Cover MRM (6)3

Transcript

Cover MRM (6)3

Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
6
h)
c
r
a
N
I
ciSe ION
TED
S
C
(
A
IT
D
TR
D
E
S
E
D
B
A
PAN IENCE
AND
X
E
ES
D
C
E
S
X
X
S
A
/
E
E
IND
IND ORTS IN
TAB
A
N
P
D
O
O
E
C
TI
LS
ITA TION R NOW A RAPHI
C
E
A
AND LIOG
ENC AL CIT
I
C
BIB
- S URN
R
E
EVI
- JO
S
L
S, E
U
P
O
- SC
M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e
Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
®
Sanguinetti CM, De Benedetto F, Nardini S, Donner CF
AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar
“COPD is/is not a systemic disease?”
“La BCPO è/non è una malattia sistemica?”
Dal Negro RW, Micheletto C, Turati C, Brunelli AM, Tognella S
Metodologia per l’identificazione e la gestione degli indicatori
relativi al processo diagnostico di endoscopia bronchiale
Method for the identification and management of diagnostic markers
in bronchial endoscopy
Baccarani C, Castellani P
On the nature of error in medicine
La natura dell'errore in medicina
Multidisciplinary Focus on:
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
anno 3 - n. 6 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005
ISSN 1828-695X
Multidisciplinary Respiratory Medicine
vol. 3 n.6/december 2008:395-468
3
volume
number
december 2008
MRM (6)3_08_seconda-terza cover_def
17-12-2008
9:21
Pagina 2
MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
Multidisciplinary
Respiratory
Medicine
Multidisciplinary Respiratory Medicine (MRM) è la rivista scientifica bimestrale di AIMAR
(Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle Malattie Respiratorie), pubblicata
da Novamedia srl.
La rivista pubblica, in lingua italiana e inglese, articoli originali, nuovi approcci metodologici,
review, opinioni, editoriali, stati dell'arte, casi clinici, documenti di consenso e atti di congresso di
pertinenza alla Medicina Respiratoria.
Novamedia srl detiene i diritti di autore degli articoli pubblicati.
Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l'autorizzazione
dell'Editore.
Registrazione presso il Tribunale di Novara n. 120/05 dell'11/11/05.
Direttore Responsabile: Claudio M. Sanguinetti, Roma.
Finito di stampare nel mese di dicembre 2008.
Spedizione in abbonamento postale comma 20, articolo 2, legge 662/96.
Abbonamento annuo (6 numeri più eventuali supplementi) € 90,00.
Per i soci AIMAR l'abbonamento è compreso nella quota d'iscrizione all'Associazione.
Gli interessati possono rivolgersi all'editore Novamedia, tel. 0322 846549,
[email protected].
Pubblicità: per le quotazioni riferire a Novamedia srl.
L'Editore si riserva la facoltà di accettare o non accettare proposte di inserimento di pagine
pubblicitarie.
Informazione per il Lettore
Informativa ai sensi dell'art. 13, d.lgs 196/2003.
I dati degli abbonati sono trattati, con modalità anche informatiche, per l'invio della rivista richiesta
e per svolgere attività ad essa connesse.
Titolare del trattamento è Novamedia srl, Via Cavigioli 10, 28021 Borgomanero NO.
Le categorie di soggetti incaricati per il trattamento dei dati per le finalità suddette sono gli
addetti alla registrazione, modifica, elaborazione dati e loro stampa, al confezionamento e
spedizione delle riviste, al call center, alla gestione amministrativa e contabile.
Ai sensi dell'art.7, d.lgs. 196/2003, è possibile esercitare i relativi diritti tra cui consultare,
modificare, aggiornare o cancellare i dati rivolgendosi a Novamedia srl, al succitato indirizzo,
presso cui è disponibile a richiesta elenco dei responsabili.
La rivista è disponibile on-line per gli abbonati ed i soci AIMAR sul sito www.aimarnet.it con
accesso mediante username e password.
Multidisciplinary Respiratory Medicine è indicizzato (con accesso agli abstract) in Science Citation
Index Expanded (SciSearch®) e in Journal Citation Reports/Science Edition a iniziare dal vol. 2(1) 2007 e
in Scopus, Elsevier Bibliographic Databases.
Multidisciplinary Respiratory Medicine (MRM), the offical scientific journal of AIMAR
(Interdisciplinary Association for Research in Lung Disease), is published bimonthly by Novamedia srl.
It publishes - in Italian and English - original articles, new methodological approaches, reviews,
points of view, editorials, states of the art, case reports, position papers and congress proceedings
in all areas related to Respiratory Medicine.
Novamedia srl holds the copyright of articles published.
No part of this publication can be photocopied or reproduced without the Editors' permission.
Registered at the Court of Novara n. 120/05 on 11/11/05.
Chief Director: Claudio M. Sanguinetti, Rome.
Printing completed in the month of december 2008.
Delivery through postal subscription, clause 20, article 2, law 662/96.
Annual subscription rate (6 issues plus eventual supplements) € 90.00.
For AIMAR members subscription to the journal is included in the membership dues of the Association.
For further information, contact the publisher Novamedia, tel. 0322 846549,
[email protected].
Publicity: for quotes, contact Novamedia srl.
The Editor reserves the right to accept or not proposals for advertising.
Information to the Reader
Notification in accordance with art. 13, legislative decree 196/2003.
Subscribers' information is utilized, also in electronic mode, for the purpose of journal delivery as required and for related activities.
Data treatment is owned by Novamedia srl, Via Cavigioli 10, 28021 Borgomanero NO.
The categories of persons responsible for data treatment for the above purpose are those involved
in the registration, modification, elaboration and printing of data, in the production and delivery
of the journal, in the call centers, and in the administration and economic management.
As at art.7, legis. decree 196/2003, it is possible to exercise one's right to consult,
modify, update or cancel one's information by applying to Novamedia srl, at the above address,
who, on request, will provide a list of the responsible persons.
The journal is available on-line for subscribers and AIMAR members at the website www.aimarnet.it;
access is by means of username and password.
Multidisciplinary Respiratory Medicine is indexed and abstracted in Science Citation Index Expanded
(SciSearch®) and in Journal Citation Reports/Science Edition as from vol. 2(1) 2007 and in Scopus, the
Elsevier Bibliographic Databases.
MRM (6)3_08_seconda-terza cover_def
17-12-2008
9:21
Pagina 3
Guidelines for Authors
All submissions must be written in accordance with the indications below. Prior to acceptance for publication, manuscripts will be evaluated by the
Editorial Board which reserves the right to make any modifications it considers necessary, informing the authors.
Contributions should be sent to: Editorial Office, Lilia Giannini, e-mail: [email protected]
Journal Sections
Editorials, Original Articles, Reviews, State-of-the-art papers, Position papers, Proceedings, Case Reports, Guidelines, Study Protocols, Letters to the
Editor.
General Instructions
1. Manuscripts must be submitted in electronic format (word, pdf) and set out in the following order: a) title and authors on the first page;
b) abstract and keywords, in English and Italian; c) text; d) acknowledgements; e) eventual note on financial support for the study; f) references;
g) tables; h) figure legends; i) figures.
2. The manuscript must be accompanied by a statement that the content of the paper is original, that it has not been published nor is under consideration by another journal, except as an abstract.
3. Upon notification by the Editors of the article's acceptance for publication, all authors will be required to sign: a) a conflict of interest statement;
b) a copyright declaration transferring all rights to the Publisher (forms provided by the Editorial Office).
No part of the published material can be reproduced without written permission from the Publisher.
The above forms must be signed and returned by post or fax to the Editorial Office.
4. If the submitted manuscript contains any previsouly published material presented in its original form without modification the authors must supply copyright permission from the respective publisher for its use.
Title Page
The title page should contain: a) the title; b) name and surname of each author, together with their affiliations; c) short running title; d) manuscripts
in Italian should include the title and running title also in English; e) corresponding author: name, full postal address with zip code, and e-mail.
Abstract
- Reviews, opinions, protocols and case reports should be accompanied by an abstract (in English and Italian) and 3 to 6 keywords.
- For original articles, a structured abstract should be provided presenting essential data in four paragraphs: Background & Aims, Materials &
Methods, Results, Conclusions. All data provided in the abstract must also appear in the manuscript text or tables.
Text
1. Definitions of any abbreviations or acronyms used in the text should be provided.
2. Units of measurement (e.g. mm, kcal) and chemical symbols should be abbreviated according to the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journal Editors published in Ann Intern Med 1982; 96: 766-71 and BMJ 1982; 284: 1766-70.
3. Bibliographic references should be numbered in order of progression in the text, within square brackets (not written in small characters above
text level).
4. Figures and tables should be cited in the text between round brackets, using arabic numerals for the figures (Figure 1) and roman numerals for
the tables (Table I).
5. The text should be structured into paragraphs with subtitles. For original articles, the following subsections should be used: Introduction, Materials
& Methods, Results and Discussion.
References
1. References should be numbered in the text in the order of appearance and listed in a separate section at the end.
2. List all authors, and the full title. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The
style and punctuation of references should follow the examples below:
Article from a Periodical:
Fornai E, Desideri M, Pistelli F, et al. Smoking reduction in smokers compliant to a smoking cessation trial with nicotine patch. Monaldi Arch
Chest Dis 2001;56:5-10.
Chapter from a Book:
Lown B. Cardiovascular collapse and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA:
WB Saunders, 1980:778-817.
Book:
Pujadas G. Coronary angiography. New York, NY: McGraw-Hill, 1980:l0.
Abstract:
Ferrari R, Nayler WG. The protective effect of nifedipine on ischaemic aud reperfused heart muscle. (abstr) In Abstracts of the International
Congress of Pharmacology. Tokyo, 198:285.
Figures
1. Figures should be in high-definition electronic format (jpg, tif, gif) and the name of the file must specify the figure number.
2. Place figure legends at the end of the text.
3. All abbreviations and symbols in the figure should be defined in alphabetical order in the legend.
Tables
1. Place tables at the end of the text.
2. All abbreviations and symbols used in the table should be defined in alphabetical order in the legend.
Printing
Printing of articles is free of charge.
Reprints may be ordered from the Publisher: Novamedia srl, Via Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italy. Tel + 39 0322 846549;
Fax + 39 0322 84322; e-mail [email protected]
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 395
MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
OFFICIAL SCIENTIFIC JOURNAL OF AIMAR
An Italian scientific journal of AIMAR dedicated to the advancement of knowledge in all
fields of respiratory medicine.
MRM publishes - in Italian and English - original articles, new methodological
approaches, reviews, points of view, editorials, states of the art, position papers and
congress proceedings.
Editors
Fernando De Benedetto, Chieti
Claudio F. Donner, Borgomanero (NO)
Claudio M. Sanguinetti, Roma
Multidisciplinary
Respiratory
Medicine
Managing Editor
Gianfranco Sevieri, Viareggio (LU)
Editorial Office Manager
Stefano Nardini, Vittorio Veneto (TV)
Editorial Board
Coordinator: Mario Polverino, Cava de’ Tirreni (SA)
Sabina Antoniu, Iasi, Romania
Alberto Braghiroli, Veruno (NO)
Mauro Carone, Veruno (NO)
Lucio Casali, Terni
Mario Cazzola, Roma
Stefano Centanni, Milano
George Cremona, Milano
Roberto Dal Negro, Bussolengo (VR)
Filippo De Marinis, Roma
Francesco Ioli, Veruno (NO)
Giovanni Paolo Ligia, Cagliari
Rasmi Magadle, Baka El-Garbia, Israel
Riccardo Pela, Ascoli Piceno
Luca Richeldi, Modena
Roberto Torchio, Torino
AIMAR Scientific Committee
Coordinator: Luigi Allegra (MI)
Allergology and Environmental Medicine: Emanuele Errigo (PV)
Cardiac Surgery: Mario Viganò (PV)
Cardiology: Nazzareno Galié (BO), Alessandro Palmarini (MI)
Endocrinology: Aldo Pinchera (PI)
Epidemiology: Fernando Romano (CH)
Formation and Quality: Maurizio Capelli (BO), Piera Poletti (PD)
Gastroenterology: Gabriele Bianchi Porro (MI), Lucio Capurso (RM)
General Medicine: Claudio Cricelli (FI)
Geriatrics: Emanuele Tupputi (BA), Stefano M. Zuccaro (RM)
Imaging: Alessandro Carriero (NO), Francesco Schiavon (BL)
Immunology: Giuseppe Montrucchio (TO)
Infectivology: Ercole Concia (VR)
Intensive Care: Marco Ranieri (TO)
Internal Medicine: Roberto Corinaldesi (BO)
Microbiology: Giancarlo Schito (GE)
Neurology: Luigi Ferini Strambi (MI)
Occupational Medicine: Plinio Carta (CA), Giacomo Muzi (PG)
Oncology: Filippo De Marinis (RM), Cesare Gridelli (AV)
Otolaryngology: Michele De Benedetto (LE), Desiderio Passali (SI)
Pediatrics: Angelo Barbato (PD), Fernando M. De Benedictis (AN)
Pharmacology: Ilario Viano (VC)
Pneumology: Francesco Blasi (MI), Lucio Casali (TR), Mario Cazzola (RM), Giuseppe U. Di
Maria (CT), Giuseppe Girbino (ME), Carlo Grassi (MI), Dario Olivieri (PR), Pier Luigi
Paggiaro (PI), Paolo Palange (RM), Riccardo Pela (AP), Mario Polverino (Cava de’ Tirreni, SA).
Relationships with Patients’ Organizations: Mariadelaide Franchi (RM)
Thoracic Surgery: Francesco Sartori (PD)
Editorial Office
Novamedia s.r.l.
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO)
Tel +39 0322 846549 – Fax +39 0322 843222
Lilia Giannini
[email protected]
Elisa Rossi
[email protected]
Editorial Supervision
Rosemary Allpress, Alberto Braghiroli
[email protected]
Marketing & Advertising
Gaudenzio Nidasio
Tel +39 346 6964117
[email protected]
MRM
395
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 396
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 397
INDICE / INDEX
Conference Report / Report sulla Conferenza
AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar: “COPD is/is not a
systemic disease?”
AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar: “La BPCO è/non è
una malattia sistemica?”
400
Claudio M. Sanguinetti, Fernando De Benedetto, Stefano Nardini, Claudio F. Donner
Editoriali / Editorials
Il fumo in ospedale, l'ospedale in fumo
Smoking in hospital…hospitals will go up in smoke
402
Stefano Nardini, Laura Carrozzi
What makes an error in medicine a medical error?
Cosa rende un errore in medicina un errore medico?
405
Piera Poletti, Stefano Nardini
Articoli originali / Original Articles
Indagine preliminare sul fumo nei dipendenti di una azienda
ospedaliera
Smoking habits of staff in a general hospital: a preliminary survey
408
Laura Guidi, Giorgio Fumagalli, Maria Cristina Faberi, Teresa Pompili, Claudio M. Sanguinetti
Metodologia per l'identificazione e la gestione degli indicatori relativi
al processo diagnostico di endoscopia bronchiale
417
Roberto W. Dal Negro, Claudio Micheletto, Claudio Turati, Annamaria Brunelli, Silvia Tognella
Review / Rassegna
423
Claudio Baccarani, Paola Castellani
Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an update
Aggiornamento sull'ipertensione polmonare cronica tromboembolica
429
Annachiara Nuzzo, Rosario Rossi, Maria Grazia Modena
Medical therapy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Terapia medica dell'ipertensione polmonare cronica tromboembolica
434
Paul Bresser, Sulaiman Surie
Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension
and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program”
Fattori di rischio per l'ipertensione polmonare cronica tromboembolica
e il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program”
440
Franco Piovella, Andrea M. D'Armini, Marisa Barone, Chiara Piovella, Marco Morsolini, Victor F. Tapson
MRM
397
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 398
Surgical management of chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: a “non surgical” view
Trattamento chirurgico dell'ipertensione polmonare cronica tromboembolica:
un punto di vista “non chirurgico”
445
Christian M. Kähler, Helene Vogelsinger, Susanna Desole
RUBRICHE
Interdisciplinary Pages
Spotlight on Respiratory Pathophysiology
Dispnea e ridotta capacità d'esercizio in presenza di normale funzione
respiratoria come quadro d'esordio della istiocitosi polmonare a cellule
di Langherans
Dyspnea and reduced exercise capacity with normal lung function marking
onset of pulmonary Langerhans' cell histiocytosis
450
Gaetano Cicchitto, Valentina Musella, Raffaele Fristachi, Sergio Giordano, Carlo Salsano, Luigi Panariello
From Doctor to Patient
Il futuro del Servizio Sanitario Nazionale italiano
Intervista con il dr. Angelo Lino Del Favero, Direttore Generale dell'Azienda ULSS 7 della Regione
Veneto e Coordinatore del Forum permanente dei Direttori Generali di Federsanità ANCI
Stefano Nardini
454
AIMAR Newsletter
457
From the CFC Bulletin
460
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
Una persona che (ri)legge ne vale due
A person who (re)reads is worth two
462
Francesco Iodice
466
Meeting Calendar
Avviso importante ai Soci
Si rammenta a tutti i Soci che, al fine di continuare a ricevere la
rivista, è indispensabile la regolarizzazione dell'iscrizione ad
AIMAR.
A coloro che non regolarizzeranno la loro posizione societaria
dovrà essere necessariamente sospeso l'invio della rivista.
Le modalità di pagamento della quota societaria per l'anno 2009
sono riportate nella penultima pagina di questo numero.
398 MRM
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 399
In memoria del Professore Lionello Agazia
Lionello Agazia, già Primario della Pneumologia di Venezia-Mestre, si è
spento all'età di 86 anni nella sua casa di Venezia, città dove era nato il 21
novembre 1921.
Ogni 21 novembre il Prof. Agazia ci riuniva, medici e capisala del suo reparto, nello studio. Quest'incontro, oltre allo scambio di auguri, era per lui l'occasione di tracciare il bilancio di un anno di attività della divisione (allora si
chiamava così) di pneumologia da lui diretta. Il pomeriggio dello stesso giorno tornava a Venezia e andava a messa alla Chiesa della Salute, cosa che per
i veneziani ha un significato del tutto particolare.
La costruzione di questa basilica, progettata dal Longhena e che domina dal
XVII secolo il tratto di Canal Grande che sbocca nel bacino di San Marco, fu
decisa nel novembre 1630 dal Senato della Repubblica Serenissima di
Venezia che la dedicò alla Vergine Maria, in ringraziamento della liberazione dalla peste. Da allora, ogni anno, il 21 novembre, giorno della presentazione della Vergine, viene celebrato con
una festa che è ancora molto sentita, vissuta e presenziata dalla popolazione, tanto che per la ricorrenza viene gettato un ponte di barche sul Canal grande (detto ponte votivo) per rendere agevole il pellegrinaggio alla grande
quantità di persone che si reca “alla Salute”, per preservare o riconquistare la propria salute.
Agazia aveva compiuto a Venezia gli studi classici. Si era laureato a Padova nel 1946, dopo aver svolto il servizio militare nella fanteria durante la seconda guerra mondiale. In seguito si era specializzato in malattie dell'apparato respiratorio e in radiologia, mentre nel 1947 aveva iniziato la sua attività clinica presso il sanatorio di Venezia, ove tra l'altro aveva utilizzato per la prima volta la streptomicina nella cura - in particolare - della meningite tubercolare e ne
aveva pubblicato i risultati. Dopo aver percorso tutti i gradi di carriera medica nell'Istituto Nazionale di Previdenza
Sociale ed essere arrivato a dirigere il Sanatorio di Venezia, dal 1978, all'età di 57 anni, aveva assunto la guida della
pneumologia di Mestre, ove era rimasto fino al momento del pensionamento.
Consideravo allora - quando ero suo sottoposto - e ancor più considero adesso, Lionello Agazia un maestro prima di
vita che di professione (ammesso che sia possibile essere un buon medico senza essere prima - come definiva lui le
persone dotate di educazione, cultura, carattere e onestà intellettuale - una “brava persona”). Nei 12 anni che ho lavorato con lui, dapprima come assistente e poi come aiuto, non l'ho mai sentito una volta, non dico alterarsi, ma nemmeno alzare la voce. L'ho visto presenziare il reparto in modo sempre discreto, propositivo e mai intrusivo. L'ho visto
gestire gli inevitabili conflitti tra medici senza contravvenire a imparzialità e rispetto, ma senza mai rinunciare ai propri giudizi di merito. Ricordo che un giorno, nel riassumermi quella che secondo lui era la sostanza dell'essere primario, cioè gestore di risorse umane in ospedale, mi aveva citato un antico motto latino, credo di origini ecclesiastiche: “Omnia videre, multa dissimulare, pauca reprimere”.
Nella professione è stato buon interprete della funzione di guida di un reparto clinico, cercando sempre di rivestire
accanto alla veste ospedaliera, di assistenza e cura, anche quella universitaria, di ricerca e didattica, come testimoniato dall'acquisizione della libera docenza in tisiologia e dagli articoli scientifici che ha pubblicato quasi fino alla
pensione. Durante tutta la sua carriera, anche negli anni ultimissimi della sua vita professionale, non ha mai trascurato l'aggiornamento, non ha mai permesso che la routine, per quanto stringente, asfissiasse l'acquisizione di quanto
di nuovo avrebbe potuto migliorare la pratica clinica: ogni giorno dedicava un paio d'ore alla lettura delle riviste
scientifiche cui era abbonato. Oltre al proprio, curava anche l'aggiornamento degli altri e almeno una volta l'anno
organizzava - insieme con il suo gruppo - un convegno di medicina respiratoria. Indossava in queste occasioni il suo
“cappello” universitario in modo da assicurarsi la presenza dei migliori esponenti del mondo accademico per incontri nazionali che si sono occupati, ad esempio, di edema polmonare non cardiogeno (1988), di ossigenoterapia domiciliare (1989), di ipertensione polmonare primitiva e secondaria (1991).
