunque che appena saremo presenti la voce
sara’ diffusa e arriveranno nuovi casi di istopatologia da fuori. Sul punto tre, dice che e’ molto
interessante, ma non organizza alcun meeting coi medici dell’ospedale. Tramite altri medici, e il
dr Ray in particolare, discuto alcuni casi con loro e scegliamo insieme di fare due aspirati. La
diagnosi in giornata (si spera giusta) li ha impressionati e penso che tale tecnica potra’ trovare
una buona espansione (ho lasciato in loco il necessario per il prelievo).
Invece, riferisco poi al dr Berege di aver smaltito le diagnosi ferme da luglio e questo
ovviamente lo ha molto confortato. Saro’ anche costretto a presenziare all’inizio del meeting
annuale del consiglio dell’ospedale, ove lui annuncia ufficialmente ai membri del Board (vescovi
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e non vescovi) la collaborazione con noi etc.
B3 – Il “Department of Histopathology” In Tanzania, esistono solamente il Department of Pathology all’Universita’ di Dar (Muhimbili
Hospital, che ha 7 patologi in staff e fa anche il post-graduate training, cioe’ la specializzazione)
e poi i Servizi di Anatomia Patologica a Moshi e in un altro ospedale del sud del Paese.
Al Bugando, esiste un locale ben spazioso e attrezzato con attrezzature e materiale anni ‘70,
ove vengono attualmente allestiti 300 preparati all’anno di istopatologia. Per il passato, sono
stati eseguiti fino a 2700 istologici (anni 80), in quanto ospedale di riferimento. Tranne il periodo
iniziale 1975-81, in cui c’era un patologo residente al BMC, in seguito i casi sono stati sempre
preparati a Mwanza dal tecnico Sig Sangudi (una vera istituzione) e inviati a leggere a Dar, a
Moshi o all’estero. Per un periodo veniva a leggerli qui un patologo credo di aver capito da
Arusha. Attualmente vengono mandati in USA attraverso I Padri di MaryKnoll e il tempo di
refertazione e’ circa tre mesi complessivi. Questa diversa tipologiadi refertazione ha fatto si’ che
in laboratorio molti vetrini siano mancanti (perche’ mai restituiti dall’estero) e le copie cartacee
dei referti siano molto eterogenee, se non mancanti in quanto consegnate al paziente nell’unica
copia esistente. Le piu’ recenti sono giunte per e-mail. Sicuramente un lavoro di riordino dei
referti anno per anno sarebbe un’opera ottima (l’ho gia’ preannunciato al Mr Sangudi, che sa
dove metter mano), al fine di poter sfruttare il materiale per altri scopi (indagini, statistiche, etc).
Dal 1992 si fanno circa 400 esami l’anno, ora in diminuzione. La disciplina prevalente e’
gineco-patologia (un terzo dei casi) e poi uropatologia, patologia tiroidea e mammaria. C’e’
molta patologia infiammatoria di difficile interpretazione. Credo vada istituito o potenziato il
collegamento col laboratorio di microbiologia e tb.
Al mio arrivo, non trovo ne’ il tecnico in pensione, ne’ il nuovo tecnico che lo sostituisce, ne’ il
nuovo medico candidato patologo, dr Nyawawa che gia’ ha fatto uno stage preparatorio in Italia.
