Liberatoria da compilare e inviare con foto

LIBERATORIA PER UTILIZZO E PUBBLICAZIONE DELLE FOTOGRAFIE “ISTANTANNEE SULLO SCORRERE DELLA VITA: IMMAGINI
CHE CATTURANO EMOZIONI”
Firma di chi ha scattato le fotografie e/o del titolare dei diritti d’autore (firma leggibile)
Da compilare a cura del fotografo professionista e/o amatoriale
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a ___________________________________
il ______________________
residente a ___________________________, in via ________________________________ cap. __________, cell.
___________________________________,
email ___________________________________________ , Codice fiscale
______________________________________________________, con la presente
AUTORIZZA
la Fondazione “Via delle stelle” di Reggio Calabria, l’Associazione “Amici dell’Hospice Pineta” di Trieste e l’A.USL Romagna
all’utilizzo di n° ______ fotografie, dal titolo
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
5) ______________________________________________________________________
consegnate per la Mostra fotografica nazionale itinerante “Istantanee sullo scorrere della vita: immagini che catturano
emozioni”, per le esclusive finalità di formazione, promozione e diffusione della cultura delle Cure Palliative ed, in particolare,
per:
– esposizione e mostre fotografiche locali ed nazionali previste nell’iniziativa suindicata,
- esposizione al pubblico e pubblicazione su riviste di settore CP,
- inserimento siti e/o pagine facebook ufficiali degli Enti / Servizi/ Associazione Onlus aderenti l’iniziativa su indicata,
– esposizione per incontri didattico / formativi in ambiti sanitari.
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. La Segreteria organizzativa
declina ogni responsabilità per inesattezze riportate dall’Autore nel presente modulo.
L’utilizzo e la pubblicazione delle succitate fotografie sono da considerarsi a titolo del tutto gratuito ed a tempo illimitato. Il/la
sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad
ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Dichiara altresì che le immagini delle sue fotografie sono
inedite ed è responsabile di quanto forma oggetto dell’opera, consapevole che le stesse a conclusione delle Mostre fotografiche
potrebbero essere battute all’asta di beneficenza , il cui ricavato sarà devoluto a favore del progetto SOS Roxi, per divulgare le
CP e le CPP nei paesi dell’Est Europa.
Inoltre, il/la Sottoscritto/a dichiara di cedere a titolo del tutto gratuito il suddetto materiale fotografico ed i relativi diritti
d’autore, dichiarando di non pretendere alcunché a titolo di corrispettivo, a favore dell’Associazione Amici dell’Hospice Pineta
di Trieste che si occuperà della su citata asta pubblica.
Si impegna, altresì, di apporre sul retro di ciascuna delle fotografie presentate:
- il titolo della fotografia,
- il proprio nome e cognome per esteso,
- il proprio riferimento telefonico,
- il proprio indirizzo mail,
- la propria firma.
Luogo____________________________, data______________
Firma
di chi ha scattato le fotografie e/o del titolare dei diritti d’autore
(firma leggibile)
Informativa relativa al decreto legislativo n. 196/2003 e s.m. ed integrazioni, codice in materia di protezione dei dati
personali
Tutti i dati personali forniti nella presente occasione saranno oggetto di trattamento informatico e manuale, al fine di
documentare la partecipazione all’evento in oggetto nonché per eventuali contatti derivanti dalla diffusione delle fotografie
all’interno delle tappe previste per la “Mostra fotografica itinerante nazionale”. Essi saranno comunicati a soggetti che
partecipano a vario titolo alla manifestazione. Il conferimento dati è obbligatorio per la partecipazione dell’evento. La firma
apposta sulla presente “Liberatoria per la presentazione delle fotografie” costituisce presa d’atto della presente informativa e
dei diritti di cui sopra e consente il trattamento dei dati personali e la loro comunicazione per le finalità sopra indicate. Titolare
dei su citati dati sono la Fondazione “Via delle stelle” di Reggio Calabria, l’Associazione “Amici dell’Hospice Pineta” di Trieste e
_______________________________________ (denominazione dell’Ente/Associazione/Servizio che aderisce all’iniziativa e si fa
carico di raccogliere le fotografie).
Luogo____________________________, data______________