Con l'andata in quiescenza, Lionello Agazia non ha cessato di impegnarsi in attività collegate alla medicina, ad
esempio organizzando ogni anno i relativi corsi della locale Università della terza età, e incontri di carattere storico-medico presso l'Ateneo Veneto (di cui era membro) o l'associazione degli ex-allievi del suo liceo classico. Fin
quando, dovendo pagare lo scotto dell'età avanzante e della perdita della moglie, l'adorata signora Giovanna, ha
cominciato a ridurre progressivamente le sue attività.
Lionello Agazia è andato in pensione il 21 novembre 1991 ma, anche dopo, abbiamo ricordato questa data, celebrandola con particolare enfasi al compimento del suo 80° compleanno. La festa della Salute del 2008 non potrà
essere celebrata con lui, ma l'evidente significato simbolico che attribuiva a ogni “Festa della Salute” rimarrà, nei
Colleghi che lo hanno conosciuto, come ricordo di un professionista completo, scrupoloso e aggiornato, sereno e
rispettoso nei rapporti con i pazienti e il personale, consapevole delle proprie radici non meno che del mondo che
incessantemente cambia.
Stefano Nardini
MRM
399
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 400
Conference Report / Report sulla Conferenza
AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus
Seminar: “COPD is/is not a systemic disease?”
AIMAR EXP-O 2008 Consensus/Dissensus Seminar:
“La BPCO è/non è una malattia sistemica?”
Claudio M. Sanguinetti1, Fernando De Benedetto1, Stefano Nardini2, Claudio F. Donner1,3
1
Editors, Multidisciplinary Respiratory Medicine
Segretario generale/tesoriere AIMAR
3
Presidente AIMAR
2
The Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar
“COPD is/is not a systemic disease” took place on
13-14 November 2008, on the first day in the futuristic setting of the Laguna Palace of Mestre and the
second day in the beautiful, historic setting of Ca'
Corner in Venice. The Seminar was conceived and
organized by AIMAR with the endorsement of AIPO
and SIMeR. Leading international opinion leaders in
the respiratory field were invited to attend as speakers, chair persons, and discussants. The aim of the
Seminar was to debate this current hot topic in respiratory medicine.
COPD is characterized at onset and prevalently by
involvement of the lungs and bronchi, but in the
course of the disease many other organs and systems
become involved, e.g. cardiovascular, muscle, bone
and metabolic systems, to mention but a few.
Hence, a key question, with important implications
for the treatment, concerns the pathogenesis of
these respiratory and systemic impairments.
In other words, the pathological modifications that
in many patients occur in varying mode outside the
respiratory system in the course of COPD: are they
a direct consequence of the lung pathology or is the
lung disease simply the local expression of a pathological event originating in the organism as a whole
and about the nature and mechanisms of which we
as yet know little?
Over the two days all the different aspects of the issue - pathophysiology, biology, choice and assessment of outcome markers, clinical and therapeutic
approach - were discussed exhaustively.
The presentations by the leading international experts in each sector stimulated a lively and con-
Claudio M. Sanguinetti
UOC di Pneumologia, AO San Filippo Neri
Via Martinotti 20, 00135 Roma, Italia
email: [email protected]
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 3(6): 400-401
400 MRM
EXP-O 2008: Faculty / Partecipanti.
structive discussion. The general consensus that
emerged, based on the available evidence, was that
COPD begins in the lungs, following which, in differentiated modes still to be clarified, systemic
complications develop as a consequence.
A brief report of the Seminar will be published in a
forthcoming issue of Multidisciplinary Respiratory
Medicine, to be followed by a comprehensive report in Respiratory Medicine and the full text of the
proceedings in a book published by Nova Science
Publishers, New York.
We warmly thank all those who dedicated their
time to discussing the various aspects of the topic
and in particular our friends from abroad who contributed so much to the success of this unique event
for respiratory medicine. We, finally, express our
thanks to Boehringer-Ingelheim and Pfizer, in particular for their vision in giving their full support,
without any interference, to such an event unlinked
as it is to their company goals.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 401
Si è svolto il 13 novembre nell'avveniristica struttura
del Laguna Palace di Mestre e il giorno successivo nella splendida e storica cornice di Ca’ Corner a Venezia
l'Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar
“COPD is / is not a systemic disease” ideato e organizzato da AIMAR con il patrocinio di AIPO e SIMeR.
Il workshop ha visto la partecipazione su invito dei
più eminenti opinion leader mondiali nel campo
respiratorio, che sono stati impegnati come relatori,
moderatori e discussant.
L'evento ha avuto lo scopo di dibattere un argomento respiratorio di grande attualità e particolarmente “caldo”.
Parte dei relatori e degli sponsor alla chiusura dei lavori / Speakers
and sponsors gathered at close of Seminar.
La BPCO (COPD nella definizione anglosassone) si
caratterizza per il prevalente e primitivo interessa-
CM Sanguinetti, F De Benedetto, S Nardini, CF Donner
Conference Report - Report sulla Conferenza
Un momento della sessione dei lavori nella sala di Ca' Corner /
During session in the Council Chamber of Ca' Corner.
mento dell'apparato broncopolmonare, ma nell'evoluzione della malattia si verifica la compromissione di molti altri organi ed apparati, come quello
cardiovascolare, l'osteomuscolare e quello metabolico, solo per ricordarne alcuni.
Al riguardo, uno dei quesiti più rilevanti, anche per
le potenziali implicazioni di ordine terapeutico, riguarda la patogenesi delle alterazioni sia respiratorie che sistemiche. In altri termini, le modificazioni
patologiche che in molti pazienti variamente si determinano al di fuori dell'apparato respiratorio nel
decorso della BPCO debbono essere considerate
una diretta conseguenza della patologia polmonare?
Oppure quest'ultima è solo l'espressione locale di
un evento patologico che ha origine primitivamente
nell'intero organismo per il concorso di una pluralità di fattori di cui al momento conosciamo solo
parzialmente la natura e il meccanismo di azione?
La problematica è stata discussa in maniera esaustiva sotto tutti i punti di vista: fisiopatologico, biologico, clinico, di scelta e valutazione degli outcome
e di approccio terapeutico.
Le relazioni dei massimi esperti mondiali di ogni
settore hanno stimolato una discussione sempre vivace e molto costruttiva. È emerso un diffuso orientamento, basato sulle evidenze disponibili, a considerare la primitività del coinvolgimento polmonare
nella BPCO, cui conseguono, con modalità differenziate e per alcuni versi ancora da chiarire, le
complicazioni sistemiche.
Comunque il report esteso del Seminario sarà pubblicato in un prossimo numero di Multidisciplinary
Respiratory Medicine e sarà seguito da un ampia
sintesi su Respiratory Medicine e dai proceedings in
un libro dedicato all'evento da Nova Science
Publishers, New York.
Ci è infine gradito ringraziare calorosamente tutti
coloro che hanno dedicato il loro tempo alla trattazione delle varie tematiche e in particolare gli amici venuti da Paesi lontani per portare il loro insostituibile contributo al successo di un evento di particolare rilevanza per la medicina respiratoria.
Infine vogliamo esprimere il nostro ringraziamento
a Boehringer-Ingelheim e Pfizer, che hanno saputo
ancora una volta dimostrare una visione strategica
nel supportare completamente, senza alcuna interferenza, un evento certamente non legato ad i loro
obiettivi aziendali.
Nel giardino di Ca' Corner relatori, sponsor e staff AIMAR / In the garden of Ca' Corner: speakers, sponsors and AIMAR staff.
MRM
401
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 402
Editoriale / Editorial
Il fumo in ospedale, l'ospedale in fumo
Smoking in hospital…hospitals will go up in smoke
Stefano Nardini1, Laura Carrozzi2
1
UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave, Regione Veneto
Dipartimento Cardio-Toracico, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa
2
Il fumo in ospedale, il sanitario fumatore, può tradire, “mandare in fumo”, la missione dell'ospedale. Il
primo merito dell'articolo di Guidi e coll. pubblicato su questo numero di MRM [1] è di richiamare
l'attenzione su un argomento che ancora riveste
grande priorità: il fumo tra il personale sanitario e le
sue conseguenze sul luogo di lavoro.
Su questo argomento la medicina respiratoria italiana è stata per anni all'avanguardia. Correva l'anno
1997 e dal congresso AIPO di Vieste prendeva il via
il progetto dell'AIPO “Ospedali senza fumo” [2]. Lo
studio prevedeva il succedersi di due successive rilevazioni epidemiologiche trasversali su un campione di ospedali italiani, 58 ospedali nella prima e
44 nella seconda rilevazione, organizzando, tra i
due momenti, un intervento volto a modificare le
abitudini di fumo tra gli operatori e gli utenti all'interno delle stesse strutture.
Con la raccolta di 9843 questionari analizzabili
(68,0% del totale del campione) per gli operatori
sanitari e 6044 (66,7%) per i pazienti, la prima rilevazione ha costituito uno degli studi epidemiologici di maggiori dimensioni realizzati su tale argomento in ambito ospedaliero [3].
In quella ricerca, la prevalenza di fumatori tra il
personale sanitario risultava essere - principalmente per una differente distribuzione rispetto all'età
(l'età media degli operatori era significativamente
minore di quella dei pazienti) circa una volta e
mezza quella degli assistiti: 33,3% contro 21,1%.
Una conclusione - tra il serio e il faceto - che gli autori traevano ogni volta che presentavano i dati in
assise nazionali o internazionali era che chi curava
era più malato di chi veniva curato.
Il confronto con i dati raccolti sulla popolazione generale permetteva di concludere che la prevalenza
di fumo non era molto diversa tra i professionisti
della salute rispetto a pari sesso, età e grado di istruzione della popolazione generale per quel che ri-
guardava i maschi, mentre era decisamente superiore per quel che riguardava le femmine, in particolare
tra
il
personale
infermieristico.
Incidentalmente, è qui da ricordare che i confronti
tra prevalenze di fumatori dovrebbero sempre essere condotti tra classi omogenee per età, genere e
grado di istruzione (e forse anche per area geografica) rischiando altrimenti interpretazioni dei dati
non corrette.
Il secondo messaggio era che la cultura sul fumo
tra i sanitari non era sostanzialmente diversa da
quella della popolazione generale. In altre parole,
sembrava che il fatto di essere sanitari non garantisse alcun vantaggio culturale sulle questioni riguardanti il fumo.
Ovviamente nessuna delle due “scoperte” era imprevedibile: l'abitudine al fumo veniva - e viene acquisita nelle scuole medie inferiori e superiori,
ben prima quindi che l'individuo venga esposto all'influenza (ammesso che ce ne sia) degli studi sanitari specifici, e del resto l'università non prevede
la malattia-fumo come materia di insegnamento.
Da allora, tra la prima e la successiva rilevazione
che si sono svolte a cavallo tra lo scorso e l'attuale
secolo, molta acqua è passata sotto i ponti.
È cambiato il contesto nel quale oggi gli operatori
sanitari vivono e lavorano, principalmente per opera dell'articolo 51 della legge 103/2003 (non dobbiamo però dimenticare che già nel 1998, anno in
cui si è svolta la prima rilevazione, una legge italiana proibiva da più di 23 anni il fumo in ospedale).
È cambiata la consapevolezza del pubblico sui
danni del fumo passivo, probabilmente per la maggiore attenzione alla qualità dell'aria in generale,
ma certamente anche per la diffusione del presupposto culturale sotteso alla legge 103/2003. È cambiato anche l'atteggiamento del mondo scientifico
sanitario sul problema fumo: al privilegiare il ruolo
di advocate del medico, anche specialista, che era
Stefano Nardini
UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave,
31029 Vittorio Veneto (TV), Italia
402 MRM
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 403
risultati della seconda rilevazione del progetto
“AIPO- Ospedali senza fumo” [10].
Di questa fase del progetto hanno fatto parte 44
ospedali, dei quali 32 partecipanti anche alla prima
rilevazione. Rispetto alla prima fase, 12 nuovi ospedali si erano aggiunti, mentre 25 non avevano completato la seconda rilevazione.
Il confronto, condotto tra il personale operante all'interno degli ospedali che avevano partecipato a
entrambe le rilevazioni, aveva consentito di registrare un calo dei fumatori tra il personale maschile
con una prevalenza del 27,0%, rispetto al 29,5%
del 1998, come tra il personale femminile (32,6%
rispetto al 36,2%). Queste variazioni trovavano peraltro la loro spiegazione in un'effetto coorte più
che in azioni specifiche sui fumatori, come testimoniato dal fatto che, a fronte di un calo dei fumatori,
cresceva la percentuale di mai fumatori (36,2%
contro 33,5% e 42,4% contro 38,8%, rispettivamente), mentre la percentuale di chi aveva smesso
restava pressocché identica (36,8% contro 37% e
25% contro 25,1%).
I risultati che giungono dall'articolo di Guidi e
coll., dunque, - pur basati su un campione di ridotte dimensioni rispetto agli studi citati - confermano
che la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario si colloca, rispetto alla popolazione generale,
nello stesso rapporto che si osservava nel 1998 e
nel 2002: il fumo tra i professionisti sanitari ha
quindi mantenuto la stessa valenza che aveva in
quegli anni.
Ma il fumo del professionista sanitario, oltre che per
la salute individuale, è solo un problema di cattivo
esempio o di inquinamento aereo indoor da particolato sottile?
Certamente no: il fumo condiziona non solo l'opinione del sanitario sulla legge 103/2003, come evidenziato dall'articolo, ma, cosa ben più preoccupante, condiziona la cura che il paziente fumatore
riceve da lui rispetto alla cura ricevuta da un sanitario non-fumatore [11,12].
Si tratta quindi di un'abitudine dannosa alla salute,
ampiamente diffusa tra i sanitari italiani (più di uno
su quattro nel campione esaminato), che può determinare la trasmissione di scorretti messaggi di educazione sanitaria, una percezione distorta dei provvedimenti preventivi adottati dallo stato e un incompleto o mancato trattamento sanitario dei pazienti fumatori. Nessuna di queste conseguenze del
fumo può stupire se ricordiamo che si tratta di una
malattia quasi sempre caratterizzata da dipendenza
fisica e psichica, dipendenza che è presente - tra i
sanitari del campione studiato - con un grado medio-elevato di gravità (punteggio medio al test di
Fagerström = 6,13).
Cosa fare per modificare questo stato di cose?
Come gli Autori dell'articolo, anche chi scrive è
convinto che la legge 103/2003 abbia contemporaneamente fotografato e promosso un cambiamento
dell'atteggiamento sociale nei confronti del fumo.
Contrariamente agli Autori dell'articolo, invece, chi
scrive è dell'opinione che sia giunto il momento
che il divieto di fumare venga fatto osservare - con
S Nardini, L Carrozzi
Editorial - Editoriale
prevalente negli anni 90, si è via via sovrapposto un
atteggiamento più consono alla figura del medico
“clinico” e cioé una maggiore propensione alla diagnosi e alla terapia del fumo, nell'ambito della propria attività quotidiana. È possibile avere una idea
di tale cambiamento confrontando alcuni documenti ufficiali pubblicati in momenti differenti del
periodo citato: ad esempio la dichiarazione congiunta delle società scientifiche respiratorie mondiali pubblicata in diversi giornali scientifici nel
1995 [4] con le linee guida per smettere di fumare,
come quelle degli Stati Uniti (1996) [5], quelle inglesi (anno 1998) [6], quelle italiane (anno 20012007) [7], o quelle della Società Respiratoria
Europea (ERS) destinate agli specialisti pneumologi
(2007-2008) [8].
Questa transizione dalla figura del medico-educatore (che va a parlare nelle scuole o nelle parrocchie sui danni del fumo) alla figura del medico-medico (che è in grado di diagnosticare e curare la malattia-fumo nei suoi propri pazienti) è stata lenta ed
è tuttora in corso.
Lentezza che è spiegabile principalmente con il paradosso già citato: nonostante il fumo sia la più importante causa di morte prevenibile nella nostra comunità, non costituisce materia di insegnamento
specifico nelle università né di aggiornamento nella maggior parte delle società scientifiche (il numero di eventi ECM sul fumo è di poche decine su decine di migliaia accreditati in Italia ogni anno [9]).
Tuttavia, anche la scarsa attenzione che il Servizio
Sanitario Nazionale dedica agli aspetti clinici del
fumo (al momento in cui questo articolo viene scritto, nonostante il fumo sia inserito in cima all'agenda dai documenti sanitari ufficiali, come il Piano
Sanitario nazionale o il documento Guadagnare
Salute, la sua terapia non è compresa né nei LEA né
nella maggior parte dei tariffari regionali) ha giocato un ruolo non secondario nel mantenere scarsa
l'attenzione dei professionisti, nonostante la disponibilità attuale di terapie farmacologiche efficaci
per smettere di fumare.
Sono dunque cambiate molte cose, dall'inizio del
secolo attuale, ma sembra che la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario continui a collocarsi, rispetto alla popolazione generale, nello stesso
rapporto che si osservava nel 1998.
In questo contesto ha ancora senso raccogliere dati
epidemiologici sulla prevalenza di fumo negli ospedali? Quali elementi può aggiungere una ricerca
condotta su campioni numericamente ridotti di
professionisti sanitari, come l'articolo di Guidi e
collaboratori?
Non ci sono dubbi che ci sia ancora un significato
nell'effettuare studi originali sulla prevalenza di fumo in ospedale, dato che questi mantengono desta
l'attenzione a un problema vitale in prevenzione e
terapia. La conoscenza ed il monitoraggio dei dati
rappresenta inoltre il punto di partenza per l'implementazione e la valutazione di qualsiasi intervento
di controllo del fumo.
In merito a considerare quanto questo lavoro originale aggiunga a quanto noto, possiamo partire dai
MRM
403
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 404
rigore, ove necessario - anche al personale sanitario, nei casi in cui tale divieto viene infranto. Si può
concedere che la sanzione venga comminata solo
dopo aver aiutato, con approccio individuale, il lavoratore fumatore a smettere, o quanto meno ad
astenersi temporaneamente dal fumo nell'ambiente
di lavoro, ma se questa strategia non ha successo
nel breve periodo, allora si può e anzi si deve passare alla sanzione.
Chiaramente, l'applicazione della legge - pensata
soprattutto come misura di protezione per i non fumatori dal fumo passivo piuttosto che come un intervento mirato a far smettere di fumare i fumatori non può essere l'unico strumento.
È necessario intervenire con una politica organica,
gestita con l'apporto diretto del Servizio Sanitario
Nazionale. Per controllare il fumo all'interno degli
ospedali è necessaria una serie di azioni pianificate e coordinate, delle quali l'osservanza del divieto
è solo un aspetto. Tale serie di azioni è stata definita da tempo ed è contenuta nel codice europeo degli ospedali senza fumo [13].
Al primo posto è la responsabilizzazione al problema fumo in ospedale della Direzione Generale e la
sensibilizzazione dell'intero personale sanitario e
dell'utenza. Seguono poi l'istituzione di un gruppo
di lavoro, l'elaborazione di un piano di formazione
del personale su come aiutare il fumatore, l'istituzione di un ambulatorio specializzato per smettere
di fumare. Vengono infine l'adozione di segnaletica
adeguata, l'eliminazione di ogni incentivo al fumo,
l'organizzazione di eventi e manifestazioni per la
sensibilizzazione, il monitoraggio e la valutazione
continui del programma.
Il programma costruito intorno al codice europeo
[14] prevede anche che gli ospedali vengano valutati mediante una verifica esterna per il grado di attuazione della politica di controllo sopra delineata
e che le loro acquisizioni su questo fronte vengano
valutate mediante differenti riconoscimenti (bronzo, argento, oro): tale meccanismo è attivo ad
esempio in Irlanda, mentre in Francia la verifica del
controllo del fumo fa parte delle condizioni per
l'accreditamento dell'ospedale.
Come si vede nulla di ciò che è previsto può essere messo in pratica senza una chiara presa di posizione istituzionale. AIMAR, che è partner italiano
della rete europea degli Ospedali senza Fumo, è da
tempo impegnata a divulgare i fondamentali del
progetto europeo.
Se si riuscirà nei prossimi mesi e anni a spingere le
massime istituzioni del mondo sanitario a impegnarsi nel senso indicato dal progetto europeo, specialmente se l'impegno sarà incluso nell'ambito di
una politica omnicomprensiva di controllo del fumo, diventerà meno difficile anche ridurre la prevalenza di fumatori tra il personale sanitario.
Bibliografia
1. Guidi L, Fumagalli G, Fabbri MC, Pompili T, Sanguinetti
CM. Indagine preliminare sul fumo nei dipendenti di una
azienda ospedaliera. Multidisciplinary Respiratory
Medicine 2008;3:408-416.
2. Nardini S, Carrozzi L, Bertoletti R, Donner CF. Il progetto
obiettivo AIPO 1997 - Ospedali senza fumo. Rassegna di
Patologia dell'Apparato Respiratorio 1998;13:201-205.
3. Nardini S, Carrozzi L, Bertoletti R, Matteelli G, Sabato E,
Del Donno M. Il progetto obiettivo AIPO “Ospedali senza
fumo”: risultati descrittivi della prima fase epidemiologica.
Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio
2001;16:261-272.
4. Smoking and health: a physician’s responsibility. A statement of the Joint Committee on Smoking and Health.
American College of Chest Physicians, American Thoracic
Society, Asia Pacific Society of Respirology, Canadian
Thoracic Society, European Respiratory Society,
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.
Monaldi Arch Chest Dis 1995;50:394-397.
