Si prescrive Presidi Standard* Presidi Innovativi

Ufficio Assistenza Integrativa
Distretto:
Sede Legale:
Via Martiri XXX Aprile, 30
10093 Collegno (To)
Tel.: 01140171
Codice Fiscale 86013170013
Partita IVA n. 02704350012
PRESCRIZIONE DI ASSORBENTI PER INCONTINENZA
Cognome e Nome dell’utente …………………………………………………………………………………………….
Nato/a: ………………………………………………………………………. Il : ……………………………..…………
Affetto da (patologia causa dell’incontinenza): …………………………………………………………………………
Presenta
Incontinenza:
Urinaria
Fecale
Doppia
Stabilizzata
Si prescrive
PRESIDIO
CODICE ISO
QUANTITA’
FABBISOGNO MENSILE
(IN LETTERE)
PREZZI
RIMBORSO
REG. PIEMONTE
INCLUSA IVA 4%
Presidi Standard*
PANNOLONE A MUTANDINA
Misura Grande
Misura Media
Misura Piccola
093004003
093004006
093004009
120
120
120
..........................................
..........................................
..........................................
€ 0,408
€ 0,357
€ 0,313
PANNOLONE SAGOMATO
Misura Grande
Misura Media
Misura Piccola
093004012
093004015
093004018
120
120
120
..........................................
..........................................
..........................................
€ 0,372
€ 0,326
€ 0,296
PANNOLONE RETTANGOLARE
093004021
150
..........................................
€ 0,148
TRAVERSE SALVALETTO
Misura Grande
Misura Piccola
181215003
181215006
120
120
..........................................
..........................................
€ 0,321
€ 0,296
MUTANDINA ELASTICA PER TRE RIUTILIZZAZIONI (prescrivibile per p. sagomati e rettangolari
Misura Grande
093009003
3
.......................................... € 3,12
Misura Media
093009006
3
.......................................... € 3,12
Misura Piccola
093009009
3
.......................................... € 3,12
* integrativi tra di loro fino al valore massimo equivalente pari a 120 del cod. 093004003 (€ 49,05)
Presidi Innovativi
MUTANDINA ASSORBENTE PER INCONTINENZA LEGGERA
Misura Media
093004030
60*
..........................................
Misura Grande
093004032
50*
..........................................
*soggetti affetti da tetraplegia; spina bifida: fino ad un max di 120 pezzi
PANNOLINO PER INCONTINENZA LEGGERA UOMO
Level 1 Piccola incontinenza
093004050
Level 2 Media incontinenza
093004052
120
120
€ 0,747
€ 0,896
..........................................
..........................................
€ 0,315
€ 0,370
PANNOLINO SAGOMATO PER INCONTINENZA LEGGERA DONNA
Piccolo (Normal)
093004044
120
..........................................
Medio (Extra)
093004046
120
..........................................
Grande (Super)
093004048
120
..........................................
€ 0,269
€ 0,331
€ 0,369
1
Ufficio Assistenza Integrativa
Distretto:
Sede Legale:
Via Martiri XXX Aprile, 30
10093 Collegno (To)
Tel.: 01140171
Codice Fiscale 86013170013
Partita IVA n. 02704350012
PANNOLINO MUTANDINA PER INCONTINENZA MEDIO GRAVE
Misura Piccola
093004034
42 *
............................................. € 1,122
Misura Media
093004036
42 *
............................................. € 1,122
Misura Grande
093004038
42 *
............................................. € 1,122
* soggetti affetti da tetraplegia; spina bifida: fino ad un max di 120 pezzi
MUTANDINA ASSORBENTE MONOUSO PER INCONTINENZA GRAVE
Misura Media
093004037
36 *
............................................. € 1,289
Misura Grande
093004039
36 *
............................................. € 1,289
* soggetti affetti da tetraplegia; spina bifida: fino ad un max di 120 pezzi
PANNOLINO MUTANDINA PER INCONTINENZA GRAVE
Misura Media
093004056
90
Misura Grande
093004058
80
............................................. € 0,524
............................................. € 0,605
PANNOLINO MUTANDINA SUPER MAX
Misura Media
093004053
Misura Grande
093004054
75
75
............................................. € 0,624
............................................. € 0,650
PANNOLONE MUTANDINA A CINTURA
Misura Grande
093004042
Misura Media
093004040
Misura Piccola
093004043
80
90
120
............................................. € 0,605
............................................. € 0,524
............................................. € 0,408
PANNOLONE SAGOMATO TRASPIRANTE
Misura Piccola
093004060
Misura Media
093004062
Misura Grande
093004064
120
120
120
............................................. € 0,349
............................................. € 0,379
............................................. € 0,407
PANNOLONE MUTANDINA TRASPIRANTE
Misura Media
093004066
Misura Grande
093004068
90
90
............................................. € 0,499
............................................. € 0,545
Validità piano terapeutico (max. 12 mesi): mesi ……………………………………………
Totale voci compilate : (in lettere) …………………………………………………………...
Data
Timbro e firma del Medico curante
...................................
.....................................................................
Documentazione da presentare all’Ufficio Assistenza Integrativa per la fornitura degli assorbenti
Documenti Anagrafici
 Documento di identità in corso di validità o autocertificazione di residenza;
 Codice fiscale o tesserino sanitario europeo;
 Nel caso di persona diversa dall’interessato occorre obbligatoriamente la delega (fornita su apposito modulo) accompagnata da
un documento di identità valido della persona delegata.
Documenti Sanitari
 Ricevuta della domanda di invalidità civile o ricevuta dell’avvenuta visita di invalidità civile o verbale di invalidità civile;
 Prescrizione del medico curante su apposito modulo con l’indicazione della diagnosi; del tipo di ausilio; del fabbisogno mensile
e della durata del piano terapeutico.
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