Il tecnico in pensione Mr Sangudi viene su contratto una volta al mese ed ha lasciato 100 casi
pronti (luglio-novembre). In laboratorio, manca molto materiale e non riesco ad allestire i nuovi
13 casi che portero’ in Italia e comunichero’ per e-mail entro Natale. Ad esempio non c’e’
paraffina e scopro solo l’ultimo giorno di permanenza che la paraffina non c’e’ per davvero e
viene recuperata dai blocchetti degli anni passati sciogliendoli e buttando i campioni vecchi
dopo la filtrazione. Questo lo apprendo amaramente dal Sig Sangudi che compare a soprersa il
giorno della partenza (non erano riusciti a rintracciarlo prima, nonostante la mia richiesta,
perche’ abita lontanissimo). Mi lascia anche una lista di materiali necessari che trasmetto al
Prof Callea. Il nuovo tecnico non e’ stato assunto, ma e’ stato ora identificato dopo mia
sollecitazione in un giovane technical assistant (attenzione a non confonderlo con i
“technicians” che nell’Africa orientale anglofona sono queli piu’ qualificati, tipo i capo-tecnici da
noi o addirittura i biologi. Invece il technical assistant e’ a meta’ fra l’ausiliario ed il tecnico di
laboratorio). Costui ha esperienza zero e ritengo che sia meglio cosi’. Ho ottenuto che, all’arrivo
di Francesco e del tecnico di Brescia, sia il Sig Sangudi, sia il nuovo tecnico debbano essere
presenti. Infine, circa il medico, la notizia e’che il dr Nyawawa si e’ chiamato fuori ed e’ andato a
fare il chirurgo (ma non era stata scritta alcuna clausola con costui, mi chiedeva giustamente il
Padre Vincenzo qui a Dar?). Ora, su mia espressa richiesta, il dr Berege ne ha individuato un
altro, a nome Jackson Kahima, che pero’ e’ comparso solo tre giorni prima della mia partenza
ed e’ molto preso in Reparto (e’ chirurgo). Con lui ho potuto fare solo due agoaspriati e vedere
un po’ di casi al microscopio con telecamera. Come prima impressione, posso dire che: 1. il dr
Kahima non e’ specialista e gradirebbe diventarlo, “in qualcosa”. E’ molto occupato ed ho gia’
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detto a Berege di liberarlo da iturni con l’arrivo di Francesco e degli altri affinche’ impari piu’ che
si puo’ vivendo con noi. 2. Pare interessato alla materia, che lo porterebbe ad essere il patologo
dell’universita cattolica locale sulla grande distanza, pero’ deve ancora convincersi che cio’ e’
buono. 3. Privatamente, il patologo guadagna meno del chirurgo e va incentivato ad esempio
facendogli capire che puo’ fare qualcosa di privato anche di patologia, tipo i pap test, se si
attrezza con un piccolo microscopio. 4. Lui ha accettato perche’, primo glielo ha ordinato il
direttore e secondo perche’ si vuole specializzare. Cioe’ in Tanzania vogliono un pezzo di carta
di un avvenuto training di durata tre anni. Da noi la specialita’ e’ di 5 e io non vedo bene di far
stare uno in Italia 5 anni. Inoltre lui si e’ laureato in Russia vicino a Rostov e la laurea russa da
noi non vale. Io batterei la pista di usare i 10 milioni della Lega ex-Nyawawa e investirli per un
training di costui direttamente in Russia, ove costa meno e magari dura tre anni, ammesso che
lo prendano. Che il livello sia inferiore non c’e’ dubbio, ma lui per un anno lavorebbe giu’ con noi
che ruotiamo e se non e’ incapace apprendera’ gia’ molto cosi’. Francesco deve valutare bene
questa possibilita’ perche’ gli chiedera’ per prima cosa di poter andare fuori a studiare. Berege
non vede con favore il training a Dar e la cosa a me dispiace un po’, perche’ e’ sempre meglio
non espatriare i dottori locali.
B4 – Il mio lavoro Vista la mancanza del personale locale, sia tecnico che medico, nei giorni di permanenza a
Mwanza non ho potuto fare granche’ training, eccetto per i due giorni in cui ho potuto vedere dei
casi semplici con il nuovo medico ed eseguire con lui due agoaspirati. Ho pero’ discusso a
lungo con i tecnici e con altre persone. In sintesi ho provveduto a - leggere 100 casi di biopsie
arretrate (da luglio a novembre) e 7 citologici
- eseguire colorare e leggere due agoaspirati
- refertare al computer tutte le 100 diagnosi, ma ci sono problemi a stamparle (manca il nastro)
- riparare due microscopi Zeiss che sono perfettamente funzionanti e anche verificare il
funzionamento di una vecchia macchina fotografica collegabile al microscopio Zeiss che ho
trovato in magazzino (comunichero’ i risultati ottenuti)
-visionare la casa per i volontari e concordato con l’ingegnere capo e il dr Berege quanto
andrebbe fatto di minima per l’abitabilita’
-raccogliere informazioni pratiche presso i volontari, la suora amministratrice e l’ingegnere capo
dell’ufficio tecnico per la sistemazione logistica (vedi prima parte del report)
-parlare con medici locali e con il responsabile del laboratorio Mr Abdul per la futura
organizzazione del lavoro e della refertazione
-discutere col nuovo medico e il Sig Abdul alcuni casi al microscopio con circuito TV
-Discutere col dr Berege, quando mi e’ stato possible, i vari problemi della futura collaborazione
in ordine sopratuttto al personale coinvolto
B5 – La nostra futura attivita’ professionale Credo vada detto chiaramente che per adesso il carico di lavoro e’ limitato, come gia’ mi aveva
preannunciato il prof Callea. Il senso di una rotazione in loco va trovato nel ruolo didattico e
formativo che si spera di poter ricoprire a favore di tecnici e medici locali, non dimenticando il
futuro del BMC, che e’ quello di diventare una facolta’ di medicina e scienze mediche. Quindi ci
vuole gente locale ben formata. Inoltre c’e’ il problema delle diagnosi bioptiche che pero’ per ora
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sono poche. Nel giro di qualche mese queste potranno aumentare anche di parecchio e tornare
ai livelli delle quasi 3000 all’anno degli anni 90.