5. The Agency for Health Care Policy and Research Smoking
Cessation
Clinical
Practice
Guideline.
JAMA
1996;275:1270-1280.
6. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines
for health professional. A guide to effective smoking cessa-
404 MRM
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
tion interventions for the health care system. Health
Education Authority. Thorax 1998;53(Suppl 5):S1-S19.
Istituto Superiore di Sanità. Linee guida per promuovere la
disassuefazione dal fumo. Roma, ISS, 2001.
Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, Gratziou C,
Jimenez-Ruiz C, Nardini S, Viegi G, Lazzaro C, Campell IA,
Dagli E, West R. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy.
Eur Respir J 2007;29:390-417.
Zuccaro PG. Comunicazione personale.
Sabato E, Carrozzi L, Nardini S, Moretti AM, Angino A,
Matterelli G, Bertoletti R, e il Gruppo di Studio
'Prevenzione e controllo del Fumo di Tabacco' Progetto
obiettivo AIPO “Ospedali senza fumo”: Risultati della III
fase. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio
2004;19:247-261.
Nardini S, Bertoletti R, Rastelli V, Donner CF. The influence
of personal tobacco smoking on the clinical practice of
Italian chest physicians. Eur Respir J 1998;12:1450-1453.
Willaing I, Ladelund S. Smoking behavior among hospital
staff still influences attitudes and counseling on smoking.
Nicotine Tob Res 2004;6:369-375.
http://www.ensh.eu/ensh/racine/default.asp?id=766
http://www.ensh.eu/ensh/racine/
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 405
Editorial / Editoriale
What makes an error in medicine a medical
error?
Cosa rende un errore in medicina un errore medico?
Piera Poletti1, Stefano Nardini2
1
CEREF - Centro Ricerca e Formazione - Padova; Membro dei direttivi ESQH (European Society for Quality in
Healthcare) e SIQuAS (Società Italiana per la qualità sanitaria)
2
A driver, who is driving with the sun in his eyes,
fails to observe a red traffic light and drives straight
through an intersection while a pedestrian is crossing the road. The pedestrian fortunately is not hit
and suffers no damage other than a nasty shock.
A doctor (or nurse) is taking a blood sample from a
difficult vein and, in doing so, perforates the blood
vessel causing a hemorrhage, with the following
consequences for the patient: fear, pain, esthetic
damage and, probably, the need to take another
blood sample.
We all - i.e. public opinion in general and no doubt
also the subjects involved in the two situations
described above - would consider the first case with
more indulgence than the second. Hence it is right
to ask: are these situations the same or different?
What is the difference that makes the error of the
health worker less acceptable?
In both cases an error was committed in situations
objectively “difficult” both for the driver and for the
health professional. In any case, whoever judged
the driver's error as less serious would be underscoring the fact that in the first case there were no
lesions suffered by the pedestrian whereas in the
second the patient was harmed. Whoever judged
the two errors as equally to blame would be placing the accent on the fact that health workers act on
people and thus their actions always have consequences on the person however slight the eventual
error may be.
The question of the resemblance of the two situations is less banal than it may seem. If it is true that
in Italy - as reported recently by a study of ANIA,
the association of Italian insurance companies - we
have reached the striking figure of 28,000 claims
against health personnel by patients and their families, convinced at having received or been adminis-
tered an inappropriate or harmful treatment, it may
be useful to ask what characteristics medical errors
share with the other types of error and what distinguishes them, for the purposes of comparison but
also for a better reciprocal understanding. A major
stimulus for the development of patient safety came
from an article by Reason [1], who introduced into
the healthcare setting general concepts previously
applied to other settings. Professionals and
researchers, while creating a specific discipline of
clinical risk management in healthcare, have continued to focus on these other settings in order to
benefit from the knowledge developed there. One
can cite by way of example Amalberti et al. (2005)
[2], who described the effective barriers that need
to be introduced in order to construct a safe work
environment, and that of Singh et al. (2006) [3],
who contributed to our knowledge of error in diagnosis.
The article published in this issue of
Multidisciplinary Respiratory Medicine [4], part of a
series dedicated to the management of clinical risk,
provides indications on the methods of error control employed by organizations in the service sector
(on which the two authors are leading experts and
presents the point of view of “outsiders” with
respect to the health world (even if potential users
of the relative services). It is hence natural that the
article conveys an interest for the topic that goes
well beyond purely professional interest.
The article presents a classification of errors in the
organizational setting (active error, latent error) and
proposes an analysis of the possibile causes behind
the error (ignorance, physical and psychological
state of the health worker, organizational deficiencies). It suggests for errors in medicine the same
approach as experimented in the service sector,
Piera Poletti
Responsabile CEREF - Centro Ricerca e Formazione
Via Udine 6 - 35142 Padova, Italia
MRM
405
MRM 06-2008_def
406 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 406
offering as a paragon what is done in the university
setting. It recognizes however, in conclusion, that,
despite applying the schemes presented, it will in
any case be extremely difficult to reduce medical
errors. In fact, if the conditions in which medical
errors mature are different from those of all other
organizational settings, it is quite understandable
that the usefulness of an approach imported from
other organizations is very limited. Rather than simply taking these schemes and using them as they
are, they could be a starting point for developing a
specific approach. Over and above the differences
cited in the article (the difficulty of creating an
atmosphere of mutual trust between health professionals as a group, fear of punishment, the poor disposition of health professionals as a group to freely
discuss internal problems) other well known features commonly found in the day-to-day operating
may play a crucial role in the development of a
mechanism of control of medical errors. For example, hospital ward chiefs are not required only to be
“directors” from the organizational point of view, as
with other business directors. On top of this, they
are also asked to perform well, possibly better than
their collaborators, as physicians. It is not at all
infrequent, however, to find chiefs who are excellent physicians from a technical point of view, but
bad budget administrators and who treat “badly”
their own collaborators, favoring the most remissive
rather than the best.
Another aspect is the high professional content of
medical work that makes it difficult - especially in
Italy where a certain immaturity of professional life
prevails within organizations or, as Guido Rossi
nicely puts it, where “belonging prevails over competence” - to foster a “group” approach to work and
especially to errors. Within the development of the
discipline of 'promotion of patient safety in healthcare', studies on leadership have increased notably
in the last few years - to cite but two papers, the
study published in 2007 by the Institute of
Healthcare Improvement of Boston “Engaging
physicians in a shared quality agenda” and that of
Ovretveit “The leader’s role in quality and safety
improvement” - but also the identification and
development of the so-called “non technical skills”
[5], abilities that include communication, leadership, team work and decision making.
There is no doubt that the question of reducing the
incidence of errors in medicine needs to be tackled
urgently. In 10 years - from 1996 to 2006 - the number of complaints increased from 17,000 to 28,000.
The National Health System each year spends 500
million euros in stipulating policies for civil responsibility in the health sector, and each health professional takes out personal insurance policies. Even if
two out of three proceedings are shelved, the consequences of complaints are serious and long-lasting both for the presumed “victim” of the so-called
“bad health service” and - even more so - for the
health professional against whom the complaint is
made.
There are numerous risks linked to a continuation of
the present state. Not the least that of a so-called
“defensive medicine” which, in its extreme manifestation, can reach the level of therapeutic inertia.
An article many years ago reported a woman in the
United States who sued (and obtained compensation from) a doctor who had performed a tracheostomy on her in emergency conditions in a non
healthcare setting, and which had caused her
“esthetic” lesions. The woman overlooked the fact
that that intervention, though “disfiguring”, had
probably saved her life. But we retain that many
doctors today, faced with the choice whether to
intervene or not, would tend to abstain far more
than a few years ago - a situation which does not
seem in the patient's best interests.
A solution therefore must be found, as Perraro also
highlighted in a recent editorial (2008) [6]. And it
certainly cannot be the increase of legal accusations or of “punishments” for those who are
“responsible” - things both of which, as underlined
by the authors of the article presented here, will distance health professionals from, rather than draw
them nearer to, a culture of prevention that is based
essentially on the awareness and analysis of the
errors themselves (more easily of those errors that,
even though occurring, have not generated serious
consequences) and of their causes, and on discussion about organizational changes to make in order
to avoid them.
As evidenced in the article by Poletti in the last
issue of this journal [7] and in the accompanying
editorial [8], the problem can be tackled through a
systematic approach to clinical risk as part of the
more general methodology of quality applied in
healthcare. Through the measurement of adverse
events and near events, forming the basis for a systematic campaign involving all health professionals
operating in the health sector, it will be possible to
achieve a working mode that, even if it cannot totally eliminate the risk of errors (as shown by the
authors, only 50% of medical errors are actually
preventable), could reduce them substantially and,
above all, minimize their consequences on the person. The more such a model refers to specifically
acquired knowledge about clinical risk in the
healthcare setting, the easier it will be to implement. Studies, research and specific experiences in
this discipline are now a reality and on the continual increase, but they need the contribution of all
health professionals to continue in this direction,
and above all to be applied to make a difference in
daily practice for patients and health professionals.
This road AIMAR has chosen to embark upon with
its members. By offering education on the topic,
through a series of highly qualified articles edited
by two specialists in the field representing different
viewpoints, and by promoting research through a
specific project AIMAR aims to stimulate the interest of its members in clinical risk and, through this,
produce a manual on risk in respiratory medicine
that can be a basis for training in the field.
The article by Baccarani and Castellani is an important step in this direction.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 407
1. Reason J. Human error: models and management. BMJ
2000;320:768-770.
2. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med
2005;142:756-764.
3. Singh H, Petersen LA, Thomas EJ. Understanding diagnostic
errors in medicine: a lesson from aviation. Qual Saf Health
Care 2006;15:159-164.
4. Baccarani C, Castellani P. On the nature of errors in medicine. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008;
3:423-428.
5. Poletti P. Non technical skills, Care. Roma, Il Pensiero
Scientifico, 2008.
6. Perraro F. Mala sanità, errore medico e mass media.
Emergency Care Journal, IV; III, 2008.
7. Poletti P. Promozione della sicurezza ed Incident reporting.
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008,3:349-355.
8. Nardini S, Celletti C. Gestione del rischio clinico per la
sicurezza dei pazienti. Multidisciplinary Respiratory
Medicine 2008,3:339-341.
P Poletti, S Nardini
Editorial - Editoriale
References
MRM
407
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 408
Articolo Originale / Original Article
Indagine preliminare sul fumo nei dipendenti
di una azienda ospedaliera
Smoking habits of staff in a general hospital:
a preliminary survey
Laura Guidi1, Giorgio Fumagalli1, Maria Cristina Faberi2, Teresa Pompili1, Claudio M. Sanguinetti1
1
Unità Operativa Complessa di Pneumologia - UTIR, Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri, Roma
Psicologa e psicoterapeuta
2
RIASSUNTO
Il tabagismo rappresenta uno dei più importanti problemi di
sanità pubblica a livello nazionale e la prevenzione si impone
come strumento fondamentale. Scopo principale di questo studio, effettuato mediante distribuzione di un questionario autosomministrato e anonimo, è stato di: i) determinare la prevalenza dell'abitudine tabagica nell'ambito dell'Azienda
Complesso Ospedaliero A.C.O. San Filippo Neri di Roma; ii)
verificare il grado di conoscenza dei danni e dei rischi correlati
al tabacco; iii) individuare le caratteristiche dei fumatori, incluso il grado di dipendenza ed eventuali differenze in base alla
tipologia di lavoro.
L'analisi dei dati raccolti mostra come il grado di conoscenza
dei danni correlati al fumo sia elevata (96,2% degli intervistati) così come il 97,5% del campione conosca la cosiddetta
“legge Sirchia”. Nonostante ciò, in accordo con altri studi già
eseguiti, la prevalenza dei fumatori nella nostra A.C.O. è risultata essere superiore a quella nazionale descritta dall'ISTAT
(28,8% vs. 24,3%).
Relativamente all'età i fumatori risultano appartenere maggiormente alle classi d'età sopra i 40 anni. Non sono state
riscontrate differenze statisticamente significative circa l'abitudine tabagica e la mansione lavorativa.
Parole chiave: Dipendenti ospedalieri, indagine conoscitiva,
tabagismo.
ABSTRACT
Smoking is one of the most important problems of public
health in Italy and preventive actions are mandatory. The aims
of this study, carried out by means of an anonymous, self-administered questionnaire, were: i) to evaluate the prevalence of
cigarette smoking amongst employees of the public general
hospital “San Filippo Neri” of Rome; ii) to ascertain the level of
knowledge about the harm of and risks related to smoking; and
iii) to assess the characteristics of smokers, including the degree of smoking dependence and the influence that employment category may have on smoking habit.
Our results show an elevated knowledge about smoking-related damage (96.2% of respondents), and 97.5% of employees
are also aware about the national law banning smoking in public places. Nevertheless, as found in previous studies, the prevalence of smoking was higher in our hospital than among the
Italian general population (28.8% vs. 24.3%). As for age, active
smokers mainly belong to the over 40 years age class. Our results did not show any difference in smoking habits according
to different employment categories.
Keywords: Hospital employees, smoking habits, survey.
INTRODUZIONE
Il fumo di tabacco è il principale fattore di rischio
di malattie croniche e mortalità. Alcuni studi, tra
cui quello condotto dal Global Youth Tobacco
Survey (GYTS), stimano che la mortalità dovuta al
fumo raddoppierà nel prossimo futuro, passando
dagli attuali oltre 5 milioni per anno a 10 milioni
nel 2020 [1,2]. Questi stessi studi comunque precisano come il dato sia sottostimato a causa dell'aumento del tabagismo tra le ragazze, della suscettibilità al fumo dei non fumatori, degli alti livelli di
esposizione al fumo secondario e delle campagne
di pubblicità occulta a favore del fumo e del tabacco (pro-smoking and pro-tobacco indirect advertising) [1,2].
L'Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con
la DOXA, ha prodotto dati che mostrano come in
Italia la prevalenza del tabagismo sia ancora rilevante, anche se in leggero calo [3]. Secondo questo
studio in Italia i fumatori sono circa 12,2 milioni,
che rappresentano il 24,3% della popolazione
Laura Guidi
UOC di Pneumologia, A.C.O. San Filippo Neri
Via Martinotti 20, 00135 Roma, Italia
Data di arrivo del testo: 15/10/2008 - Accettato per la pubblicazione: 20/11/2008
408 MRM
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 409
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Lo scopo principale dello studio è stato perciò determinare la prevalenza dell'abitudine tabagica nell'ambito dell'Azienda Complesso Ospedaliero San
Filippo Neri di Roma, individuando il grado di dipendenza dei fumatori ed eventuali differenze in
base alla tipologia di lavoro.
Abbiamo inoltre inteso testare il grado di conoscenza dei rischi correlati con il fumo, l'atteggiamento
personale e professionale riguardo a tale pratica e il
grado di adesione alle disposizioni di legge.
Si è anche programmato di mettere a confronto i
dati ottenuti da questa inchiesta preliminare con
quelli già disponibili in letteratura, per valutare le
eventuali differenze anche alla luce dell'entrata in
vigore nel 2005 della legge di divieto del fumo nei
locali pubblici (nota anche come Legge Sirchia) [5].
MATERIALI E METODI
L'Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri
(A.C.O. SFN) è un ospedale di alta specializzazione e di rilievo nazionale che comprende il presidio
ospedaliero centrale e altre tre sedi ospedaliere dislocate a breve distanza, e include 52 unità operative e servizi di varia specializzazione, per un totale di 730 posti letto e 2049 dipendenti.
Con gli scopi precedentemente enunciati, l'Unità
Operativa Complessa (UOC) di Pneumologia, di
cui fa parte anche un'Unità di Terapia semiIntensiva Respiratoria (UTIR), ha distribuito al personale sanitario e amministrativo (medici, infermieri, ausiliari, tecnici di laboratorio, fisioterapisti, impiegati amministrativi) un questionario composto
da domande a risposta chiusa, autosomministrato e
anonimo (vedi Appendice).
Il questionario è stato distribuito, in questa indagine preliminare, a un campione random di 120 persone. Le domande erano mirate alla raccolta di dati epidemiologici circa la prevalenza del tabagismo
nell'ambito del nostro ospedale, comprendendo
anche quesiti indicativi del grado di conoscenza
dei rischi relativi al fumo, dell'atteggiamento nei
confronti del tabagismo, della conoscenza del
Centro per il Tabagismo che la UOC di
Pneumologia ha da anni istituito e gestisce all'interno dell'Azienda.
Nel gruppo dei fumatori veniva inoltre testato il grado di dipendenza attraverso il test di Fagerström
[14,15]. L'aumento della complessità di compilazione del test a risposta multipla non ha permesso
una raccolta di dati adeguata al campione in esame: abbiamo comunque deciso di analizzare il
punteggio medio del test nei soggetti compilatori.
I dati ottenuti sono stati analizzati tenendo conto
dell'età, del sesso e della mansione lavorativa.
Il campione studiato è stato suddiviso in 5 gruppi in
base all'età: inferiore a 35 anni (aa), da 36 a 40 aa,
da 41 a 45 aa, da 46 a 55 aa, 56 aa e oltre.
L'abitudine al fumo veniva differenziata in 4 categorie: fumatori attuali, fumatori occasionali (meno
di una sigaretta al giorno e non più di 2-3 sigarette
alla settimana), ex fumatori e non fumatori (coloro
che non avevano mai fumato). Il grado di conoscenza sulle problematiche del fumo e i rischi ad esso
correlati sono stati testati, rispettivamente, con 3 e
6 domande. L'atteggiamento nei confronti del fumo
è stato indagato in particolare relativamente alla conoscenza della legge Sirchia e al grado di aderenza
alle disposizioni in essa contemplate.
Sono stati esclusi dall'analisi i questionari in cui la
compilazione dei dati era incompleta, ad eccezione del test di Fagerström.
L Guidi, G Fumagalli, MC Faberi, T Pompili, CM Sanguinetti
Indagine sul fumo in una azienda ospedaliera - Smoking survey in a general hospital
adulta, con una prevalenza del 28,6% negli uomini e del 20,3% nelle donne. Ogni anno nel nostro
Paese circa 85.000 persone muoiono per cause attribuibili al fumo di tabacco. Il tabagismo rappresenta, quindi, uno dei più importanti problemi di
sanità pubblica a livello nazionale e la prevenzione
si impone come strumento fondamentale.
Gallus e coll. [4] hanno riscontrato come, dal 10
gennaio 2005, data di entrata in vigore della legge
(cosiddetta “legge Sirchia”) che in Italia vieta il fumo nei locali aperti al pubblico [5], vi sia stata una
riduzione di circa l'8% del consumo di sigarette.
Con questa legge, l'Italia ha avuto un ruolo di guida per altri Paesi europei ed extraeuropei, anche se
il primo provvedimento di questo genere era stato
già applicato un anno prima in Irlanda [6].
Nel 2001 circa l'80% degli intervistati era favorevole al divieto del fumo nei locali pubblici [7] e questa percentuale è aumentata dopo l'entrata in vigore della legge. L'eventuale preoccupazione degli
esercenti si è poi rivelata infondata considerato che
dall'avvento della legge non si è mai manifestato il
tanto paventato mancato introito economico [6].
Già nel 1993 l'organizzazione mondiale della sanità (OMS) individuava nei servizi sanitari il fulcro
d'azione per ottenere un mondo senza fumo [8] e
successivamente ribadiva che negli ospedali, oltre
alla cura delle malattie, debbono essere insegnati i
principi per “promuovere la buona salute” [9].
È stato anche sottolineato che il comportamento degli operatori sanitari influisce in maniera positiva su
quello dei pazienti, facilitandone la sospensione
del fumo [10]. Per quanto riguarda gli ospedali italiani, Nardini e coll. [11] hanno però osservato come tra gli operatori sanitari la prevalenza dei fumatori sia maggiore di quella rilevata nella popolazione generale, in particolare per quanto riguarda il
sesso femminile. Anche altri Autori [12,13] confermano che l'abitudine tabagica è purtroppo molto
diffusa in ambito ospedaliero e che i divieti di fumare negli ambienti sanitari vengono solo in parte
rispettati dagli operatori.
Sulla base di queste premesse abbiamo deciso di effettuare una verifica dell'incidenza e delle caratteristiche dei fumatori nell'azienda ospedaliera in cui
operiamo, anche allo scopo di programmare interventi educazionali volti a rafforzare le conoscenze
sui danni del fumo e sulle modalità disponibili per
essere assistiti nella cessazione di questa abitudine.
MRM
409
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 410
non fumatori (51,5% vs 48,5%), mentre i fumatori
attivi risultano appartenere maggiormente alle classi d'età sopra i 40 anni (65,2%) e di contro i fumatori occasionali alle classi d'età inferiori ai 40 anni
(71,4%), con differenza statisticamente significativa
(p = 0,01).
Il test di Fagerström [14,15], eseguito da 22 soggetti, ha prodotto un valore medio pari a 6,13, corrispondente cioè a una dipendenza di grado intermedio. L'analisi dei punteggi del test di Fagerström
non ha messo in evidenza differenze statisticamente significative suddividendo la popolazione per
qualifica professionale, età e sesso.
È emersa una tendenza del punteggio medio del test di Fagerström verso valori più elevati nei maschi
rispetto alle femmine (6,6 vs 5,6). Inoltre una differenza è stata osservata anche nella distribuzione
della qualifica lavorativa e delle classi d'età: nel
gruppo dei medici (7,3 vs 5,9), degli infermieri (7,2
vs 5,7) e nella classe d'età fra 41 e 45 anni (7,2 vs
5,8), ma la differenza non ha raggiunto la significatività al test ANOVA e nei modelli di regressione lineare (Figura 3).
