Modulo per fornitura di presidi per incontinenza
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Modulo per fornitura di presidi per incontinenza
AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LECCO DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE SERVIZIO ASSISTENZA FARMACEUTICA Servizio Assistenza Protesica E-Mail: [email protected] INDICAZIONI PER LA FORNITURA DI PRESIDI PER INCONTINENZA, RITENZIONE CRONICA, LESIONI DA DECUBITO e STOMIE Assistito Data di nascita: Codice Fiscale: Tessera sanitaria: Telefono: Cognome e nome: ASL di residenza: 05 Lecco Altra: (indicare) Via/piazza/corso CAP Residenza: Resid. in RSA: Prima richiesta: Rinnovo: Località Ditta prescelta: ____________________ Patologia di base (indicare anche in caso di rinnovo) □ Encefalopatia □ Deficit e patologie neurologiche □ Allettamento □ Prolasso urogenitale □ Patologia prostatica □ Gravi deficit motori non neurologici □ Patologie malformazioni.neonatali □ Neoplasie □ su base vascolare □ postumi ictus □ con demenza associata □ extrapiramidale □ altro: □ decadimento psicointellettivo □ insufficienza mentale □ coma vigile □ paraparesi/paraplegia □ tetraparesi/tetraplegia □ altro: □ scompenso cardiocircolatorio classe IV NHYA □ cachessia □ altro: □ apparato urinario □ apparato digerente □ altro: □ Incontinenza □ incontinenza urinaria completa (perdita continua di urina anche senza stimolo minzionale) □ incontinenza urinaria stabilizzata □ da sforzo □ da urgenza □ incontinenza fecale □ urinaria e fecale □ Ritenzione cronica d’urina □ vescica neurogena □ Lesioni da decubito (indicare sede e numero piaghe) □ sacro n° □ altra sede: □ Stomie □ colostomia □ ileostomia □ urostomia PESO CORPOREO IN KG. __________ □ stenosi uretrale □ tallone n° n° □ singola □ bilaterale □ neovescica ileale CIRCONFERENZA GIRO VITA IN CENTIMETRI ____________ Gli ausili assorbenti l’urina possono essere tra loro integrativi, come da indicazione riportata nella prescrizione. In ogni caso, l’importo massimo di spesa corrispondente al totale di pezzi per un mese, non può superare quello Agg.: giugno 2012 AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LECCO DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE SERVIZIO ASSISTENZA FARMACEUTICA Servizio Assistenza Protesica E-Mail: [email protected] riferito alla tipologia pannolone a mutandina formato grande. La mutanda elastica riutilizzabile va prescritta esclusivamente per le forniture di pannoloni rettangolari e/o sagomati. Presidi assorbenti per incontinenza Descrizione categoria Taglia MUTANDA ELASTICA RIUTILIZZABILE XXL XL L PANNOLONE SAGOMATO PLUS EXTRA SUPER MAXI PANNOLONE A MUTANDINA TIPO GIORNO XL L M S PANNOLONE A MUTANDINA TIPO NOTTE XL L M S PANNOLONE A MUTANDINA TIPO PULL UP GIORNO XL L PANNOLONE MUTANDINA PEDIATRICO Kg: 4-9 8-19 11-25 15-30 M FABBISOGNO MENSILE S XS M S PANNOLONI RETTANGOLARI con barriere PANNOLONI RETTANGOLARI senza barriere TRAVERSA SALVAMATERASSO RIMBOCCABILE 80X180 TRAVERSA SALVAMATERASSO NON RIMBOCCABILE 90X60 □ CONFERMO PRECEDENTE FORNITURA – barrare in caso di rinnovo senza variazioni di fornitura Presidi non assorbenti per incontinenza/ritenzione cronica □ Catetere vescicale a permanenza tipo Foley □ Catetere monouso □ nelaton □ donna/bambino □ uomo □ autolubrificante □ donna/bambino □ uomo □ Catetere monouso con lubrificante integrato in sacca □ Catetere esterno condom in lattice (urocontrol, conven, ecc.) □ Raccoglitore □ monouso a fondo chiuso □ da gamba □ da letto □ monouso con rubinetto di scarico □ da gamba □ da letto □ a circuito chiuso (max 4 pz/mese) □ da gamba □ da letto Quantità Presidi per stomie □ Sistema a un pezzo: □ sacca fondo aperto □ sacca a fondo chiuso □ sacca per stomi introflessi □ Sistema a due pezzi: □ placca □ sacca fondo aperto □ sacca fondo chiuso □ placca per stomi introflessi □ sacca per stomi introflessi □ Set per irrigazione intestinale □ irrigatore semplice □ Sacca di scarico per irrigazione intestinale □ Cono anatomico / cannula irrigazione per stomia □ Catetere tutore per ureterocutaneostomia □ Dispositivo chiusura a un pezzo: □ sacca □ minisacchetto □ tappo □ Dispositivo chiusura a due pezzi: □ sacca post irrigazione □ tappo □ Protezione peristomale: □ film □ polvere □ Pasta idroattiva, gel o idrogel Quantità Presidi per lesioni da decubito □ Bendaggio flessibile idroattivo: □ 10x10 □ 20x20 □ Protezione antidecubito □ tallone □ gomito □ fibra cava siliconata □ materiale sintetico Data:___/___/____ Agg.: giugno 2012 _______________________________ (Timbro e firma del Medico)