fac-simile richiesta convenzione ASPP
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fac-simile richiesta convenzione ASPP
Richiesta da presentarsi in carta intestata della ditta/Ente richiedente. Le Società/Enti che dispongono di posta elettronica certificata e firma digitale possono inoltrare la richiesta in formato elettronico all’indirizzo: [email protected] Spett.le Azienda USL Toscana Sud Est Sede Operativa di Siena P.zza C. Rosselli 26 53100 SIENA OGGETTO: Convenzione per accertamenti sanitari preventivi e periodici Il sottoscritto……………………………………..……………………., nato a …………………………..….. il ……………………., in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta/Ente ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………P.I. …………………………………….., CF……………………………………………., con sede legale in …………………………………….., indirizzo ……………………………………………………………………………….., sede operativa (se diversa da quella legale) ………………….....…………………………………………………………………………, settore di attività …………………………………………………………………………………………………………………………………………, (riportare la definizione secondo l’elenco della pagina seguente) con n. ………… dipendenti da sottoporre a sorveglianza sanitaria. Recapiti per comunicazioni: tel. …………………………….., cell. ………………………………………….. Fax………………………, e-mail …………………………………………………….…………………. (posta elettronica certificata SI’ NO con firma digitale SI’ NO) CHIEDE la stipula/il rinnovo (in caso di rinnovo indicare la scadenza della convenzione precedente ……………………..) della convenzione con codesta Azienda USL per l’effettuazione degli accertamenti sanitari preventivi e periodici (sorveglianza sanitaria) previsti dalla normativa vigente (art. 41 D.Lgs. 81/08). Data………………….. Firma………………………………….