Secondo me le cifre pero’ non esprimono il vero carico di questo lavoro, perche’, almeno
inzialmente, si ricevono poche biopsie o pezzi operatori, di solito di casi selezionati,
mediamente piu’ difficili. Lasciando da parte i limiti intrinseci del patologo nei vari campi della
diagnostica isto-citopatologica (ed il sottoscritto ne ha parecchi), ci sono al momento altri limiti
di tutto il sistema con cui si deve imparare a convivere, prima di fare la”rivoluzione”. Alcuni
problemi sono ben noti anche dalle nostre parti. I campioni arrivano privi di notizie cliniche o
largamente incomplete. Inoltre i campioni non arrivano quasi mai interi perche’ il chirurgo
provvede a fare la “riduzione” in sala e manda un pezzo selezionato. In piu’, il tecnico locale
(bravissimo, lo ripeto) provvedeva lui alla riduzione finale. Quindi si fanno le diagnosi a volte alla
cieca. Infine, non va dimenticato che almeno all’inizio ci troveremo di fronte a un tipo di
patologia diverso da quella attesa, con molte malattie infiammatorie e infettive e anche casi di
patologia tropicale. L’esperienza che ho avuto io e’ stata senza dubbio molto stimolante, ma
obbliga a convivere con uno standard lievemente diverso, almeno all’inizio. Ad esempio, sui
casi che ho trovato pronti, si formula un ipotesi diagnostica (senza colorazioni speciali e marker)
che si spera corretta o vicino alla realta’, ma non si caratterizza di un eventuale tumore ne’ lo
stadio, ne’ lo stato dei margini perche’ non si puo’, per adesso. Credo che al vostro arrivo,
potrete cercare di ottenere i pezzi interi dalle sale operatorie.
Sicuramente procurare libri vari, il TNM e quant’altro potra’ migliorare il lavoro in loco. Concludo
suggerendo di rileggere recenti articoli sul ruolo e valore dell’EE (non ricordo gli autori).
Indubbiamente e’ un buon esercizio l’essere obbligati a fare a meno di tante cose (con la
speranza – ovviamente- di non fare troppi guai diagnostici).
Allegato 1 COSE LASCIATE A MWANZA (chiuse nella stanza indicata “Store”) Alcune siringhe da 20 e 35 ml per agoaspirati
Impugnatura per agoaspirati
Alcuni aghi da 22G
50 vetrini e 100 coprioggetti
fotocopie manuale tecniche citologiche (in inglese) per eventuale tecnico
boccetto olio per obiettivi immersione
camice monouso
I rari articoli esistenti sui servizi di anatomia patologica nei PVS
Inoltre ci sono due microscopi aggiustati e puliti nella stessa stanza marca Zeiss
(non hanno il 25x: se a qualcuno interessa, ne porti uno dietro che si adatti sugli Zeiss piccoli)
COSE DA PORTARE SECONDO ME Qualche nastro per stampante Olivetti DM 124 del computer che si usa per la refertazione dei
casi
Alcuni libri, di cui un Rosai vecchio (utile a quelli come me che non sanno tutto)
Eventuale obiettivo da 25x per l’Olympus BH-2 (quello collegato alla TV camera per didattica),
nel caso qualcuno sia abituato a questo ingrandimento (questo poi ciascuno se lo riporta via)
Lamette monouso del microtomo (usate), per la riduzione pezzi
Coloranti per Papanicolaou, visto che qui i PAP test sono degli EE test
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Scatolini di plastica per campioni (se sono previsti, se no si va avanti a garze) e “formine” di
metallo per inclusione
Un quaderno grosso e spesso per scrivere il nostro diario e le consegne ai successivi (come ha
previsto il prof Callea, d’accordo col dr Berege)
Un set di vetrini di PAP test vaginali per insegnare a leggere subito i pap-test (secondo me sia
al medico che al tecnico giovane, caso mai andasse via anche questo secondo medico),
comprendente le varie diagnosi piu’ rappresentative, oppure, se qualcuno li ha, dei video
didattici di patologia (l’ha detto il dr Berege che ha il video-registratore)
Se volete esagerare, un set rapido per immuno, almeno keratina, vimentina e CLA con un
secondario perossidato per far presto e un po’ di DAB. C’e’ poi una lunga lista che mi ha
lasciato il tecnico in pensione che comprende molte cose che forse avete gia’ previsto di
provvedere. Di fatto qui non ha paraffina e scioglie i blocchetti vecchi, il che e’ un peccato per
un eventuale ri-utilizzo dei casi, perche’ avremmo i vetrini e non piu’ i blocchetti degli anni 70.
