Spett.le Comune di Castelbellino Ufficio Servizi Sociali Piazza San

Spett.le
Comune di Castelbellino
Ufficio Servizi Sociali
Piazza San Marco 15
60030 – Castelbellino - AN
Oggetto: Richiesta assistenza domiciliare.
Il sottoscritto __________________________________________________________,
nato a _____________________________________________ (Prov. ___) il _____________
residente in ____________________________________________________ (Prov. _____) Via
________________________________________________ n. ___, telefono __________
con la presente chiede di poter usufruire del servizio di assistenza domiciliare, in considerazione
delle sue attuali precarie condizioni di salute.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 26 della Legge 15/68 per la falsità degli
atti e dichiarazioni mendaci e previamente informato
DICHIARA
di aver percepito nell’anno ______ un reddito imponibile lordo pari a Lire ______________, come
risulta dai modelli di dichiarazione dei redditi _______________;
di abitare/non abitare* in casa in affitto e di corrispondere il canone mensile di Lire
______________;
di aver sostenuto nell’anno ______ spese mediche documentate per complessive Lire
______________;
che il proprio nucleo familiare è composto da n. _____ persone.
Il sottoscritto autorizza il Comune di Castelbellino alla raccolta ed al trattamento dei dati personali,
ivi compresi quelli sensibili ai sensi della legge 675/96.
_______________________, lì _______________
IL DICHIARANTE
_________________________
(firma per esteso e leggibile)
*Cancellare la voce che non interessa.