Per quanto riguarda la conoscenza dei danni da fumo segnaliamo che il 98,8% degli intervistati dimostra di sapere che il fumo crea dipendenza, il
96,2% è conscio del fatto che il fumo provoca danni alla salute e il 97,5% conosce la cosiddetta “legge Sirchia”. Tale distribuzione non varia in maniera
sostanziale secondo la qualifica lavorativa, il sesso
e l'età. Abbiamo quindi valutato l'impatto del decreto antifumo sugli intervistati in base all'abitudine tabagica: nei non fumatori è identica la distribuzione fra chi considera il decreto efficace e chi no.
Come prevedibile, i fumatori attivi sono invece
maggiormente convinti della non efficacia del decreto rispetto al resto della popolazione (66,7% vs
37,8%, p = 0,02), così come gli ex fumatori sono
maggiormente convinti del contrario (78,6% vs
46,9%, p = 0,02).
Per l'analisi statistica dei risultati sono stati utilizzati i test per l'analisi della varianza e la regressione
lineare per le variabili continue.
RISULTATI
Sono stati consegnati in totale 120 questionari e ne
sono stati raccolti 90 (75%). Di questi, 5 sono stati
esclusi per non aver riportato la classe di età d'appartenenza, 3 per non aver dichiarato il comportamento tabagico, 2 per la mancata descrizione della
qualifica lavorativa.
Il gruppo di 80 soggetti era composto da 40 maschi
e 40 femmine, di età compresa fra 25 e 65 anni.
Relativamente alla qualifica lavorativa, abbiamo
avuto risposte da 13 medici (16,3%), 25 infermieri
professionali (31,3%), 12 terapisti della riabilitazione (15,0%), 20 tecnici di laboratorio (25,0%), 3 ausiliari (3,8%) e 7 impiegati amministrativi (8,8%).
Sono emerse differenze significative (p = 0,0085)
relativamente alla distribuzione della qualifica lavorativa per fascia d'età, con un maggior numero di
infermieri nelle classi giovani (68% con età < 30
anni), di medici nella classe 41-55 aa (77%) e di
tecnici nella classe di età >46 aa (65%).
Abbiamo riscontrato il 28,8% di fumatori attuali,
l'8,8% di fumatori occasionali, il 21,3% di ex fumatori e il 41,3% di non fumatori.
Nella nostra popolazione non sono risultate differenze statisticamente significative nella distribuzione dell'abitudine tabagica fra maschi e femmine,
evidenziandosi una distribuzione simile al dato nazionale per gli uomini, meno per le donne (Figura
1); ugualmente non abbiamo osservato differenze
nella distribuzione dell'abitudine tabagica per le diverse tipologie lavorative (Figura 2).
Considerando le classi d'età come “dummy variable” (variabile dicotomica), con cut off a 40 anni,
abbiamo osservato una distribuzione uniforme dei
FIGURA 1: PREVALENZA (GENERALE E DIVISA PER SESSO) DELL'ABITUDINE TABAGICA NELLA POPOLAZIONE ITALIANA
E NEL CAMPIONE DELL'A.C.O. S. FILIPPO NERI
40
Italia
San Filippo Neri
30
28,6
30
28,8
27,5
%
24,3
20,3
20
10
0
410 MRM
Maschi
Femmine
Popolazione generale
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 411
100
Maschi
Femmine
%
75
50
50
45,5
27,3
25
16,7
16,7
9,1
0
Infermieri
Fisioterapisti
DISCUSSIONE
È ampiamente documentato che nel mondo ogni
anno oltre 5 milioni di persone muoiono per cause
correlate con l'abitudine al fumo di sigarette, di cui
80 mila solo in Italia, il che per il nostro paese corrisponde a poco più del 14% di tutte le morti e significa che annualmente una città di medie proporzioni scompare prematuramente per le conseguenze irreparabili della abitudine tabagica. Solo il cancro del polmone causa 30 mila morti all'anno e
sappiamo che nell'uomo il fumo è responsabile di
oltre il 90% e nella donna di più del 50% delle
morti per tale tumore. Ma mentre nell'uomo, negli
ultimi 20 anni, vi è stata una leggera flessione percentuale per quanto riguarda l'incidenza e la mortalità per cancro del polmone, nella donna nello
stesso periodo si è registrato un lieve aumento pro-
0
0
0
Medici
16,7
9,1
9,1
Tecnici di laboratorio
Ausiliari
Amministrativi
babilmente anche in relazione all'incremento nel
sesso femminile dell'abitudine tabagica che l'ha
portata nel secolo scorso dai valori vicini al 5% della fine degli anni '50 a quelli superiori al 25% all'inizio degli anni '90, con successiva stabilizzazione
intorno al 20% al momento attuale.
Non bisogna poi trascurare la mortalità dovuta a
malattie respiratorie non neoplastiche (in particolare la broncopneumopatia cronica ostruttiva, BPCO)
e cardiovascolari che rappresentano oltre il 55% di
tutta la mortalità dovuta al fumo di tabacco.
È chiaro che una situazione di questo genere, cui
purtroppo negli ultimi anni fa da controparte un lieve ma significativo aumento delle vendite di sigarette, impone di adottare non solo misure drastiche
per il controllo dell'abitudine al fumo e per la protezione dei non fumatori, ma anche e soprattutto di
FIGURA 2: PREVALENZA DELL'ABITUDINE TABAGICA (PER QUALIFICA LAVORATIVA, DIVISA PER SESSO) NEL CAMPIONE
DELL'A.C.O. S. FILIPPO NERI
FIGURA 3: PUNTEGGIO DEL TEST DI FAGERSTRÖM NEI SOGGETTI FUMATORI (DIVISI PER SESSO IN RELAZIONE ALLA
TIPOLOGIA LAVORATIVA) DELL'A.C.O. S. FILIPPO NERI DI ROMA
15
Maschi
Punteggio, test di Fagerström
Femmine
Intero Campione
10
5
0
Medici
Infermieri
Fisioterapisti
Tecnici di laboratorio
Ausiliari
Amministrativi
MRM
411
MRM 06-2008_def
412 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 412
concentrare gli sforzi per diffondere la conoscenza
dei danni da fumo e l'educazione a migliori stili di
vita, così da impedire che si inizi a fumare e da favorire la cessazione di tale abitudine nei fumatori.
Nell'ambito delle varie iniziative orientate allo scopo, assume particolare valore l'azione educativa
contro il fumo che tutti gli operatori sanitari, e soprattutto i medici, debbono svolgere nei confronti
dei pazienti e della popolazione in generale.
L'aspetto educazionale include anche l'esempio
personale nei confronti dell’abitudine tabagica, che
ha sicuramente grande influenza sul comportamento dei pazienti [10].
Tuttavia i dati relativi all'abitudine tabagica nell'ambito sanitario e in particolare negli ospedali
non sono molto numerosi.
In Italia uno studio multicentrico [11] che negli anni a cavallo fra il secolo scorso e quello attuale ha
potuto esaminare circa 10 mila questionari (68%),
su oltre 14 mila distribuiti in 58 nosocomi situati in
tutto il territorio nazionale, ha riscontrato una prevalenza di abitudine al fumo che nei sanitari di sesso maschile (30,8%) si discostava poco da quella
nella popolazione generale, mentre nel sesso femminile era all'incirca doppia (34,9%) di quella della popolazione comune dello stesso sesso (17,3%).
Nella nostra inchiesta preliminare, di cui riportiamo
i risultati, abbiamo riscontrato una buona adesione
(75%) ai questionari di indagine sulla abitudine al
fumo distribuiti random e con compilazione volontaria. Questa buona resa potrebbe dipendere dal
numero ancora contenuto di questionari distribuiti
e dal fatto che essi sono stati consegnati a dipendenti tutti operanti nella stessa azienda, e infatti
nello studio multicentrico nazionale [9] la resa, pur
sempre accettabile, era del 68%.
Nel gruppo da noi intervistato (80 soggetti) prevale
la fascia di età tra i 36 ed i 55 anni, compatibile con
l'età lavorativa e la distribuzione delle classi più
giovani tra il personale infermieristico, che era percentualmente prevalente fra tutti coloro che avevano compilato il questionario.
La prevalenza dell'abitudine tabagica emersa dall'analisi dei dati del nostro studio è nettamente superiore al dato nazionale. Infatti secondo una recente pubblicazione dell'ISS [4], i fumatori in Italia
sono il 24,3% della popolazione adulta, mentre nel
nostro ambito ospedaliero essi risultano essere il
28,8%, che raggiunge il valore di 37,6% considerando anche i fumatori occasionali. Anche la distribuzione della prevalenza tra maschi e femmine,
che in Italia è al momento rispettivamente del
28,6% e del 20,3%, è risultata diversa nel nostro
campione e in particolare per quanto riguarda il
sesso femminile, essendo risultata del 30% negli
uomini e del 27,5% nelle donne.
Questi dati, seppure limitati a un campione della
intera popolazione della nostra azienda, confermano l'andamento già rilevato nell'indagine nazionale numericamente più estesa [11] e cioè che fra i
soggetti che operano in un ambito ospedaliero la
prevalenza di fumatori è più elevata che nella popolazione generale, soprattutto per una maggiore
presenza di fumatori fra le donne.
Pur non essendo sicura l'interpretazione di tale fenomeno, si potrebbe ipotizzare che il personale
femminile operante nell'ambito sanitario sia probabilmente più suscettibile allo stress determinato da
questo tipo di professione. Questa potrebbe essere
la principale motivazione che induce a un più facile ricorso all'abitudine tabagica come pratica in
grado di favorire il mantenimento della concentrazione durante impegni di grande rilevanza e/o il rilassamento dopo gli stessi.
L'ipotesi che vi sia da parte degli operatori un deficit di conoscenza degli effetti deleteri della pratica
del fumo non risulta veritiera, per la differente prevalenza del fenomeno fra uomini e donne, e per l'evidenza che il campione analizzato ha mostrato
un'ottima conoscenza, superiore al 96%, circa la
capacità che il fumo determini dipendenza e sia la
principale causa prevenibile di morte.
Tale cognizione non risulta differente in rapporto
alle mansioni lavorative e quindi essa è piuttosto
diffusa fra tutti gli operatori.
Anche la legge “Sirchia” [5] sul divieto di fumo nei
luoghi pubblici è conosciuta dalla quasi totalità del
campione, a testimonianza dell'interesse che la legge ha suscitato a suo tempo in tutta la popolazione.
Il 79,7% dei soggetti la ritiene efficace nel ridurre il
numero dei fumatori e il consumo di sigarette.
Questo dato coincide con quello rilevato da Gallus
e coll. [4] che stimavano dell'80% circa la percentuale di soggetti a favore delle disposizioni di legge. Tuttavia, come facilmente intuibile, tale percentuale è appannaggio pressoché totale dei soggetti
non fumatori, perché anche nel nostro campione
ben oltre la metà dei fumatori attivi (66,7%) ritiene
che legge non sia uno strumento idoneo nella lotta al tabagismo. È ammissibile che almeno in parte questa opinione dipenda da un reale convincimento che forse qualche cosa di più dovrebbe essere fatto oltre ai dispositivi sanzionatori; non possiamo escludere però che una significativa quota di
negatività espressa sulla legge sia di natura pretestuosa per dare giustificazione a un’abitudine tabagica ormai consolidata e praticata in completa
noncuranza delle ben conosciute espressioni patologiche che essa può causare, ritenute per lo più
come inevitabili e sopportabili conseguenze.
Probabilmente è proprio in questa quota di soggetti che è più difficile ottenere risultati, ed essi sono
quelli in cui lo sforzo educazionale deve essere intensificato e continuo, adottando ogni mezzo valido disponibile.
I nostri dati indicano che i soggetti fumatori appartengono principalmente alla fascia di età superiore
ai 40 aa, mentre quelli nazionali presentano una distribuzione maggiore tra i 25 ed i 44 aa. Questa differenza è imputabile alla scarsa presenza nel nostro
campione, data la tipologia lavorativa, di soggetti
sotto i 30 anni di età e alla maggior distribuzione
delle donne fumatrici nelle classi di età più elevate.
Riguardo alla distribuzione dei fumatori in rapporto
alla mansione lavorativa non abbiamo riscontrato
differenze statisticamente significative, al contrario
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 413
possano favorire la pratica del fumo di sigarette.
Una considerazione che poi bisogna fare è che, nonostante le indicazioni della Organizzazione
Mondiale della Sanità circa la cura del tabagismo
ritenuto una malattia con pesanti conseguenze sulla salute [16,17], gli operatori sanitari, che dovrebbero essere il punto critico e indispensabile per
l'applicazione di questi principi, disattendono invece il loro compito comportandosi generalmente
peggio della popolazione generale. E purtroppo
questa situazione, riscontrata e denunciata già almeno dieci anni fa [11], non sembra essersi modificata nel tempo, almeno stando ai nostri dati preliminari.
Cosa fare allora? Nella nostra azienda già da molto
tempo sono state adottate le norme di legge che
prevedono il divieto di fumare all'interno dell'ospedale, ma questo non sempre viene rispettato dagli
stessi operatori sanitari oltre che dai pazienti e visitatori.
Noi siamo convinti che si debba insistere con iniziative educazionali per rafforzare negli operatori
sanitari la conoscenza dei danni del fumo e far maturare in essi la coscienza della necessità di stili di
vita più sani. Questo punto di partenza è insostituibile e indifferibile per un’azione educativa nei confronti della popolazione generale. In questo ambito
sono i corsi ECM che da qualche anno la nostra
UOC di Pneumologia sta svolgendo sul tabagismo,
sulle sue conseguenze e sulle modalità adottabili
per la cessazione del fumo. Questi corsi saranno ulteriormente intensificati per cercare di raggiungere il
maggior numero possibile di dipendenti.
Su questa linea sono anche le iniziative che continuamente svolgiamo per pubblicizzare l'organizzazione e le modalità operative del nostro Centro per
il Tabagismo, frequentando il quale anche alcuni
operatori sanitari aziendali - purtroppo ancora pochi
- hanno già conseguito con soddisfazione la cessazione del fumo. La battaglia è sicuramente difficile,
impegnativa e dura da vincere, ma con coerenza,
cordiale tenacia e convinta partecipazione da parte
di tutti si possono ottenere i risultati sperati.
di Proietti e coll [12] che evidenziavano differenze
in base alla qualifica (ad esempio gli infermieri fumavano di più rispetto ai medici) e all'orario di lavoro (34,5% nei turnisti notturni contro il 28,7% di
quelli diurni). Forse l'ulteriore estensione numerica
del nostro campione potrà mettere in evidenza
eventuali differenze.
Per la valutazione della dipendenza da nicotina abbiamo utilizzato il punteggio del test di Fagerström
[14]. La popolazione del nostro studio ha presentato un punteggio corrispondente a un grado di dipendenza medio. Nella popolazione femminile il
punteggio è risultato inferiore a quello dei maschi,
senza raggiungere una differenza statisticamente significativa.
L'analisi della media dei punteggi, stratificata per
qualifica professionale, età e sesso, ha permesso di
osservare la tendenza a un maggior grado di dipendenza nel sesso maschile, nei medici e negli infermieri e nella classe di età compresa fra 41 e 45 anni, anche se le differenze non hanno raggiunto la significatività statistica, verosimilmente per l'esiguità
del campione.
Dai risultati emersi colpisce il fatto che il 96,2% dei
dipendenti sia conscio dei danni provocati dal fumo e, nonostante ciò, continui a fumare.
Supponendo anche che per molti di loro, dato il
contesto in cui lavorano, la consapevolezza dei
danni non sia generica ma ben conosciuta e “vista”
da vicino, si può considerare, se ancora ce ne fosse
bisogno, come la dipendenza tabagica sia un fenomeno complesso e articolato, rispetto al quale i
“benefici” del continuare a fumare e/o il timore di
non riuscire a smettere o delle conseguenze dello
smettere siano superiori e vincenti rispetto alla consapevolezza dei danni e quindi dei costi in termini
di salute.
In conclusione, i dati rilevati nella nostra indagine
sul fumo nei dipendenti dell'A.C.O. San Filippo
Neri ribadiscono il fatto che fra gli operatori sanitari la prevalenza dell'abitudine tabagica è superiore
a quella rilevata nella popolazione generale, specie
per il contributo dovuto al sesso femminile.
Questi dati preliminari ci stimolano ad allargare il
campione di studio per confermare i risultati e ottenere ulteriori informazioni su eventuali fattori (sesso, età, tipo di mansione nell'azienda, eccetera) che
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un'entità commerciale che
abbia interesse nell'oggetto di questo articolo.
MRM
413
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 414
Appendice 1. Questionario sull'abitudine al fumo in ospedale (Ospedale S. F. Neri Roma U.O.C. di Pneumologia)
PARTE ANAGRAFICA
1) Sesso: □ M
□F
2) Età (anni): □ <25
□ 25-30
□ 30-35
□ 36-40
3) Qualifica: □ Amministrativo □ Ausiliario
□ Altro
□ 41-45
□ Medico
□ 46-55
□ 56-65
□ Infermiere
□ >66
□ Terapista /Tecnico
4) Unità operativa: □ Medicina
□ ORL
□ Chirurgia
□ Lungodegenza
□ Neurologia
□ Ginecologia
□ Urologia
□ Cardiologia
□ Chirurgie specifiche (toracica, vascolare, urologia, neurochirurgia)
□ Ortopedia
□ Pneumologia
□ Altro
CONOSCENZA DELL'ARGOMENTO FUMO
5) Secondo Lei, il fumo di tabacco è la principale causa di morte che può essere prevenuta in Italia?
□ Sì □ No □ Non so
6) Ritiene che il fumo di sigaretta sia più dannoso dell'inquinamento industriale e automobilistico?
7) Quali sono le malattie per le quali il fumo è un fattore di rischio? (è ammessa più di una risposta):
□ malattie dell’apparato respiratorio
□ malattie dell'apparato cardiovascolare
□ malattie dell'occhio
□ malattie muscolari
8) Il fumo crea dipendenza?
□ Sì
□ No
9) Lei sa che esiste una legge riguardante il divieto di fumare nei luoghi pubblici?
□ Sì
□ No
10) Ritiene che, nel campo della salute, lo stile di vita degli operatori sanitari sia modello di comportamento
per i cittadini?
11) Ritiene che l'esposizione al fumo di altri (fumo passivo) sia dannoso per la salute?
□ Sì
□ No
□ Non so
12) Quali sono i motivi per cui si cerca di dissuadere dall'abitudine al fumo? (è ammessa anche più
di una risposta)
□ peggiora la qualità di vita
□ è fastidioso
□ nuoce gravemente alla salute
□ fa male agli altri
□ rovina la pelle
13) Per quale motivo si cerca di eliminare il fumo in ospedale? (è ammessa anche più di una risposta)
□ per dare un esempio ai pazienti
□ è nocivo per i pazienti
□ per rispetto degli altri colleghi
□ perché è fastidioso per chi non fuma □ per evitare ripetute interruzioni del lavoro
ATTEGGIAMENTI
14) Pensa che la recente legge Sirchia possa far ridurre il numero dei fumatori? □ Sì
□ No
□ Non so
15) È favorevole alla recente legge che vieta completamente il fumo in ospedale? □ Sì
□ No
□ Non so
16) È favorevole all'applicazione di sanzioni nei riguardi di chi non rispetta il divieto di fumare?
□ Sì
□ No
17) Si trova a disagio in un ambiente in cui si fuma? □ Sì
□ No
18) Ha mai chiesto a qualcuno di osservare il divieto di fumare? □ Sì □ No
Se ha risposto Sì alla domanda precedente
19) Hanno esaudito la Sua richiesta? □ Sempre
□ Talvolta
□ Mai
20) Se un collega Le fuma di fronte: □ Gli faccio fare la multa
□ Lo invito ad allontanarsi
□ Lo ammonisco
□ Mi allontano
□ Lo invito a smettere
□ Non dico niente
21) Pensa che valga la pena di spendere tempo e risorse nel trattamento del fumatore? □ Sempre
□ Sempre, eccetto che nei pazienti terminali
□ Solo nei soggetti sintomatici per patologie fumo-correlate
□ Solo nei soggetti ancora asintomatici per patologie fumo-correlate
□ No, perché comunque i fumatori ricominciano a fumare
□ No
□ Non so
AMBIENTE DI LAVORO
22) Nel Suo reparto ha notato cartelli di divieto di fumare? □ Sì □ No
□ Non so
23) Nonostante il divieto di fumo continua a vedere operatori sanitari che fumano in ospedale?
□ Mai
□ Raramente
□ Spesso
24) Dove ha visto più persone fumare? (è ammessa anche più di una risposta)
□ Camere di degenza □ Infermerie
□ Ambulatori
□ Zone di soggiorno
□ Bagni pubblici
□ Bagni dipendenti
□ CUP
□ Cassa ticket
□ Amministrazione
414 MRM
□ Corridoi
□ Mensa
□ Cucine di reparto
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 415
cessazione, tentativi di cessazione, esposizione a fumo passivo)
26) Nel Suo reparto: □ Non si affronta il problema fumo
□ Si consiglia di smettere di fumare solo in presenza di malattie direttamente legate al fumo
□ Si consiglia di smettere sempre e comunque
27) Nel Suo reparto l'intervento del medico sul fumo dei pazienti viene considerato:
□ Una generica prescrizione d'igiene
□ Una misura terapeutica essenziale
28) Nel Suo ospedale/policlinico esiste un centro anti-fumo?
□ Sì
□ No
□ Non so
□ Non so
29) Nel Suo ospedale/policlinico esiste un centro anti-fumo dedicato al personale dipendente?
□ Sì
□ No
□ Non so
30) Nel Suo ospedale/policlinico è stata individuata una figura incaricata di far rispettare le leggi vigenti
sul fumo nei locali pubblici? □ Sì
□ No □ Non so
31) Fuma sigarette?