Inoltre non ha il cestello dell’Histokinette, quello grosso che gira appeso nei vari contenitori e si
potrebbe recuperare da qualche nostro vecchio strumento. La lista manoscritta dal Sig Sangudi
sara’ spedita per posta. La paraffina deve portarsela il primo che arriva, se no siamo bloccati.
IDEE PER CHI STARA’ QUI (solo idee, magari e’ gia’ tutto previsto) Se ci sara’ il vecchio tecnico, con lui va buttato via tutto quel che e’ vecchio, come bottiglioni
vuoti e vecchi coloranti seccati. Ho gia’ concordato questo con lui, ma e’ arrivato il giorno della
mia partenza ed io non ho voluto far nulla prima, per rispetto verso il suo lavoro di 30 anni.
Io userei la stanza “processing” per mettere il reagentario e l’autotecnico funzionante (nonche’
gli altri due che ci sono, e sono fermi) e farei sparire da li’ tutte le vecchie riviste (a chi
servono?). Questo l’ho gia’ detto al Sig Abdul (capo laboratorio) che e’ d’accordo e lo dira’ alla
bibliotecaria che ha messo li’ le riviste. Pero’ tenete conto –tanto per sapersi regolare- che
quella o un’altra stanzetta la usera’ Mr Sangudi per dormirci, visto che abita a 60 miglia, quando
sara’ con noi in servizio.
Nella stanza “store”, una volta pulita (l’hanno pulita il giorno 15.12), puo’ stare l’archivio
blocchetti (c’e’ gia’, ma lo sta consumando per recuperare paraffina….) e quello vetrini. Ho
appena scoperto da solo che nello store ci sono i vetrini anni 94-96 in certe scatole di cartone,
rispediti indietro dagli USA. Sono da archiviare in qualche modo. Li’ sposterei anche i vetrini
anni 77-81 che sono attualmente nella stanza “ pathologist” per recuperare i cassetti verdi
metallici per i casi piu’ recenti. Li’ inoltre si puo’ immagazzinare la roba che eventualmente
abbiamo spedito (non lasciate troppa roba a vista in laboratorio, perche’ non ci sono le inferriate
alle finestre. Anche queste ho chiesto che fossero previste.
Riparlarne con Mr Abdul). Ho concordato col Sig Sangudi (vecchio tecnico) che quando ci sara’
a gennaio con voi, potrete riordinare tutto l’archivio cartaceo che comprende copie di reports da
vari ospedali e con diverse tipologie di fogli. Al momento, il capo laboratorio da’ al paziente il
foglio di richiesta con la diagnosi scritta a penna dietro, cosi’ noi siamo senza copia del report e
senza richiesta originale. Va cambiato il sistema facendo funzionare la stampante coi nastri che
ho citato e trattenendo la richiesta. Mr Abdul e’ d’accordo su questo.
Ho richiesto di incollare il linoleum almeno nella stanza di mezzo dove dovrebbe lavorare il
tecnico. Potete verificare se lo fanno (ho visto in giro per l’ospedale una squadra che fa questo).
Cercherei di riottenere la stanza del patologo che attualmente e’ in prestito a una volontaria
inglese del VSO e che si occupa di altro. Andra’ via a agosto. Non ho chiesto nulla per i pochi
giorni che stavo e mi sono messo a lavorare nella stanza a fianco, ma voi credo dobbiate
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Missione al Bugando Medical Center (BMC) di Mwanza
ottenerla.