□ Sì, tutti i giorni
ABITUDINE AL FUMO
□ Sì occasionalmente, ma non tutti i giorni □ No, mai
Per non fumatori
32) Ha mai fumato sigarette in passato?
□ Sì
□ No
33) (Se ha fumato in passato) - Ha smesso di fumare negli ultimi 4 anni?
□ Sì
□ No
34) (Se ha fumato in passato) - A quale età aveva cominciato a fumare?
□ 10/15 anni
□ 16/19 anni
□ 20/30 anni
□ Oltre 31 anni
A quale età ha smesso di fumare?
□ 10/15 anni
□ 16/19 anni
□ Oltre 51 anni
Quante sigarette fumava, in media, al giorno?
□ 20/30 anni
□ 1-5
□ 30/40 anni
□ 6-10
□ 40/50 anni
□ 11-15
□ 16-20
□ oltre 20
Per fumatori correnti
35) A quale età ha iniziato a fumare? □ 10-15 anni □ 16-19 anni
□ 20-30 anni
36) Quante sigarette fuma, in media, al giorno? □ 1-5
□ 11-15
□ 6-10
ATTIVITÁ CLINICA NEI CONFRONTI DEL FUMO
25) Nel Suo reparto, le notizie sulle abitudini al fumo del paziente vengono raccolte:
□ Mai
□ Saltuariamente
□ Abitualmente in maniera generica (fumatore/non fumatore)
□ In maniera particolareggiata (ad esempio: anni di fumo, quantità e tipo di sigarette, anno d'inizio,
□ Oltre 31 anni
□ 16-20
□ Oltre 20
37) Ha variato il numero medio di sigarette al giorno negli ultimi 4 anni? □ Aumentato
□ Invariato
□ Diminuito
38) Ha mai fumato in presenza di altre persone? □ No, mai □ Solo in spazi aperti
□ Solo se sono anch'essi fumatori □ Sì, ma chiedo il permesso
□ Sì
39) Fuma in presenza di bambini o donne in gravidanza? □ No, mai □ Sì, ma cerco di allontanarmi
□ Spengo la sigaretta se me lo chiedono □ Sì, ma chiedo il permesso □ Sì
40) Fuma mai in ospedale? □ Sì
□ No
41) Fuma negli spazi aperti dell'ospedale (terrazzi, cortile, entrate)? □ Sì
□ No
42) Quando fuma in divisa da lavoro (per esempio: camice, tuta, eccetera) di fronte ai pazienti o in pubblico:
□ Prova imbarazzo □ Non Le fa differenza
□ Non fuma in divisa da operatore sanitario
43) Vorrebbe smettere di fumare? □ Sì, sono pronto a provarci
□ No
□ Spesso ci penso
□ A volte ci penso
44) Pensa di poter smettere di fumare definitivamente? □ Sì
□ Non so
□ Sì, ma vorrei essere aiutato
□ No
45) Secondo Lei quali metodi potrebbero essere efficaci per smettere di fumare? (è ammessa anche più di una
□ Terapie di gruppo
□ Multe e sanzioni
risposta) □ Terapie farmacologiche
□ Eventi formativi
□ Tutti i metodi proposti
□ Nessuno dei metodi proposti
46) Quante volte è già riuscito a smettere di fumare per almeno 15 giorni? □ Mai
□ Una volta
□ Più di una volta
47) Quanto tempo dopo essersi svegliato/a fuma la prima sigaretta? □ Nei primi 5 minuti
□ 31-60 minuti
□ Dopo 60 minuti
48) Trova difficile trattenersi dal fumare nei luoghi in cui è vietato? □ Sì
□ 6-30 minuti
□ No
49) Fa fatica a rinunciare alla prima sigaretta del mattino? □ Sì, più che alle altre
□ No, come qualsiasi altra
50) Fuma di più durante le prime ore della giornata che durante il resto del giorno?
□ Sì
□ No
51) Fuma anche quando è così malato da restare a letto la maggior parte del giorno? □ Sì
□ No
MRM
415
MRM 06-2008_def
416 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 416
Bibliografia
1. Warren CW, Jones NR, Peruga A, Chauvin J, Baptiste JP,
Costa de Silva V, el Awa F, Tsouros A, Rahman K, Fishburn
B, Bettcher DW, Asma S, Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Global youth tobacco surveillance,
2000-2007. MMWR Surveill Summ 2008;57:1-28.
2. Jha P, Chaloupka FJ, Corrao M, Jacob B. Reducing the burden of smoking world-wide: effectiveness of interventions
and their coverage. Drug Alcohol Rev 2006;25:597-609.
3. Gallus S, Zuccaro P, Colombo P, Apolone G, Pacifici R,
Garattini S, Bosetti C, La Vecchia C. Smoking in Italy 20052006: effects of a comprehensive National Tobacco
Regulation. Prev Med 2007;45:198-201.
4. Gallus S, Zuccaro P, Colombo P, Apolone G, Pacifici R,
Garattini S, La Vecchia C. Effects of new smoking regulations in Italy. Ann Oncol 2006;17:346-347.
5. Decreto legge n. 3 del 16.01.2003, art. 51.
6. Sanguinetti P, Sanguinetti CM. La legge Sirchia compie un
anno. Aria, Ambiente e Salute 2006;9:8-10.
7. La Vecchia C, Garattini S, Colombo P, Scarpino V. Attitudes
towards smoking regulation in Italy. Lancet 2001;358:245.
8. World Health Organization. No tobacco day, 1993.
Tobacco Alert, 1993.
9. WHO. Carta di Ottawa per la promozione della salute.
Salute e Territorio 1989 (64/65):14-17.
10. Kannegaard PN, Kreiner S, Gregersen P, Goldstein H.
Smoking habits and attitudes to smoking 2001 among hospital staff at a Danish hospital- - comparison with a similar
study 1999. Prev Med 2005;41:321-327.
11. Nardini S, Carozzi L, Bertolotti R, Mattelli G, Sabato E, Del
Donno M. Il progetto obiettivo AIPO “Ospedali senza
fumo”: risultati descrittivi della prima fase epidemiologica.
Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio
2001;16:261-272.
12. Proietti L, Bonanno G, Di Maria A, Palermo F, Polosa R,
Lupo L. Smoking habits in health care workers: experience
in two general hospitals of Eastern Sicily. Clin Ter
2006;157:407-412.
13. Okutan O, Taş D, Kaya H, Kartaloǧlu Z. Affecting factors of
nicotine dependence in the smoker health workers. Tuberk
Toraks 2007;55:356-363.
14. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence
to tobacco smoking with reference to individualization of
treatment. Addict Behav 1978;3:235-241.
15. Fagerström KO, Kunze M, Schoberberger R, Breslau N,
Hughes JR, Hurt RD, Puska P, Ramström L, Zatoński W.
Nicotine dependence versus smoking prevalence: comparisons among countries and categories of smokers. Tob
Control 1996;5:52-56.
16. World Health Organization. International Classification of
Disease and Related Health Problems. Geneva, Tenth
Revision, 1996.
17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. DSM IV, fourth edition 1994.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 417
Articolo Originale / Original Article
Metodologia per l'identificazione e la gestione
degli indicatori relativi al processo diagnostico
di endoscopia bronchiale
Method for the identification and management of
diagnostic markers in bronchial endoscopy
Roberto W. Dal Negro, Claudio Micheletto, Claudio Turati, Annamaria Brunelli, Silvia Tognella
UOC di Pneumologia, ULSS22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi, Bussolengo (VR)
RIASSUNTO
Nei moderni sistemi sanitari le basi strategiche dell'innovazione risiedono nell'introduzione effettiva del concetto di
“responsabilità” tecnico-gestionale, oltre che della imprescindibile necessità di definire e adottare chiare metodologie per la
misura ed il monitoraggio di tutti i processi che vedono coinvolti a vario titolo gli operatori del settore. In assenza di standard internazionali di riferimento viene proposto un set di indicatori per l'attività di Endoscopia Bronchiale di I livello che rappresentano una proposta per giungere alla certificazione,
secondo la metodologia dell'approccio per processi.
L'importanza di questo approccio è soprattutto strategica al
fine di consentire l'individuazione dei veri bisogni della popolazione e le più appropriate aree di intervento, comparando l'effettiva applicazione delle procedure con le attese e le esigenze
dell'utente/cliente.
Parole chiave: Certificazione, endoscopia bronchiale, gestione
dei processi, governo clinico.
ABSTRACT
In modern healthcare systems the strategical basis for innovation lies in putting into effect the concept of technical and
management “responsibility”, over and above the fundamental
need to define and adopt clear methods for assessing and
monitoring all the processes in which health workers at the
various different levels are involved. In the absence of international standards of reference, the authors propose here a set of
markers for the activity of level I bronchial endoscopy, with a
view to obtaining certification according to the method of the
processes approach.
The importance of this approach is primarily strategic, to ensure that the true needs of the population and the most appropriate areas of intervention are identified, comparing the effective application of the procedures with the needs and expectations of the users/clients.
Keywords: Bronchial endoscopy, certification, clinical management, process management.
INTRODUZIONE
Il panorama della Sanità italiana è recentemente assai cambiato. In confronto ad un recente passato,
gli erogatori di Servizi Sanitari sono molto più responsabilizzati, in particolare sui risultati ottenuti e
sulle risorse impiegate.
Diviene pertanto di importanza strategica la possibilità di misurare risultati e risorse al fine di permettere ai manager pubblici di individuare i veri bisogni della popolazione, le giuste aree di intervento,
le azioni da intraprendere in un contesto di “pressione competitiva” in cui bilanciare aspetti economici, medico-clinici ed umani. Va infatti considerato che la capacità di una Azienda Sanitaria di soddisfare, ed in una certa misura di guidare, la risposta alla domanda di salute, può influenzare profondamente i propri risultati economici.
I manager sanitari, a tutti i livelli di gestione (dalla
Direzione Strategica al Direttore di Struttura semplice o complessa), si stanno pertanto dotando di sistemi operativi in grado di supportare i loro processi decisionali e monitorare l'intera catena del valore delle attività sanitarie sulla base di diverse tipologie di informazioni specifiche: gli indicatori.
In definitiva gli indicatori sono dei numeri capaci di
fornire informazioni quali-quantitative precise in
base alle quali il processo in analisi potrà essere valutato e monitorato.
Roberto W. Dal Negro
UOC di Pneumologia, ULSS22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi
Via Ospedale 2, 37012 Bussolengo (VR), Italia
MRM
417
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 418
Punto di partenza fondamentale per l'individuazione di indicatori di effettiva utilità gestionale è la
chiara identificazione e descrizione dei processi a
cui essi si riferiscono: a ciò va aggiunta non solo la
valutazione dei risultati ottenuti, ma anche la valutazione dell'insieme di fattori che hanno dato luogo ai risultati stessi del processo, come le risorse
umane, le infrastrutture, le attrezzature impiegate,
eccetera. Inoltre, fra tutti i possibili indicatori, vanno scelti quelli dotati del maggior contenuto informativo, così da poterli più utilmente impiegare in
una vision temporo-spaziale dinamica (e non solo
statica, puntuale) del processo in esame.
La metodologia dell'approccio per processi (secondo il modello ISO 9001-2000 - Vision 2000), di recente applicazione in Sanità, ha rappresentato un
profondo cambiamento culturale da parte delle organizzazioni sanitarie nel loro complesso, e quindi
anche per i componenti delle singole Unità
Operative che le costituiscono. Secondo tale modello, infatti, l'Azienda Sanitaria deve essere intesa
come un sistema integrato in cui operano Unità
Operative tra loro collegate da una “catena del valore” orientata verso il paziente-cliente. In un'ottica
di processo, l'attività sanitaria che si attua in una
singola Unità Operativa si integra necessariamente
con i molteplici processi operanti nella realtà
dell'Azienda Sanitaria stessa, basti pensare, ad
esempio, a quelli delle Unità Operative di supporto
(farmacia ospedaliera, ingegneria clinica, ufficio
economato, eccetera) e dei Servizi diagnostici (radiologia, laboratorio analisi, anatomia patologica,
eccetera). Nell'ambito dell'intera Azienda, e ancor
di più in ogni Unità Operativa, sarà quindi indispensabile individuare i processi principali di ogni
attività specifica ed i loro responsabili: ad essi compete l'individuazione, la raccolta e l'analisi periodica del set di indicatori di processo.
Attualmente, nonostante l'ormai consolidata divulgazione ed applicazione dei percorsi per la Qualità
nel nostro Paese anche in ambito Pneumologico,
non risulta ancora sufficientemente percepito il valore degli indicatori, soprattutto per quanto attiene
ai processi di maggior rilevanza di tipo specialistico, quale ad esempio quello diagnostico di tipo endoscopico.
Scopo del presente lavoro è stato quello di identificare e monitorare nel tempo un set di indicatori
specifici relativi al processo “endoscopia bronchiale diagnostico-ispettiva” (di 1° livello) da sottoporre
alla Società Scientifica quale standard di riferimento.
METODI
Nella UOC Pneumologia dell'ULSS22 del Veneto,
struttura certificata ISO9001 dal 1999, il Sistema
Qualità è stato ampliato dal 2001 con l'ottenimento della certificazione anche per l'attività di
Endoscopia Bronchiale di I livello.
L'esperienza maturata in questi anni e la sempre
più pressante necessità di coinvolgimento delle
Società Scientifiche nella definizione delle molteplici problematiche correlate a tale tipo di proces-
418 MRM
so, ci ha portato a operare attivamente nell'ambito
del Gruppo di Studio per il Miglioramento
Continuo della Qualità della Società Italiana di
Medicina Respiratoria (SIMeR), al fine di identificare e proporre un set di indicatori che potesse essere di riferimento a quanti volessero perseguire la
strada della qualità organizzativa, gestionale e
“scientifica” in tale ambito.
I passaggi metodologici effettuati per creare il “set
di indicatori” per l'endoscopia bronchiale di I livello vengono descritti qui di seguito:
1. riconoscere e definire tutte le fasi del processo di
endoscopia bronchiale di I livello, definendo in
modo esplicito lo scopo del processo, quali documenti attivano il processo (input), chi compila
i documenti che attivano il processo (fornitori),
quali documenti descrivono i risultati del processo (output) e chi utilizza il processo ricevendone
il risultato (clienti);
2. riconoscere e definire le esigenze dei clienti, coloro che rappresentano “le parti interessate” dal
processo. L'identificazione delle diverse tipologie di clienti consente al responsabile di processo anche l'individuazione delle loro esigenze al
fine di misurarne la relativa soddisfazione. Da
ogni esigenza del cliente possono nascere infatti
molteplici tipologie di indicatori, che spetterà al
“process owner” valutare in termini di utilità e
fattibilità (Tabella I);
3. attribuire ad una persona identificata la referenza del processo, che avrà come responsabilità
specifiche quelle di studiare ed analizzare il processo, definirne degli indicatori, monitorarne
l'andamento attivando eventuali azioni di miglioramento, interagire con gli altri processi interessati, interni ed esterni alla UO, al fine di migliorare gli eventuali punti di contatto;
4. individuazione, conoscenza e applicazione delle Leggi, Norme, Linee Guida, protocolli che regolano una o più fasi del processo (per esempio
il decreto legge sulla Privacy, le norme per la corretta sterilizzazione, le norme per la sicurezza
degli apparecchi elettromedicali) (Tabella II);
5. definire i possibili indicatori e la valutazione della loro utilità relativa al fine di migliorare la qualità della prestazione erogata e la fattibilità della
raccolta (impiego di risorse e tempi);
6. programmare la raccolta degli indicatori definiti
“utili”;
7. procedere alla raccolta dei dati;
8. valutare i dati raccolti e monitorare nel tempo
l'andamento degli indicatori;
9. impiegare i dati dell'analisi degli indicatori per il
Miglioramento Continuo della Qualità, nella periodica rivalutazione dell'andamento dell'Unità
Operativa (Riesame della Direzione per le U.O.
certificate ISO 9001-2000).
RISULTATI
I principali indicatori di performance sono stati riportati nella Tabella III: si tratta degli indicatori rite-
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 419
ESIGENZE
ESEMPI DI POSSIBILI INDICATORI
Chiarezza nelle informazioni
(logistiche, sui referenti,
sui percorsi diagnostici)
N. di reclami/anno
Puntualità e tempestività
Tempo di attesa per la prenotazione
Tempo di attesa dall'arrivo in reparto
all'esecuzione della procedura
Correttezza e leggibilità
della documentazione prodotta
N. di richieste di chiarimento
per non chiarezza del referto
sul totale dei referti emessi
N. di errori nella prenotazione/prescrizione
successiva sul totale delle documentazioni
emesse
Idonea manutenzione delle apparecchiature
N. procedure rinviate per problemi
apparecchiature sul totale delle procedure
pianificate
N. di complicanze secondarie a possibili
problemi delle apparecchiature sul totale
delle complicanze
Sicurezza nelle procedure
N. di eventi avversi sul totale delle procedure
eseguite
N. di prestazioni di assistenza in urgenza
dopo manovra endoscopica sul totale
delle endoscopie eseguite
Competenza ed educazione del personale
N. reclami/anno per aspetti relazionali
Esperienza dell'operatore
N. esami/anno per singolo operatore
Comfort ambientale
N. di reclami/anno per aspetti alberghieri
e comfort
nuti più ricchi di valore, monitorati nel Servizio di
Endoscopia Bronchiale dal 2001 al 2006, suddivisi
per anno.
Dall'analisi della Tabella si può facilmente evincere che gli scostamenti rispetto agli standard empiricamente prefissati (in quanto non esistono a tale riguardo dati di letteratura da impiegare come standard di riferimento) risultano del tutto marginali: i
valori degli indicatori risultano per lo più ampiamente contenuti nell'ambito di quelli empiricamente prefissati. Anche i pochi indicatori che avevano
espresso valori inizialmente fuori del range di tollerabilità prefissata, hanno mostrato un progressivo
miglioramento, con il rientro totale nei limiti negli
ultimi anni di attività.
Gli andamenti degli indicatori relativi all'incidenza
di eventi avversi durante le manovre endoscopiche
N. di richieste di chiarimento
per non chiarezza del percorso diagnostico
sul totale delle prescrizioni emesse
Indice di attrazione extra ULSS o extra
Regione
e per i quali è possibile il riferimento con uno standard bibliografico consolidato sono stati invece riportati nella Tabella IV. I monitoraggi degli indicatori qui descritti hanno fatto registrare valori assoluti e percentuali ampiamente contenuti nei valori
standard di riferimento. Da sottolineare che in oltre
il 78% degli indicatori impiegati, la numerosità delle indagini endoscopiche monitorate risulta essere
pressoché doppia di quella della letteratura di riferimento: ciò aggiunge valore alla bontà del dato.
L'andamento negli anni 2004-2006 degli indicatori
di qualità percepita, raccolti mediante il questionario istituzionale, prodotto ed analizzato direttamente dall'Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP)
dell'Azienda Sanitaria è stato riportato nella Tabella
VA. Anche l'analisi dei dati contenuti in questa tabella consente di definire come assolutamente sod-
RW Dal Negro, C Micheletto, C Turati, AM Brunelli, S Tognella
Gli indicatori in endoscopia bronchiale - Diagnostic markers in bronchial endoscopy
TABELLA I: ANALISI DELLE ESIGENZE DELL'UTENZA E POSSIBILI INDICATORI CORRELATI
TABELLA II: SET DI LEGGI, NORME, LINEE GUIDA E PROTOCOLLI APPLICABILI
1. Dlgs 626/94: decreto legislativo che prescrive misure per la tutela della salute e per la sicurezza dei lavoratori durante il lavoro,
in tutti i settori di attività privati o pubblici. Pone attenzione a tutti i possibili rischi di tipo meccanico, fisico, chimico e biologico.
2. Dlgs 475/92: decreto legislativo che prescrive le norme riguardo l'utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuali (DIP).
3. L.R.N. 34/98: legge regionale in materia di autorizzazione e di accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie. Stabilisce i
requisiti autorizzativi per i Servizi di Endoscopia.
4. UNI EN 556/96: norma che definisce il criterio fondamentale per definire un articolo sterile riportando la definizione tratta dalla
farmacopea europea, che considera un prodotto sterile qualora si ottenga una riduzione pari a 10-6 della popolazione microbica
presente su un determinato strumento.
5. CEI 62.5: Comitato Elettrotecnico Italiano. Norma che regolamenta le norme generali di sicurezza e le verifiche periodiche di tutti
gli apparecchi elettromedicali.
6. CEI 64.4, 63.5, 11.1, 11.11: Comitato Elettrotecnico Italiano. Norma che regolamenta le norme generali di sicurezza e le verifiche
degli impianti elettrici nei locali adibiti ad uso endoscopico.
7. Costituzione della Repubblica italiana, artt. n 13, 14, 32 e art. n 33 della legge 833/78: acquisizione del Consenso informato.
8. Costituzione della Repubblica italiana, informativa ai sensi dell'art. n 13: consenso all'esecuzione di riprese fotografiche.
9. Interventional Pulmonary Procedures. ERS/ATS Statement; Eur Resp J, 2002.
10. Interventional Pneumology. Guidelines from ACCP; Chest, 2003.
MRM
419
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 420
TABELLA III: RISULTATI DEL MONITORAGGIO (ANNI 2001-2006) DEGLI INDICATORI IMPIEGATI PER IL GOVERNO
DEL PROCESSO, MA PRIVI DI VALORI STANDARD DI RIFERIMENTO IN LETTERATURA
Esigenze
del cliente
Caratteristiche misurabili
Sicurezza
nella
procedura
Numero di complicanze precoci N. episodi
e tardive indotte dalla
desaturazione
premedicazione farmacologica precoce/N. tot.
premedicazioni
1%
(2/199)
0%
0%
(0/297) (0/302)
0,6%
0%
0%
(2/302) (0/411) (0/363)
≤1%
N. episodi
desaturazione
tardive/N. tot.
premedicazioni
0%
(0/199)
0%
0%
(0/297) (0/302)
0,3%
0%
0%
(1/302) (0/411) (0/363)
≤1%
Abilità
Valutazione della difficoltà di
dell'operatore intubazione
N. intubazioni
difficili/N. tot.
endoscopie
1,5%
(3/199)
1,7%
0,3%
(5/297) (1/302)
1,9%
0,7%
0%
(6/302) (3/411) (0/363)
≤1%
Sicurezza
nella
procedura
N. episodi
broncospasmo/N.
tot. endoscopie
0,5%
(1/199)
1,6%
0,3%
(5/297) (1/302)
0%
0,2%
0%
(0/302) (1/411) (0/363)
≤2%
N. episodi
desaturazione/N.
tot. endoscopie
3,5%
(7/199)
3%
1,6%
(9/297) (5/302)
1%
0%
0,27%
(3/302) (0/411) (1/363)
≤3%
N. episodi
emorragici/N.
tot. endoscopie
1,5%
(3/199)
0%
0,3%
(0/297) (1/302)
0%
0,2%
0%
(0/302) (1/411) (0/363)
≤1%
N. episodi
laringospasmo/N.
tot. endoscopie
0%
(0/199)
0%
0%
(0/297) (0/302)
0,3%
0%
0%
(1/302) (0/411) (0/363)
≤1%
Non
1%
0,6%
registrato (3/297) (2/302)
1,3%
0,7%
0%
(4/302) (3/411) (0/363)
≤2%
Complicanze immediate della
funzione respiratoria dovute
all'esame endoscopico
Complicanze cardiovascolari
precoci all'esame endoscopico
(crisi ipertensiva, disturbi
del ritmo, ischemia/angor)
Descrizione
indicatore
N. eventi/
N. tot.
endoscopie
disfacente il trend dei valori di percezione dell'attività endoscopica da parte dell'utenza.
Nella Tabella VB è stata infine riportata la numerosità annua dei reclami e degli apprezzamenti ufficialmente registrati presso l'URP e relativi alla suddetta attività, unitamente alla specifica motivazione
riferita dagli utenti stessi.
DISCUSSIONE
Nei moderni sistemi sanitari le basi strategiche dell'innovazione risiedono nell'introduzione effettiva
del concetto di “responsabilità” tecnico-gestionale,
oltre che dell’imprescindibile necessità di definire e
adottare chiare metodologie per la misura ed il monitoraggio di tutti i processi che vedono coinvolti a
vario titolo gli operatori del settore.
Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe avere come obiettivo primario delle proprie scelte quello di soddisfare al meglio le richieste e le esigenze dei propri
clienti/utenti. Diventa quindi pressante la necessità
di governare il sistema in tutti i singoli processi che
lo compongono, fornendo indicatori quanto più
sensibili e specifici che consentano di valutare,
quando necessario, l'efficacia e l'efficienza degli
stessi, oltre che permettere la pianificazione delle
azioni rivolte al miglioramento continuo del sistema stesso.
420 MRM
2001
2002
(dal
1/4/2001)
2003
2004
2005
2006 Standard
empirico
Pertanto, la possibilità di misurare “outcome” tecnico-professionali e gestionali ricopre, come precedentemente accennato, importanza strategica al fine di consentire l'individuazione dei veri bisogni
della popolazione e le più appropriate aree di intervento.
Il processo diagnostico della “Endoscopia
Bronchiale di I livello”, nel contesto delle attività
specialistiche previste dalla disciplina pneumologica, rappresenta certamente uno dei processi più
rilevanti, sia in termini di valore clinico, che di impegno di risorse umane e tecnologiche, sia infine,
in termini di criticità sul versante dell'utenza, non
foss'altro perché si tratta di manovre comunque
invasive.
Da tutto ciò deriva quindi l'importanza assoluta di
poter disporre di dati certi ed oggettivi cui poter fare riferimento relativamente a questo particolare genere di attività da parte di chiunque voglia confrontarsi con standard di riferimento.
Relativamente alle attività endoscopiche bronchiali, è ad oggi paradossalmente possibile solo il confronto auto-referenziale all'interno delle attività di
ogni singolo Centro, oppure, ma solo per pochissimi indicatori, il confronto con dati globali da letteratura internazionale, non sempre peraltro rispondenti o traslabili tout-cours alla realtà del Sistema
Sanitario del nostro Paese.
Nel presente lavoro si è invece voluto impiegare
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 421
CARATTERISTICHE
MISURABILI
Complicanze minori
Langer T. Schweiz Med
Wochenschr
1984;114:1651-1655.
DESCRIZIONE
INDICATORE
STANDARD
BIBLIOGRAFIA
VALORE MISURATO
DAL 2003
N. episodi emorragie
Totale broncoscopie
4,1%
N. totale = 1066
13/2037 = 0,6%
N. episodi laringospasmo
Totale broncoscopie
1,5%
N. totale = 1066
2/2037 = 0,09%
N. episodi broncospasmo
Totale broncoscopie
1,4%
N. totale = 1066
21/2037 = 1,03%
Complicanze minori
(Ipotensione, febbre, aritmia,
sanguinamento, broncospasmo,
N. episodi
nausea e vomito, pnx,
Totale broncoscopie
reaz. psicotica, afonia)
6,5%
N. totale = 908
45/2037 = 2,2%
0,4%
N. totale = 1066
0%
tot = 2037
OBIETTIVO
Perira W. Chest
1978;73:813-816.
Complicanze maggiori
(Pnx ipertensivo, polmonite,
edema polmonare,
emorragia > 500ml)
N. episodi
Totale broncoscopie
Langer T. Schweiz
Med Wochenschr
1984;114:1651-1655.
(arresto respiratorio,
polmonite, pnx,
broncospasmo severo)
N. episodi
Totale broncoscopie
1,7%
N. totale = 908
0%
tot = 2037
N. episodi
Totale broncoscopie
0,1%
N. totale = 908
0%
tot = 2037
N. episodi
Totale broncoscopie
0,02%
N. totale = 48000
0%
tot = 2037
N. episodi
Totale broncoscopie
0,1%
N. totale = 48000
0%
tot = 2037
Perira W. Chest
1978;73:813-816.
Morte in corso di
broncoscopia
a fibre ottiche
Perira W. Chest
1978;73:813-816.
Morte in corso di
broncoscopia
A fibre ottiche
Suratt PM. Chest
1976;69:747-751.
in corso di broncoscopia
a fibre ottiche
(arresto cardiaco, grave
reazione avversa all'anestesia)
Mantenere il valore
misurato inferiore
o uguale
allo standard
bibliografico
RW Dal Negro, C Micheletto, C Turati, AM Brunelli, S Tognella
Gli indicatori in endoscopia bronchiale - Diagnostic markers in bronchial endoscopy
TABELLA IV: RISULTATI DEL MONITORAGGIO (ANNI 2001-2006) DEGLI INDICATORI IMPIEGATI PER IL GOVERNO
DEL PROCESSO, CONFRONTATI CON GLI ESISTENTI VALORI DI RIFERIMENTO DELLA LETTERATURA
Suratt PM. Chest
1976;69:747-751.
una metodologia oggettiva ed un modello riconosciuto a livello internazionale (il modello ISO 90012000) per affrontare ed inquadrare il problema della misura degli indicatori che meglio rappresentano
il processo diagnostico dell'Endoscopia Bronchiale
di I livello.
CONCLUSIONI
Ciò che preme enfatizzare del presente studio è il
tentativo di portare a condivisione la metodologia
rigorosa e controllata utilizzata per l'individuazione
degli indicatori a più elevato contenuto informativo,
utilizzabili per un miglior governo del processo, indipendentemente dal valore intrinseco dei dati che
esprimono la nostra realtà operativa, e che sono stati
raccolti nell'arco di sei anni di monitoraggio incessantemente rivolto al miglioramento continuo del Sistema
Qualità dell'UOC di Pneumologia. Nel momento in
cui la Società Scientifica di riferimento vorrà farsi garante delle metodologie per la valutazione e misurazione dei processi, finalizzate alla individuazione degli standard clinici e scientifici di riferimento, la rileMRM
421
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 422
TABELLA Va: QUALITÀ PERCEPITA - DATI RELATIVI AL PERIODO 2004-2006 E VALORE STANDARD DI RIFERIMENTO
(VALORE STABILITO EMPIRICAMENTE)
Caratteristiche
misurabili
Metodo di calcolo
2004
2005
2006
Standard
empirico
Tempo di attesa
prenotazione
% risposte “ottimale/accettabile”
sul totale delle risposte
82,7%
86%
85,2%
Tempo di attesa
per la prestazione
% risposte “breve/relativamente
breve” sul totale delle risposte
82,3%
88%
81%
Valutazione assistenza
infermieristica
% risposte “buono”
79,1%
86%
96,2%
Valutazione assistenza
medica
% risposte “buono”
85,4%
83%
97,4%
≥ 80%
TABELLA Vb: QUALITÀ PERCEPITA - N. DI RECLAMI E APPREZZAMENTI RILEVATI DALL'URP NEL PERIODO 2000-2006
N. reclami
N. apprezzamenti
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1
(aspetti
burocratici)
0
1
(aspetti
burocratici)
0
3
(1 aspetti
burocratici,
2 aspetti
alberghieri)
0
1
(aspetti
burocratici)
6
5
10
NON REGISTRATI
vanza e la “bontà” dei dati raccolti da ogni Centro
di Endoscopia Bronchiale potranno eludere il limite dell'autoreferenzialità di ogni singolo Centro.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un'entità commerciale che
abbia interesse nell'oggetto di questo articolo.
Bibliografia
1. Baraghini GF, Castriolto T. Gli indicatori. In: Baraghini GF,
Roli L, Trevisani B. Le Iso 9000 in sanità. La Vision. Per
“governare” bisogni e richieste. Milano, Franco Angeli,
2002:318-327.
2. Farina M, Guarneri C, Tognella S. La descrizione dei processi in ambito pneumologico. In: Dal Negro RW, Bizzarri G,
Guarneri C, Tognella S, Farina M, eds. L'approccio e la gestione per processi in pneumologia. Milano, Springer,
2005:25-44.
422 MRM
3. Bizzarri G., Farina M., Tognella S, Dal Negro RW. Le misure, l'analisi ed il miglioramento dei processi in ambito
pneumologico. In: Dal Negro RW, Bizzarri G, Guarneri C,
Tognella S, Farina M, eds. L'approccio e la gestione per processi in pneumologia. Milano, Springer, 2005:45-66.
4. Bergamasco M. Gli indicatori sanitari. Il caso di una
Azienda Sanitaria del Veneto. In: Quaderni di Management.
EGV Edizioni, 2005;18.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 423
Review / Rassegna
Claudio Baccarani, Paola Castellani
Department of Business Administration, University of Verona, Faculty of Economics, Verona
ABSTRACT
Medical errors are one of the major causes of death. Errors
are related to intelligence, and thus to decision-making ability. The error is always a human error; technical errors do not
exist, not even where there are robots and artificial intelligence: in such cases errors occur either because of a lack of
ordinary maintenance or because the abilities of the artificial
intelligence have been either overrated or underestimated.
The mistakes are not however always those of the medical or
nursing staff. It may be that the error is the result of a series
of organisational errors inherent to the system.
The causes of errors can be mainly grouped into four categories related to: a) knowledge, b) the physical state of the
person, c) the emotional state of the person, d) the organisation.
It is really a difficult task to combat mistakes occurring in the
medical field because there is a reluctance for errors to be
reported where the organisation is such that a punitive
approach will be adopted towards the person who has made
the mistake. To get around this problem there is a need to reestablish a relationship of trust between the patient and the
health service in question.
The purpose of this paper is to answer these questions: i)
what are errors in medicine?; ii) why do persons and organizations fail?; and iii) why is it difficult to combat errors in
medicine?
Keywords: Errors, experience, quality system.
RIASSUNTO
Gli errori in medicina rappresentano una delle principali cause
di morte. Gli errori sono legati all'intelligenza e quindi alla capacità di prendere delle decisioni. L'errore è sempre un errore
umano; gli errori tecnici non esistono, nemmeno quando vi sono robot o intelligenze artificiali: in questi casi gli errori avvengono o per mancata manutenzione ordinaria, o per un errore di
sotto o sovrastima dell'intelligenza artificiale.
Gli errori tuttavia non sono sempre imputabili ai medici o allo
staff infermieristico. Può accadere che l'errore sia il risultato di
una serie di errori di organizzazione insiti all'interno del sistema stesso.
Le cause degli errori possono essere raggruppate principalmen-
te in quattro categorie, correlate a: a) conoscenza; b) stato fisico della persona; c) stato emozionale della persona; d) organizzazione.
È davvero un compito difficile combattere gli errori che si verificano in campo medico per la riluttanza a segnalare gli errori
quando l'organizzazione è tale da comportare un approccio punitivo nei confronti di chi ha commesso l'errore. Per superare
questo problema c'è un evidente bisogno di ristabilire un rapporto di fiducia tra il paziente ed il servizio sanitario in questione.
Scopo di questo lavoro è dare una risposta alle seguenti domande: i) cosa sono gli errori in medicina?; ii) perché le persone o l'organizzazione possono fallire?; iii) perché è difficile
combattere gli errori in medicina?
Parole chiave: Errori, esperienza, sistema di qualità.
WHAT ARE ERRORS IN MEDICINE?
We live in a society that consists of organisations.
Our day and our life are interconnected with and,
to a greater or lesser extent, dictated by organisations. It is worth pausing in this context to consider
what this means in any given normal day, from the
moment the alarm clock rings, through all the bustle
of the day to the silence of the night.
Organisations are made up of variously-interacting
persons with specific and separate roles and tasks
they have been assigned to carry out. People - individuals - are not however perfect; this is notoriously a matter of everyday experience. People make
mistakes, people commit errors [1]. As a result, our
train arrives an hour late and also we miss the film
we planned to see in the evening because the TV
schedule has been changed. The fact is, we are submersed in a world of errors and we have to live with
them.
Each of us has to deal with this reality on a daily
basis. It is not unusual, for example, for a traffic jam
on the motorway to result ultimately from the
Claudio Baccarani
Full Professor of Business Administration,
University of Verona, Faculty of Economics, Department of Business Administration
Via dell'Artigliere 19, 37129 Verona, Italia
MRM
423
MRM 06-2008_def
424 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 424
actions of a garage where someone had the car's oil
changed and the mechanic forgot to close the oil
cap. Road signs seem to find their own amusement
in confusing drivers and causing accidents that end
up on the inside pages of the dailies. It seems to be
almost a hobby of the traffic control authorities to
give traffic violation citations as a result of incorrect
readings of their archive data. Roofs built so that
rain water cannot properly escape seem to be the
latest architectural discovery for the conservation of
water reserves. The jewel in the crown of modern
engineering is the upward sloping drain in laundry
rooms, thus conserving water along the walls of the
house. Post delivered to the wrong address
becomes the latest pastime for the inhabitants of the
district who moonlight as postmen in search of the
rightful owners of letters and documents. Flights
cancelled without warning are no longer anything
to write home about, while bottles of wine that taste
of cork are the experiments in the search for exciting new flavours. The car whose indicators blow on
the way out of the dealer's yard merely adds colour
to the driving experience. A train that goes through
a red signal in the fog resulting in a crash with
dozens of fatalities from time to time hits the front
pages of the daily newspapers.
In the health services, patients' X-ray plates getting
mixed up, wrong prescriptions, mistaken medical
examinations and even surgery on the wrong
patient are nothing new [2].
As we are all aware, the list of mistakes in the health
field goes on and on. In Italy the neologism
“malasanità” - or 'bad health service' - has been
coined with reference to this area. Let us take a look
at how this rich vein of errors was laid down and
how we can mine this source. In short, how do
these errors begin, how can we limit them and how
can we learn from them?
We firstly need to define what we mean by “error”.
This is not as easy a task as it may at first sight
appear. In general terms, an error consists in behaviour that is generally at this time considered to be at
divergence from what is correct according to studies, experience and common sense. The etymology
of the word “error” is “that which diverges from
what is true, right or normal” [3]. Error implies
behaviour, which itself implies action pursuant to
an aim. Such action may be carried through in relation to mental and objective components that refer
to procedures that studies have accredited and
approved.
The performance of the action of course relates also
to a continuous modification of procedures adapting to problems as they arise. Procedures however
are general in their nature. A procedure should not
be adopted and performed mechanically but should
be added to and modified by experience where this
has shown certain conduct will achieve good results
or where experience shows a procedure has weaknesses into which errors can introduce themselves.
The procedure does not exist in relation to a single
or static state of affairs; reality is an ever changing
entity in relation to the codified procedure.
The agent's sense of responsibility comes into play
as well as his or her ability to make decisions in the
face of unexpected situations, while making use of
the tools that the organisational system makes available.
The error may or may not have negative consequence for the person who commits the error or for
others. If, for example, someone drives along a
stretch of motorway in the wrong direction, the
result may be a number of deaths or nothing more
than a serious scare for all concerned if those travelling in the right direction manage to handle the
situation calmly and if the motorway itself has suitable safety lanes and space and means to get the
errant driver back in the correct lane. It must also be
asked, however, was our incompetent driver simply
that or also the victim of poor, incorrect or unclear
road signs?
It is the same thing in the medical field. An error
may also in this case have, or not have, serious consequences depending on whether there are safeguards in place in the system to put right an error
that has been committed within that system. If we
take the example of a mistaken prescription, where
the written dosage is incorrect, but typical of another similar drug. The pharmacist might pick up the
discrepancy and request clarification from the doctor. If the pharmacist however fails to pay any attention to the anomaly, the original error continues
without deviation towards the hapless patient and
thus towards the possibility of an adverse event [4].
The above issues have been analysed in the literature on medical risk, with a resulting detailed classification of the types of error to be found in the
medical field [5-6]. Among these the following are
of interest from a practical point of view [7-8]:
1. Active error is that committed in the front line by
those in contact with the patient. The negative consequences for the patient may or may not be immediate according to the patient's condition, the seriousness and the type of error and for how long it
endures over time. A drug error could for example
have fatal consequences or have no effect if the
mistake is quickly picked up and the correct drug
administered.
2. Latent error, on the other hand, is one that
remains hidden in the system until some event
occurs that brings it to everyone's attention. The
latent error may be due to:
- the selection of a procedure that does not permit
the desired aim to be achieved;
- a lack of knowledge resulting in an inability to
plan the action correctly;
- mistakes in the organisation of the actions concerned with regard to work times, how to deal
with emergencies, the availability and accessibility of equipment or the quality of leadership within the organisation.
In addition to the categories of errors indicated above
there is an intermediate third type of error, namely the
near miss event, where the error is avoided thanks to
the prompt intervention of persons who may or may
not be a part of the organisational system [9].
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 425
WHY DO PERSONS AND ORGANIZATIONS FAIL?
People make mistakes because they are not perfect.
As stated above, perfection is not of this world [13].
Errors by individuals immediately spread within
organisations. To the above question, therefore, we
could simply say that people and organisations
make mistakes because perfection is unachievable.
While such a conclusion is undoubtedly correct it
is equally misleading.
Quite apart from any imperfections inherent to the
individual human condition, errors are also committed due to a multiplicity of causes that could be
dealt with in various ways.
Looking at the issue from this perspective, a preliminary logical reconstruction of the way errors develop has led us to identify at least four categories, i.e.
errors that relate to:
a) knowledge,
b) the physical state of the person,
c) the emotional state of the person,
d) the organisation.
Let us take a look at some of the errors that can be
attributed to each of these categories.
Knowledge-related errors
Errors relating to the state of knowledge may be due
to the following:
•inadequate training
•incompetence
•cognitive traps
Inadequate training means that the available or
actual education given to or participated in by the
person has not been sufficient. An educational certificate will give the impression that a person has a
certain level of knowledge of or understanding of a
subject, while in practice this may sometimes not
be the case. The result of any lack of adequate training or education is an “ignorance level” spread
throughout the organisation, where there is a continuous gap between rapid progress in knowledge
on the one hand and a slower ability or desire to
learn. The fact is that each of us gets up every morning a little more ignorant that when we went to bed;
it is our task to select what new knowledge is needed or we will be psychologically suffocated.
Incompetence occurs where, despite the possession
of a solid education, experience has failed to produce effective results. In practice, after a period of
training that is aimed at instilling useful knowledge,
the person in question is nevertheless not up to the
task. To all outside appearances, however, the person
is perfectly well qualified to carry out his or her job.
Cognitive traps are erroneous logical constructs that
lead to mistaken decisions as a result of the distorted reasoning of the individual. The errors are cognitive in nature and thus function at the mental level
in terms of the acquisition, selection and processing
of data for the decision-making process. The variety
of cognitive traps is indeed wide. In the field of
medicine, for example, there is the “first impression
syndrome”, whereby the mind sticks to this preliminary impression irrespective of any further information that comes to light [14].
C Baccarani, P Castellani
Medical error - L'errore in medicina
All the above leads us to the following:
1. the error in medicine is always a human error
[10];
2. the error is not always the fault of the person
committing the error itself, but may be the
result of mistaken decisions at the planning or
organisational levels;
3. recorded adverse events themselves fail fully
to reflect the latent clinical risk, as there
remains the unknown quantity of the near risk
events.