Nello store c’e’ un vecchio sistema fotografico che ho provato a riattivare, per il microscopio
Zeiss. Vi faro’ sapere se le foto sono venute. In caso positivo potete usare come riferimento le
tacche nere sul regolatore della intensita’ luminosa che ho messo quale intensita’ di luce
consigliabile per ogni tempo di scatto della macchina (cioe’ ho tarato la luce per i tempi 1/125,
60, 30, 15, chesi slezionano sulla ghiera sotto il corpo macchina). Se funziona potete
fotografare i campi che vi interessano. Portarsi i rullini di diapositive perche’ non ci sono.
Nella stanza del pathologist, nello scaffale a terra a fianco della scrivania, ho trovato tutti i
vecchi registri dei casi istologici, dalle origini (1975) ai giorni nostri. Sono utili sia per chi vuole
rivedersi vecchi casi (vetrini 77-81 nel classificatore metallico verde), perche’ nel registro c’e’
numero e diagnosi finale (ma non le notizie cliniche, purtroppo), sia per eventuali studi o
statistiche, se a qualcuno interessa. Io non disdegnerei un’analisi del passato, visto che in certi
anni c’erano oltre 2000 biopsie, ma non se siano tornati indietro tutti i vetrini. Di certo pero’ ho
visto i blocchetti (quelli non ancora sciolti e riciclati), che potrebbero venire ritagliati per gli
argomenti di interesse scientifico di ciascuno che verra’ qui.
Allegato 2 - NOTIZIE UTILI PER CHI PARTE PER MWANZA In Italia - vaccinazione per febbre gialla e certificazione relativa (cartoncino giallo) (obbligatoria)
- profilassi malarica con Lariam (mutuabile) da iniziare una settimana prima, 1 cpr/settimana
- Visto turistico per la Tanzania (e il Kenya, se si vola via Nairobi)
- Passaporto valido (con marca da bollo di 60.000 L, specie se si vola Italia-Kenya direttamente)
- Biglietto aereo A/R per Mwanza via Nairobi, via Arusha o via Dar el Salam (a cura della
“Associazione V. Tison”)
- 20 USD in contanti per il visto turistico in Tanzania, se si fa a Dar el Salam (a parte i soldi per
uso proprio)
In viaggio per Dar el Salam - Compilare modulo blu in aereo e modulo giallo all’arrivo per il visto. Indicare “tourism” come
motivo della visita e indicare “Procura Tegete (Precious Blood missionaries), PO Box 6775, Dar
El Salam” come recapito locale (non far menzione che si e‘ patologi e ancor meno che si
intende lavorare al Bugando, perche’ senza work permit l’immigration office tanzaniano non
gradisce e ci sono stati problemi per il passato)
- Fare il visto e pagare 20 USD - All’uscita, al change, si potrebbe utilmente gia’ cambiare valuta
(1 USD = 800 Scellini tanzaniani circa), visto che ci vengono a prendere e non c’e’ pericolo di
venire intercettati. A Tegete e’ impossible cambiare soldi, perche’ fuori citta’.
- All’uscita dall’aeroporto, confermare anche il volo interno, che sara’ piu’ tardi o il giorno dopo,
al banco della Air Tanzania (sulla destra in fondo uscendo dall’aeroporto, dopo il change), cosi’
si verificano eventuali cancellazioni o cambi di orario, peraltro assai frequenti.
- Alla Procura di Tegete si e’ ospiti dei missionari del Preziosissimo Sangue, che ci aiutano per
gli spostamenti a Dar. La loro sede e’ fuori citta’ e non e’ sicuro girare da soli in quella zona,
ergo si va con loro. Da li’ si comunica a Mwanza l’orario di arrivo perche’ vengono gli autisti del
Bugando a prenderci. In liberta’, al momento della partenza dalla Tanzania, lasciare un
contributo per l’ospitalita’ a Tegete (compresa la valuta eventualmente avanzata).