As specifically regards errors in the field of medicine:
• they occur on average in relation to 4% of
hospitalisation cases
• 50% of them could have been prevented
• they represent one of the main causes of death
(8th-ranking cause in the United States,
amounting to 98,000 deaths per year) [11-12]
• they damage the healthcare workers' faith in
themselves
• they cause considerable additional costs,
including those for damage compensation.
It is thus becoming clear that the subject of errors in
medicine must be examined in a wider context,
involving interdisciplinary approaches to the search
for the conditions precedent to achieving continuous improvement.
Errors due to person's physical state
Errors attributable to the physical state of the person
are connected with the following:
• tiredness
• overload
• haste
Tiredness comes into play when the number of
hours worked exceeds physiological thresholds,
leading to reduced efficiency and control on the
part of the person concerned.
Overload is where the person is required to perform
an abnormally high number of tasks in a given time,
with a consequent drop in the ability to accurately
observe the environment in which he or she is
called upon to act.
Haste is a factor where a sense of urgency is all pervasive within the organisation, pushing all of its
members to hurry as if to recover time lost by compressing tasks into shorter time units.
Errors due to person's emotional state
The errors connected with the emotional state of
person are, in turn, due to:
• stress and anxiety
• carelessness, inattentiveness and superficiality
• fear of making mistakes
Stress and anxiety result in those moments where
there is a perception that insufficient tools, or difficult conditions, are such as not to permit exercise of
the due control over the situation as it evolves. The
resulting confusion in such moments creates the
conditions for the development of chains of errors
that themselves add further to the levels of stress
MRM
425
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 426
and anxiety until it becomes difficult to escape the
vicious circle and, at worst, the whole system collapses.
Carelessness, inattentivess and superficiality occur
where there is very little or no sense of belonging to
an organisation or team. The routine nature of tasks
encourages the spread of such behaviour and with
it the likelihood of errors occurring.
The fear of making mistakes is, in its turn, also a
cause of errors as a kind of self-fulfilling prophecy,
where the fear of the mistake and being punished
for it leads to a fearful mentality which will sooner
or later produce the error itself [15].
Organization-related errors
Errors referable to the organisation itself are due to:
• lack of leadership in management
• an underestimation of the values of teamwork
• an inability to deal with the unexpected
Lack of leadership is found where there is no overall and guiding long term plan, with specific and
understood values, that is shared by and bonds the
aggregate of persons involved. Management is
inadequate when there is a general inability to govern the organisation in terms of the selection and
use of the resources available. Such matters include
the choice of personnel, the organisation and motivation of work and the efficiency and efficacy of the
processes in place and so on.
Underestimation of the values of teamwork is evident when the individuals in the organisation have
a first person relationship with tasks and knowledge
and see themselves as repositories of the powers
associated with them. What is forgotten is that
knowledge is only dynamic when it is in circulation, and that it is fed by synergies developed by
this circulation [16]. The negative situation above
develops when the organisation fails to emphasise
the “power” of communication.
An inability to deal with the unexpected is where
the personnel is unable to find a solution to a problem where it has not been considered previously
because it was not forecast.
In such cases, technical and professional competence, communication, team spirit and the ability to
read, represent and control one's own emotions
and those of others, amount to conditions precedent to successful management of the unpredictable.
In relation to the above causes of errors, a table of
examples of medical error types can be drawn up as
below (Table I).
Organisational errors do not appear in this table
because they do not cause “active errors” but are
the latent errors which may of course result in a
whole range of different events down the line.
Errors are therefore always connected with intelligence, that is to say the decision-making ability of
the person performing the action. Errors are always
human, there is no such thing as a technical error,
not even where robots are operating with artificial
intelligence, since even in these cases the error will
be due to improper maintenance or an overestimate
or underestimate of the abilities of the intelligent
machine to perform specific tasks.
The error may, however, not be due only to the person carrying out the action concerned. The action
may in fact be the result of a series of mistakes in
the organisational system that failed to prevent the
error from manifesting itself in the adverse event.
It follows that since errare umanum est, any risk
reduction process must issue through to the personnel in contact with the public at the end of a line of
organisational procedures designed to make it
unlikely that an error will occur, though such a
structure must also avoid becoming excessively
rigid or it will hinder the staff's ability to carry out
their own tasks [17].
TABLE I: EXAMPLES OF MEDICAL ERROR TYPES
Cause
Error
Knowledge
Inadequate training
Mistaken diagnosis based on superseded knowledge
Incompetence
Communication of information to patient that causes severe anxiety
Cognitive traps
Treatment error based on first impression or overconfidence
Physical state
Tiredness
Underestimation of signs of weakness of patient
Overload
Failure to administer drug
Haste
Switching of blood bags
Emotional state
Stress and anxiety
Incorrect or incomplete communications to colleagues
Carelessness, inattentiveness, superficiality
Incorrect recording of examination details
Fear of making mistakes
Unnecessary surgical procedure carried out
Organisation
Lack of leadership in management
426 MRM
Scarcity of enthusiasm for innovation and use of out-dated techniques
Underestimation of the values of teamwork
Wrong diagnosis based on knowledge myopia
Inability to deal with the unexpected
Use of the wrong technological equipment
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 427
In our own work at the university we periodically
carry out analyses of errors we have made in the
various tasks in which we are engaged. We do so
because the commission of an error is also an
opportunity for learning and for adding to the body
of our experience. If the causes and the consequences of the error are analysed effectively, the
road to continuous improvement remains open
[18,19].
In this sense the error is a vital reference point on
the way to total quality management.
It is not however quite as simple as it may at first
appear. The fact is that for people to be willing and
able to openly discuss their own errors, the following context is required:
• an atmosphere of trust must exist between the
members of the group
• there must be no fear of punishment or
retribution
• the group as a whole must appreciate and
encourage “confession time”
In the health field, and particularly in that of hospitals, the three conditions above rarely in fact apply.
In reality, trust is built up where there is a project,
and therefore in the presence of leadership which
pushes the organisation and its members towards
ever more challenging and difficult, but highly gratifying, goals. Good leadership qualities are in fact
thin on the ground in the healthcare service, where
hierarchical relationships tend to prevail.
As regards the question of punishment, as things
stand today it has unfortunately to be recorded that
a vicious circle has developed in this “malasanità”,
due to a lack of transparency in the habitual treatment of errors. The common opinion has thus
developed that errors must necessarily be punished,
in both civil and criminal terms, especially as
regards those who have been found to be the material agents where adverse events have occurred and
who run the risk of becoming scapegoats for the
whole system.
This state of affairs tends to spread insecurity among
staff members who then in turn tend to put in place
unnecessary procedures aimed only at protecting
themselves, while slowing down the whole system
and increasing costs as a result. The problem of
errors in the health service thus leaves the arena of
quality management to enter that of “judicial management”.
Certainly such a situation does not facilitate open
dialogue on errors made within the group in which
the individuals are working. It therefore becomes
very difficult to “combat errors”, which paradoxically risk multiplication as a result of the sense of
insecurity that has been generated among the
healthcare staff. If, for these reasons, the learning
process from errors has been abruptly interrupted
then the way forward in relation to the near miss
events is completely closed.
This does not mean that the problem of errors
should simply be set aside since to respond to this
“real organisational epidemic” it is essential to fully
understand the nature of the error so as be able to
eliminate the causes that have resulted in its occurrence [20,21]. To do this means having to seek ways
of re-establishing mutual trust between the health
services and public opinion. The task is clearly a
difficult one but it should not be regarded as impossible if we can put the patient at the centre of the
picture, rather than concentrating on the organisational structure. This means above all listening to
the patient, communicating with the patient and
involving the patient in the medical process, taking
down the barriers that naturally establish themselves between persons in a position of weakness
(the patient) and those in the position of power (the
health service staff) [22].
It would perhaps be as well for the people heading
the health organisations and the operational health
units to ask themselves what the patient wants, following each of the patient's steps within the hospital system, with a view to meet these needs step by
step and create that relationship of trust that is, in
any case, a prerequisite for a reduction in errors.
The errors themselves can then be reviewed as
opportunities for learning to improve internal procedures in addition to professional practice itself
[23,24].
C Baccarani, P Castellani
Medical error - L'errore in medicina
WHY IS IT SO DIFFICULT TO COMBAT ERRORS IN
MEDICINE?
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: Neither of the authors
has any conflict of interest to declare in relation to the subject
matter of this manuscript.
MRM
427
MRM 06-2008_def
428 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 428
References
1. Dekker SWA. Illusions of explanation: a critical essay on
error classification. Int J Aviat Psychol 2003;13:95-106.
2. Baccarani C, Golinelli GM. Siamo sommersi dagli errori.
Sinergie n° 67, 2005.
3. Cortellazzo M, Zolli P. Dizionario etimologico della lingua
italiana. Bologna, Zanichelli, 1999.
4. Joint Commission Resources. Prevenire gli errori in terapia:
strategie per i farmacisti. (edizione italiana a cura di
Domenico Motola e Nicola Montanaro). Roma, Il Pensiero
Scientifico, 2005.
5. The National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention. About medication errors.
www.nccmerp.org
6. Joint Commission Resources. Preventing Medication Errors:
Strategies for Pharmacists. Oakbrook Terrace, USA, 2001.
7. Reason J. Human error: models and management. BMJ
2000;320:768-770.
8. Reason J, Carthey J, de Leval MR. Diagnosing 'vulnerable
system syndrome': an essential prerequisite to effective risk
management. Qual Health Care 2001;10(Suppl.2):ii21-25.
9. Nashef SA. What is a near miss? Lancet 2003;361:180-181.
10. Reason J. Human error. Cambridge, Cambridge University
Press, 1990.
11. Institute of Medicine. To err is human: building a safer
health system. Washington, DC, National Adacemy Press,
2000.
http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371
12. Quality Interagency Coordination Task Force. Doing what
counts for patient safety: federal action to reduce medical
errors and their impact. Agency for Healthcare Research
and Quality, 2000. http://www.quic.gov/report/index.htm
13. Giaretta E. Il valore dell'imperfezione. In: Baccarani C.
Divagazioni sull'organizzazione. Apprendere raccontando.
Verona, IT, Università degli Studi di Verona, Dipartimento
di Economia Aziendale, 2006.
14. Brunetti F, Simeoni F. Trappole cognitive e valutazione degli
investimenti industriali: primi spunti di riflessione. Atti del
26° Convegno AIDEA. Knowledge management e successo
aziendale. Udine, IT, 2003.
15. Watzlawick P. Istruzioni per rendersi infelici. Milano,
Feltrinelli, 1997.
16. Rullani E. Valori di impresa e conoscenza in un contesto
ambientale a complessità crescente. Sinergie n° 67, 2005.
17. Commissione Tecnica Sul Rischio Clinico. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Ministero della
Salute, Dipartimento della qualità, Direzione generale della
programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema. Roma, IT, 2004.
18. Baldantoni E, Allegretti MG, Barelli P, Bergamo A, Dallapè
P, Mon E, Monterosso M, Scillieri M, Tomasi D. Active surveillance of surgical wound infections: a multilevel prevention and control approach. Proceedings 10th Toulon-Verona
Conference. Thessaloniki, GR, 3-4 September 2007.
19. Baldantoni E, Allegretti MG, Barelli P, Bergamo A, Dallapè
P, Mon E, Monterosso M, Scillieri M, Tomasi D. One therapy sheet and computerized physician's order entry: integration of simple and state of the art technology tools to
improve patient safety. Proceedings 10th Toulon-Verona
Conference. Thessaloniki, GR, 3-4 September 2007.
20. Leape LL, Berwick D. Five years after To Err Is Human: what
have we learned? JAMA 2005;293:2384-2390.
21. World Alliance For Patient Safety. Global Patient Safety
Challenge 2005-2006: Clean Care is Safer Care. Geneva,
CH,
World
Health
Organization,
2005.
http://www.who.int/patientsafety/events/05/global_challenge/en/index.html
22. Iandolo C. Parlare col malato. Tecnica, arte ed errori della
comunicazione. Roma, Armando, 1993.
23. Ugolini M. An educational research programme to improve
quality in Day Surgery. Proceedings of 9th Toulon Verona
Conference. “Excellence in Services, Higher Education;
Health Care; Local Government, Tourism, Sport”. University
of Paisley, Scotland, UK,7-8 September 2006.
24. Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del
Ministero della Salute e Autori Vari. Sicurezza dei pazienti
e gestione del rischio clinico. Biblioteca La Professione,
2007.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 429
Multidisciplinary Focus on: Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension
edited by / a cura di Sabina Antoniu
Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: an update
Aggiornamento sull'ipertensione polmonare cronica
tromboembolica
Annachiara Nuzzo, Rosario Rossi, Maria Grazia Modena
UO Cardiologia, Università di Modena e Reggio Emilia
ABSTRACT
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a
condition characterized by single or recurrent pulmonary
thromboemboli that obstruct the pulmonary vascular bed, promoting increased pulmonary vascular resistance and progressive pulmonary hypertension and right-heart failure. Some
studies have analyzed the risk factors associated with CTEPH,
e.g. prior pulmonary embolism, younger age, large perfusion
defect, idiopathic pulmonary embolism at presentation, risk
factors for venous thromboembolism. The symptoms and signs
of pulmonary hypertension are extremely variable. Patients
may complain of progressive dyspnea on exertion, hemoptysis
and/or signs of right heart dysfunction including fatigue, palpitations, syncope or edema after a single episode or recurrent
episodes of overt pulmonary embolism. Echocardiography is
widely used as the initial diagnostic tool when pulmonary hypertension is suspected. Imaging technologies including ventilation-perfusion scanning, computed tomography, MRI, and
pulmonary angiography are a fundamental part of the diagnostic
workup of patients with suspected CTEPH. From the point of
view of current treatment of CTEPH pulmonary endarterectomy
surgery remains the treatment of choice for symptomatic patients. The most common reasons for rejection of patients referred for pulmonary endarterectomy are severe comorbidity
and significant distal disease in combination with excessive
pulmonary hypertension. Such patients may benefit from preoperative reduction of pulmonary vascular resistance by
means of medical therapy. In fact over the last decade, several
novel therapies have been developed for pulmonary arterial
hypertension, including prostacyclin analogs (epoprostenol,
beraprost, iloprost), endothelin receptor antagonists (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan) and phosphodiesterase-5
inhibitors (sildenafil).
Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hyper-
tension, diagnosis, medical therapies, pulmonary endarterectomy,
risk factors.
RIASSUNTO
L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) è
una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di singoli o
ricorrenti tromboemboli nel letto vascolare polmonare che
promuovono l'aumento delle resistenze vascolari polmonari
con progressiva comparsa di ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca. Alcuni lavori hanno analizzato i fattori di
rischio associati a CTEPH: pregressa embolia polmonare, giovane età del paziente, esteso difetto di perfusione, embolia polmonare idiopatica alla presentazione, presenza di fattori di
rischio per tromboembolia venosa. I sintomi e segni di ipertensione polmonare sono estremamente variabili. I pazienti possono presentare dispnea da sforzo, progressiva emottisi e/o sintomi di insufficienza cardiaca, palpitazioni e sincope.
L'ecocardiografia è uno strumento diagnostico di fondamentale importanza nelle prime fasi di sospetta CTEPH. Altre tecniche di imaging tra cui la scintigrafia polmonare, la tomografia
computerizzata, la risonanza magnetica e l'angiografia polmonare sono parte del workup diagnostico di questi pazienti. Il
trattamento di prima scelta, soprattutto per pazienti sintomatici, rimane la tromboendoarteriectomia chirurgica. I pazienti
che non possono beneficiare della metodica chirurgica possono essere trattati con terapia farmacologica. Infatti nel corso
degli ultimi anni sono stati studiati nuovi farmaci per l'ipertensione arteriosa polmonare, tra cui gli analoghi della prostaciclina (epoprostenolo, beraprost, iloprost), antagonisti recettoriali
dell'endotelina (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan) e inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil).
Parole chiave: Diagnosi, endoarterectomia polmonare, fattori di
rischio, ipertensione polmonare cronica tromboembolica, terapia medica.
Rosario Rossi
UO Cardiologia, Università di Modena e Reggio Emilia
Via Del Pozzo, 71, 41100 Modena, Italia
Data di arrivo: 08/01/2008 - Accettato per la pubblicazione 05/03/2008
MRM
429
MRM 06-2008_def
430 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 430
(CTEPH) is a life-threatening condition characterized by single or recurrent pulmonary thromboemboli that obstruct or obliterate the pulmonary
vascular bed, promoting increased pulmonary
vascular resistance and progressive pulmonary
hypertension (PH) and right-heart failure [1]. It is
commonly believed that symptoms become manifest only several years after the initial episode of
pulmonary embolism (PE). However, the true frequency and timing are not well established. It has
been hypothesized that in situ thrombosis and pulmonary arteriopathy are common causes of vascular occlusion leading to CTEPH and that pulmonary
embolism is unlikely to be a common cause of this
disease.
A monocenter, prospective, longitudinal study conducted by Pengo et al. assessing symptomatic
CTEPH in patients with acute PE but without prior
venous thromboembolism recently estimated the
cumulative incidence of CTEPH to be 1.0% 6
months after PE, 3.1% after 1 year, and 3.8% after 2
years; overall post-PE incidence was approximately
3% [3].
Although this study provides the most robust data
regarding the incidence of CTEPH after PE, there is
ongoing debate on whether these findings represent
the true incidence of CTEPH [4]. Many believe that
CTEPH incidence may have been underestimated
because only patients with symptomatic PE and
without venous thromboembolism (VTE) were
included; it is argued that since only patients with
acute PE were included in the primary analysis,
those who never presented with PE but had developed CTEPH would naturally have been excluded.
Pengo and colleagues also excluded patients with
preexisting exertional dyspnea or with a history of
other disease known to be associated with pulmonary hypertension and recommended that their
overall incidence estimate be regarded as the lower
limit. Other experts have disputed the data of
Pengo, suggesting that his data are overestimated.
The same group [3] analyzed the risk factors associated with CTEPH and reported that risk factor odds
ratios were 19.0 for prior PE, 1.79 per decade for
younger age, 2.22 per decile decrement in perfusion for large perfusion defect, and 5.70 for idiopathic PE at presentation. But there are other factors
that are important in the development of CTEPH.
For example, risk factors for VTE: antithrombin deficiency, protein C deficiency, Factor V Leiden, plasminogen deficiency, protein S deficiency, and anticardiolipin antibodies - all these may contribute to
the development of the disease [5]. Another important observation is the high frequency of antiphospholipid antibodies (APA) in patients with
CTEPH compared to patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) [6]. Moreover,
elevated APA levels were associated with lupus
anticoagulant (LA) in CTEPH, but not in IPAH, leading to the suggestion that the pathophysiology of
these two diseases is different. Between the thrombotic factors Factor VIII (FVIII) is the first for which
there is evidence of a relationship to CTEPH. In a
study by Bonderman [7] and colleagues, FVIII levels were above 230 IU/dl in 41% of patients with
CTEPH. These levels were significantly higher than
in patients with nonthromboembolic PAH. In this
study a similar observation was noted for von
Willebrand factor (p < 0.0001 for CTEPH vs. PAH).
Moreover non-0 blood groups were found to predominate in patients with CTEPH compared to
those with PAH (88 vs. 56%) [7], and plasma Lp(a)
levels were reported significantly higher in patients
with CTEPH than in patients with PAH and control
subjects [8]. Also certain medical conditions
(splenectomy, ventriculo-atrial shunt/(infected)
intravenous lines, acute pulmonary embolism, and
chronic inflammatory states) have been established
as independent risk factors for CTEPH and predict
poor survival in this condition [9].
The symptoms and signs of pulmonary hypertension
are extremely variable. Patients may complain of
progressive dyspnea on exertion, hemoptysis and/or
signs of right heart dysfunction including fatigue,
palpitations, syncope or edema after a single
episode or recurrent episodes of overt pulmonary
embolism. However, up to 63% of patients have no
history of acute pulmonary embolism [10]. Thus, it
is crucial to clarify the presence or absence of
CTEPH in any patient presenting with unexplained
dyspnea. Echocardiography is widely used as the
initial diagnostic tool when pulmonary hypertension is suspected, and routine echocardiography 6
weeks after pulmonary embolism has been suggested to identify patients at risk for developing CTEPH
[11]. Imaging technologies including ventilationperfusion scanning, computed tomography (CT),
MRI, and pulmonary angiography are a fundamental part of the diagnostic workup of patients with
suspected CTEPH. However pulmonary angiography remains a standard diagnostic tool in the
assessment of patients with probable or definite
CTEPH, both to establish the diagnosis and to assess
operability. Pulmonary angiography is often performed in conjunction with a diagnostic right heart
catheterization, which is required to confirm the
diagnosis of pulmonary hypertension, rule out pulmonary venous hypertension, and establish the
degree of hemodynamic impairment. Hoeper at al
[12] have proposed an algorithm for the diagnostic
workup of patients with potential CTEPH (Figure 1).