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- Se si viaggiasse via Nairobi, ci vuole il visto per il Kenya (per transito andata e ritorno) e per la
Tanzania, perche’ non si puo’ fare a Mwanza (richiedere dall’Italia visto turistico per andare
presso il dr Berege, Direttore Bugando Medical Center, PO Box 1370, Mwanza). A Nairobi si
trovano i voli della Kenya Airways e Air Tanzania dal Kenyatta Airport e della MAF (una
compagnia privata, per volontari e missionari) che opera dal Wilson Airport. Le prenotazioni per
quest’ultima compagnia si fanno via e-mail dall’Italia, ma pare che il volo interno NBI-MWZ si
paghi all’aeroporto in contanti o cheques, ma non con carte di credito. Se si deve dormire a
Nairobi, l’hotel Fairview, telef 723211, fax 721320, e-mail // [email protected] // ' ); //
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puo’ andar bene, oppure il Flora Hostel delle suore della Consolata (di solito accettano i
volontari presso strutture sanitarie missionarie). Da li’ ci si fa portare in taxi all’aeroporto
(attenzione alla compagnia con cui si vola, tra il Kenyatta o il Wilson). Questa alternativa di
viaggio e’ piu’ breve rispetto a Dar, ma comporta di ottenere i visti dall’Italia e ci priva
dell’assistenza tecnica in capitale a Dar offertadai Padri di Tegete. E’ valida qualora non si
trovasse posto via Dar el Salam (collegata all’Europa da tre sole compagnie aeree).
A Mwanza - Si alloggia in una casa di proprieta’ dell’ospedale, con vista sul Lago Vittoria, a 6 minuti a piedi
dal BMC. E’ grande con 4 camere da letto. I pasti si fanno in ospedale al refettorio degli “intern
doctors” (tirocinanti) presso il blocco K4 o in casa, concordando il menu e la spesa con la
persona che ha in cura la nostra abitazione (che dovra’ ricevere il suo salario a fine mese). In
casa non c’e’ nulla, di nessun tipo, ergo portarsi libri, riviste, radio (sulle onde corte si prendono
stazioni straniere), carte da gioco, generi di conforto e prima necessita’, e quant’altro.
- La sicurezza e’ un problema serio essendo Mwanza una grande citta’. Si sconsiglia di girare a
piedi di sera (e andare in banca a piedi. Eventualmente rientrate col taxi). Di notte un guardiano
dell’ospedale sara’ nel complesso ove sorgono la nostra casa e quelle di altri medici locali. In
ospedale c’e’ un computer con Word, ma e’ sempre molto utilizzato ed alle 15.30 lo chiudono.
Chi deve scrivere, se lo porti.
- La zona e’ ad alta endemia malarica con ceppi clorochino-resistenti. Continuare la profilassi
iniziata con Lariam. Le finestre della casa, ma non i letti, sono protette da zanzariere.
- Le comunicazioni sono molto difficili. L’e-mail funziona in ospedale in modo discontinuo e si
puo’ usare in emergenza, ma non regolarmente. Il telefono pubblico e’ in citta’ (Posta, vedi
mappa) a 25 minuti a piedi e costa 2700 Scellini al minuto (circa 7000 Lire) sia con chiamata via
operator che acquistando una carta a scalare da 17000 scellini utilizzabile solo dagli apparecchi
abilitati, che sono li’ alla Posta. I cellulari GSM a detta di tutti funzionano, ma non ho le prove
sugli apparecchi stranieri (verosimilmente via Tritel, una delle compagnie locali). Un’altra
compagnia, Mobitel, vende carte pre-pagate a 10 dollari, ma non so se si possono caricare su
apparecchi non registrati qui. Al massimo si compra la carta da 10 USD e si chiede a un locale
di telefonare col suo apparecchio, caricando la somma su quel telefonino.
- La corrente elettrica e’ a 220V e le prese sono come le nostre
- L’acqua corrente c’e’, ma non e’ potabile. Bere solo acqua bollita e filtrata, oppure bevande
imbottigliate (vendono anche l’acqua minerale). In certi periodi c’e’ scarsita’ di acqua.
- Da Mwanza confermare il volo di rientro a Dar attraverso la Air Tanzania (tel 40529 opp
40414) o attraverso la agenzia Fourways Travel (tel 40653 opp 502620, vedi mappa) dicendo
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che siamo del Bugando Medical Center. Spesso i voli vengono cambiati o cancellati.
Concordare con il BMC (segreteria del Direttore o con la Suora Amministratrice) il trasporto in
aeroporto. Distanza da Mwanza: 10 Km. Si deve arrivare li’ almeno due ore prima del volo (c’e’
molto caos). Comunicare alla Procura di Dar l’orario di arrivo (vengono a prenderci).
- Chiarite volta per volta con il Direttore se le diagnosi dobbiamo firmarle o siglarle e poi si fanno
controfirmare al Responsabile del laboratorio, Mr Abdul, da cui dipendiamo formalmente (lui e’ il
Director of Department of Pathology and Laboratory Medicine).
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