From the point of view of current treatment of
CTEPH there are numerous areas of debate and
controversy and at present pulmonary endarterectomy (PEA) surgery remains the treatment of
choice for symptomatic patients [12]. Concerning
the selection criteria for surgical intervention recent
clinical guidelines from the American College of
Chest Physicians recommend that the following
four basic criteria should be met: (1) New York
Heart Association (NYHA) functional class III or IV
symptoms, (2) a preoperative pulmonary vascular
resistance (PVR) of > 300 dyn·s·cm-5, (3) surgically
accessible thrombus in the main lobar or segmental
pulmonary arteries, and (4) no severe comorbidities
[13]. The most common reasons for rejection of
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 431
Patients with unexplained pulmonary hypertension or
pulmonary hypertension and a history of pulmonary embolism
FIGURE 2: OPERATIVE MORTALITY ACCORDING TO
PREOPERATIVE PULMONARY VASCULAR RESISTANCES IN
PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY
HYPERTENSION UNDERGOING PULMONARY
ENDARTERECTOMY
25
Ventilation-Perfusion-Scintigraphy
CTEPH
ruled out
Indeterminate or multiple
perfusion defects
Further imaging including CT angiography,
MR angiography, and pulmonary angiography
showing evidence of CTEPH
Operative mortality (%)
Normal
perfusion scan
20
15
10
5
Multidisciplinary discussion between chest
physicians, radiologists and
surgeons about the therapeutic concept
A Nuzzo, R Rossi, MG Modena
Update on CTEPH - Aggiornamento sulla CTEPH
FIGURE 1: PROPOSED ALGORITHM FOR THE DIAGNOSTIC
APPROACH TO PATIENTS WITH CHRONIC
THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION
0
<600
600-900
900-1200 1200-1500 1500-2000
Preoperative pulmonary vascular resistance (dyn•s•cm-5)
Definition of abbreviations: CT, Computerized tomography;
CTEPH, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension;
MR, magnetic resonance.
From [12] mod.
patients referred for pulmonary endarterectomy are
severe comorbidity and significant distal disease in
combination with excessive pulmonary hypertension. Patients should be selected for pulmonary
endarterectomy only if a reduction of pulmonary
resistance by more than 50% can be expected.
One of the most important complications of the surgery is persistent pulmonary hypertension (mean
pulmonary arterial pressure > 25 mm Hg), which
may be seen in approximately 10% of patients in
the postoperative period. This is due to inadequate
endarterectomy of inaccessible distal thrombotic
pathology or to significant secondary vasculopathy
(small-vessel arteriopathy) and is likely to lead to
right-ventricular failure. Another potential complication is reperfusion edema in the endarterectomized parts of the lung (estimated incidence, 1015%). Other adverse outcomes after PEA include
arteriotomy rupture, which is due to spiking of pulmonary artery blood pressure, nosocomial pneumonia, and hemoptysis. Intrapulmonary bleeding
occurs in an estimated 0.5 to 1% of patients.
Rethrombosis of the endarterectomized area is rare.
Therefore assessment of operability and establishment of a differential diagnosis are critical for the
outcome of pulmonary endarterectomy. Mortality
rates reported for patients who have undergone pulmonary endarterectomy range from approximately 4
to 24%. The operative mortality rate appears to be
closely related to hemodynamic severity, with a mortality rate of 4% observed in patients with a preoperative PVR of less than 900 dyn·s·cm-5, 10% in those
with a PVR between 900 and 1,200 dyn·s·cm-5, and
20% in patients with higher preoperative PVR values
(Figure 2) [1].
Definition of abbreviations: CT, Computerized tomography;
CTEPH, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension;
MR, magnetic resonance.
From [14] mod.
So preoperative hemodynamics, particularly PVR,
are believed to be important predictors of the postoperative outcome. Therefore, it is believed that a
substantial component of persistent postoperative
PH is related to distal pulmonary vasculopathy in
small precapillary vessels. This can explain progressive PH and right ventricular dysfunction in the
absence of recurrent pulmonary embolism (PE), as
observed in patients with CTEPH [1]. There is
numerous evidence indicating that one of the factors contributing to progressive worsening is remodeling in the small distal pulmonary arteries in the
open vascular bed: e.g. the low correlation between
the extent of central obstruction visible on pulmonary angiography and the degree of PH, progressive PH in the absence of recurrent thromboemboli,
evidence of redistribution of pulmonary blood flow
from non-occluded to newly endarterectomized
areas after PEA (vascular steal phenomenon) and
persistent PH despite successful PEA in approximately 10 to 30% of patients [14].
Therefore it has also been questioned what can be
done to reduce risks from PEA surgery to improve
outcome in “high risk” patients with CTEPH with
substantial impairment of pulmonary hemodynamics before surgery. Such patients may benefit from
preoperative reduction of pulmonary vascular
resistance by means of medical therapy [15]. In
fact, over the last decade several novel therapies
have been developed for pulmonary arterial hypertension (PAH), including prostacyclin analogs
(epoprostenol, beraprost, iloprost), endothelin
receptor antagonists (bosentan, sitaxsentan,
ambrisentan), and phosphodiesterase-5 inhibitors
MRM
431
17-12-2008
12:26
Pagina 432
FIGURE 3: REGRESSION ANALYSIS BETWEEN THE
PERCENTAGE OF INCREASE IN FLOW-MEDIATED
DILATION AND THE DAILY DOSAGE OF SILDENAFIL
IN EACH SINGLE PATIENT STUDIED.
% increase in flow-mediated dilation
MRM 06-2008_def
250.00
200.00
150.00
100.00
r = 0.93
R2 = 0.86
F = 46.1
p = 0.0001
50.00
50.00
100.00 150.00 200.00 250.00
daily dosage of sildenafil (mg)
300.00
From [17] mod.
(sildenafil). In this case pharmacotherapy may be
beneficial in a number of different situations: where
PEA is not suitable due to significant distal thromboembolic disease; as a “therapeutic bridge” to PEA in
patients who are considered at “high risk” due to
extremely poor hemodynamics; in patients with
persistent or residual PH after PEA or when surgery
is contraindicated due to significant comorbidity
that increases the risk of postoperative mortality.
The efficacy of these agents in improving pulmonary hemodynamics in IPAH, together with evidence of pathophysiologic mechanisms in common
between IPAH and CTEPH (small-vessel arteriopathy, endothelial dysfunction), suggests their
potential usefulness in selected patients with
CTEPH. For example, our investigation shows that
sildenafil has beneficial effects in patients with
inoperable CTEPH. Sildenafil has proven able to
achieve a meaningful reduction of the pulmonary
pressure and arteriolar resistances and a corresponding increase of the cardiac index and functional
capacity of the treated patients [16]. Such results
are clearly dependent on the daily dosage of sildenafil that the patients received (Figure 3). Besides,
sildenafil improved the endothelial function, and
this enhancement was accompanied by the reduction of the plasmatic levels of both endothelin-1
(ET-1) and von Willebrand factor. Therefore, our
data allow us to reasonably suppose that improvement of endothelial function is one of the mechanisms that can explain the favourable effects sildenafil has shown in the treatment of patients with PH
[17]. Further studies are needed to demonstrate if
other drugs that have a capacity to improve
endothelial function can also improve the clinical
outcome of patients with PH.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: The authors have no
conflict of interest to declare in relation to the subject of this
manuscript.
References
1. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé P, de
Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M,
Sitbon O, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-648.
2. Egermayer P, Peacock AJ. Is pulmonary embolism a common cause of chronic pulmonary hypertension? Limitations
of the embolic hypothesis. Eur Respir J 2000;15:440-448.
3. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL,
Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S,
Prandoni P; Thromboembolic Pulmonary Hypertension
Study Group. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J
Med 2004;350:2257-2264.
4. Tapson VF, Humbert M. Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from acute to
chronic pulmonary embolism. Proc Am Thorac Soc
2006;3:564-567.
5. Task Force on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2008;29:2276-2315.
6. Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, Eschwege V, Jaillet H,
Meyer D, Simonneau G. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2000;15:395-399.
432 MRM
7. Bonderman D, Turecek PL, Jakowitsch J, Weltermann A,
Adlbrecht C, Schneider B, Kneussl M, Rubin LJ, Kyrle PA,
Klepetko W, Maurer G, Lang IM. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost 2003;90:372-376.
8. Ignatescu M, Kostner K, Zorn G, Kneussl M, Maurer G, Lang
IM, Huber K. Plasma Lp(a) levels are increased in patients
with chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Thromb Haemost 1998;80:231-232.
9. Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C,
Dunkler D, Taghavi S, Klepetko W, Kneussl M, Lang IM.
Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2007;115:2153-2158.
10. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - not so rare after all. N Engl J Med 2004;350:22362238.
11. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-Dannfelt A,
Jorfeldt L. Pulmonary embolism: one-year follow-up with
echocardiography doppler and five-year survival analysis.
Circulation 1999;99:1325-1330.
12. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G and Rubin LJ. Chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation
2006;113;2011-2020.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 433
Thorac Soc 2006;3:594-600.
16. Rossi R, Nuzzo A, Lattanzi A, Coppi F, Modena MG.
Sildenafil improves endothelial function in patients with
pulmonary hypertension. Pulm Pharmacol Ther
2008;21:172-177.
17. Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ,
Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A,
Grimminger F, Kurzyna M, Simonneau G; Sildenafil Use in
Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study Group.
Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005;353:2148-2157.
A Nuzzo, R Rossi, MG Modena
Update on CTEPH - Aggiornamento sulla CTEPH
13. Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte
J; American College of Chest Physicians. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2004;126:63S-71S.
14. Galiè N, Kim NH. Pulmonary microvascular disease in
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc
Am Thorac Soc 2006;3:571-576.
15. Bresser P, Pepke-Zaba J, Jaïs X, Humbert M, Hoeper MM.
Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: an evolving treatment paradigm. Proc Am
MRM
433
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 434
hypertension
Medical therapy for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension
Terapia medica dell'ipertensione polmonare cronica
tromboembolica
Paul Bresser, Sulaiman Surie
Department of Pulmonology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
ABSTRACT
Pulmonary endarterectomy (PEA) represents the treatment of
choice for patients with chronic thromboembolic pulmonary
hypertension (CTEPH). However, only a small proportion of
patients fulfill the criteria for surgical intervention. In addition,
after surgery patients may suffer from persistent or residual
pulmonary hypertension related to a secondary arteriopathy in
the small precapillary pulmonary vessels. In “high-risk” CTEPH
patients with substantial impairment of pulmonary hemodynamics prior to surgery it has also been questioned whether
medical treatment can reduce the mortality risk from PEA surgery and improve hemodynamic outcome. Conventional medical treatments such as anticoagulation, diuretics, and chronic
oxygen therapy show low efficacy in the treatment of CTEPH
as they do not affect underlying disease processes. Over the
last decade, several novel therapies have been developed for
pulmonary arterial hypertension (PAH), including prostacyclin
analogues, endothelin receptor antagonists, and phosphodiesterase-5 inhibitors. Evidence of efficacy in PAH, coupled
with the evidence of common pathways in the pathophysiology of idiopathic PAH (IPAH) and CTEPH, provides a rationale for
extending the use of these medications for the treatment of
CTEPH. However, direct evidence from clinical trials in CTEPH is
limited to date.
In the following article, we review evidence supporting, and
issues surrounding, the possible use of novel PAH medications
in CTEPH.
RIASSUNTO
L'endoarterectomia polmonare (PEA) rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con ipertensione polmonare cronica
tromboembolica (CTEPH), tuttavia solo una parte dei pazienti
rientra nei criteri per l'intervento chirurgico. Inoltre, anche
dopo l'intervento chirurgico i pazienti possono soffrire di una
ipertensione polmonare persistente o residua da ascrivere
all'arteriopatia secondaria nei piccoli vasi capillari prepolmonari. Nei pazienti con CTEPH “ad alto rischio”, cioè con una rilevante alterazione dell'emodinamica polmonare prima dell'intervento, è stato anche messo in dubbio se il trattamento
medico possa ridurre il rischio di mortalità per la procedura di
PEA e migliorare gli indici emodinamici. I trattamenti medici
convenzionali come anticoagulanti, diuretici e ossigenoterapia
cronica hanno dimostrato una scarsa efficacia in quanto non
agiscono sul processo patologico sottostante. Nell'ultima
decade sono stati sviluppati nuovi presidi terapeutici per l'ipertensione polmonare (PAH) che comprendono analoghi della
prostaciclina, antagonisti recettoriali dell'endotelina ed inibitori della 5-fosfodiesterasi. L'evidenza di efficacia nella PAH,
insieme all'evidenza di percorsi comuni nella fisiopatologia
della PAH idiopatica (IPAH) e della CTEPH forniscono un razionale per estendere l'uso di questi farmaci al trattamento della
CTEPH. Tuttavia un'evidenza diretta da trial clinici nella CTEPH
è al momento limitata. Nel seguente articolo passiamo in rassegna l'evidenza a supporto, ed i relativi problemi, del possibile utilizzo nella CTEPH dei nuovi farmaci per la PAH.
Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
(CTEPH), pharmacotherapy, pulmonary arterial hypertension,
pulmonary endarterectomy, treatment.
Parole chiave: Endoartectomia polmonare, farmacoterapia,
ipertensione polmonare cronica, ipertensione polmonare cronica tromboemolica (CTEPH).
Paul Bresser
Academic Medical Center, University of Amsterdam, Department of Pulmonology
F5-144, PO Box 22700, 1100 DE Amsterdam, The Netherlands
email: : [email protected]
Data di arrivo: 19/06/2007 - Accettato per la pubblicazione: 19/09/2007
434 MRM
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 435
lacking. In the following sections, we summarize
observations in clinical trials to date, and discuss
the potential role of medical therapy in the treatment of CTEPH patients.
Patients with inoperable chronic thromboembolic
disease
In general, the greater the contribution of distal, surgically inaccessible chronic thromboembolic lesions to overall pulmonary vascular resistance, the
higher the risk of postoperative mortality and/or the
lower the chance of significant hemodynamic improvement after PEA [7,8]. Elevation of pulmonary
resistance exceeding that which is attributable to
the visualized, surgically accessible thrombus obstruction is frequently seen, and points to significant
and, in some cases, inoperable levels of small-vessel pathology [7,12,13]. After PEA, 10-15% of patients show persistent pulmonary hypertension (PH)
[1,14]. As indicated by Dartevelle and coworkers
[8], patients with persistent postoperative pulmonary hypertension are most likely to be those
with morphological “Class IV CTEPH” (according
to the criteria proposed by Thistlethwaite et al. [15]:
i.e. those with probable IPAH associated with distal, small-vessel thrombosis). In patients with concomitant distal thromboembolic pathology, residual
PH can occur, related to pathology that could not
be reached during surgery.
P Bresser, S Surie
Medical therapy in CTEPH - Terapia medica della CTEPH
(CTEPH) results from incomplete resolution of the
vascular obstruction caused by pulmonary thromboembolism [1]. CTEPH is thought to develop in 14% of patients following acute pulmonary
embolism [1-3]. In CTEPH, pulmonary hypertension (PH) early in the course of the disease is considered a direct consequence of the loss of pulmonary vascular bed due to the vascular obstruction. However, if left untreated, over time a hemodynamic and symptomatic decline can be
observed that appears to be related to the development of secondary arteriopathy in the small precapillary pulmonary vessels [1,4,5]. As a consequence, prognosis in CTEPH is poor and proportional to the degree of pulmonary hypertension [6].
Pulmonary endarterectomy (PEA) represents the
therapy of first choice for patients with surgically
accessible thrombi [1,7,8]. In most patients, PEA
can be performed with an acceptable mortality risk
and results in clinical improvement and often nearnormalization of pulmonary hemodynamics [711]. However, a significant portion of patients with
CTEPH are considered inoperable due to a distal
localization of the chronic thromboembolic lesions, or are considered poor candidates due to a
concomitant significant secondary arteriopathy.
The latter group is at high risk for persistent or
residual PH after PEA. Persistent PH with right
heart failure is the main cause of postoperative
mortality [7,8]. As a consequence, mortality after
PEA ranges between 5 and 10%, despite improved
diagnostic assessment and surgical techniques
[1,7,8].
Medical therapies until recently used in the management of CTEPH patients do not affect the underlying disease process in CTEPH. Treatment with
anticoagulants reduces the likelihood of recurrent
PE, and careful maintenance of lifelong anticoagulation therapy is recommended. Diuretics are useful in the treatment of fluid overload, and chronic
oxygen therapy provides relief from hypoxemia.
However, over the past decade, novel therapies
have been approved for use in treating IPAH
including prostacyclin analogues, endothelin
receptor antagonists, and phosphodiesterase-5
(PDE-5) inhibitors. The efficacy of these agents in
IPAH and the evidence of common pathways in the
pathophysiology of IPAH and CTEPH form the
rationale for the use of these agents in CTEPH
patients, especially in those with substantial smallvessel arteriopathy.
Medical treatment may be of benefit in CTEPH
patients suffering form distal, surgically inaccessible chronic thromboembolic disease, as well as in
patients with persistent or residual pulmonary
hypertension after PEA. Furthermore, selected,
“high-risk” patients might benefit from a “therapeutic bridge” prior to PEA. Finally, in patients with
significant comorbidity, medical treatment may
form an alternative to surgery. To date, however,
data from clinical trials in CTEPH are limited. In
particular, randomized, controlled trials are still
Prostacyclin analogues
The rationale for use of prostacyclin analogues in
CTEPH is based on the current knowledge on the
role of prostacyclin in the pathophysiology of the
secondary arteriopathy observed in PAH, and the
proven efficacy of these agents in various forms of
PAH [16-20]. Ono et al. [21] studied the effects of
oral beraprost sodium (BPS) in patients with inoperable, distal CTEPH. Patients were divided into two
groups, receiving either oral BPS and conventional
therapy (n = 20) or conventional therapy alone (n =
23). Improvements in New York Heart Association
(NYHA) functional class were observed in 10 patients (50%) following BPS treatment. In a subgroup
of patients, pulmonary hemodynamics were evaluated after 2 ± 1 months of treatment. BPS-treated
patients showed significant improvements in mean
pulmonary artery pressure (mPAP) and total pulmonary resistance (TPR), but not cardiac output.
The study suggested that 1-5-year survival in these
patients may be improved with beraprost therapy in
addition to conventional treatment [21]. In a small,
open-label study including both IPAH (n = 16) and
inoperable, distal CTEPH (n = 11), it was suggested
that continuous intravenous epoprostenol may improve clinical status, exercise tolerance and NYHA
functional class in CTEPH patients [22]. The
aerosolized iloprost randomized (AIR) study [23] is
the only randomized controlled clinical trial so far
that also studied inoperable CTEPH patients.
However, in contrast to the IPAH patients, the
CTEPH patients did not appear to derive a significant
clinical benefit from inhaled iloprost treatment.
MRM
435
MRM 06-2008_def
436 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 436
Endothelin receptor antagonism
Endothelin (ET)-1, an endothelium derived 21residue peptide, is considered to play a role in the
pathophysiology of various forms of pulmonary
hypertension. In CTEPH, circulating levels of big
ET-1, the non-functional precursor of ET-1 [24], and
mature ET-1 are increased [25]. Moreover, ET-1 levels were shown to be correlated with hemodynamic severity of disease [25]. Bauer and coll. have
demonstrated upregulation of the ET-B receptor
gene in the hyperplastic media of pulmonary arterial biopsies of CTEPH patients [24]. ET-B receptor
activation on smooth muscle cells is considered to
contribute to vasoconstriction and vascular remodeling [26,27]. In a canine model of CTEPH and a
pulmonary artery ligation rat model [28,29], secondary pulmonary vascular remodeling has been
demonstrated. In the canine model [28], increased
ET-1 immunoreactivity was demonstrated in the
thickened pulmonary arteries of the affected animals. Moreover, the development of the vascular remodeling in this model could be attenuated by the
administration of the dual endothelin receptor antagonist bosentan. In the ligation rat model [29],
pulmonary vascular remodeling distal to the ligation was accompanied by upregulation of endothelin receptors and nitric oxide synthetase.
In CTEPH patients with inoperable, distal disease,
in four uncontrolled, open-label studies, treatment
with bosentan was associated with a significant
hemodynamic improvement as well as an increase
in the distance walked in the six-minute walk test
(6MWD) [30-33].
Bonderman and coworkers [30] assessed the effects
of bosentan in a series of inoperable CTEPH patients (n = 16) treated for 6 months. In these patients, the 6MWD at six months was significantly
improved from baseline, and this was paralleled by
a reduction in plasma levels of pro-brain natriuretic
peptide (pro-BNP). In pulmonary hypertension, proBNP and BNP levels were demonstrated to be useful as non-invasive parameters of right ventricular
function [34,35]. Moreover, NYHA functional class
improved in 11 patients.
Hughes and coll. reported on the treatment of 20
inoperable CTEPH patients with bosentan given for
≥ 3 months [31]. Fifteen patients were inoperable
due to distal disease, and five suffered from persistent PH after PEA. After at least 3 months of treatment, significant improvements were seen in
6MWD (+45 m; p < 0.001), pulmonary vascular resistance (PVR) and cardiac index (CI). Mean pulmonary artery pressure (mPAP) was also reduced,
though change from baseline did not reach statistical significance.
Hoeper and coworkers performed a prospective,
multicenter open-label trial evaluating treatment for
3 months in a mixed population of 19 CTEPH patients [32]. The population studied included patients with inoperable distal disease and patients
with persistent or recurrent PH after PEA. After 3
months of treatment, PVR had significantly decreased from 914 ± 329 to 611 ± 220 dyn·s·cm-5
(p < 0.001), whereas 6MWD increased from 340 ±
103 m to 413 ± 130 m (p < 0.01). In addition, significant improvements were demonstrated in serum
pro-BNP levels, mPAP and CI.
More recently, Hughes and coll. reported findings
from a retrospective, open-label study evaluating
the long-term efficacy and safety of bosentan in
CTEPH at three European centres (n = 47) [33].
Thirty-nine patients suffered from inoperable
CTEPH and 8 had persistent PH after PEA. At oneyear follow up a significant improvement in 6MWD
(52 ± 10 m) was observed. Twenty-eight patients
underwent repeat right-heart catheterization at 1
year. A significant improvement in CI and total pulmonary vascular resistance was demonstrated in
this subgroup of patients.
At the American Thoracic Society conference in
May 2007, the first results from a multicenter, randomised trial (BENEFIT), which includes a parallel
4-month bosentan/placebo-controlled trial, were
presented. The preliminary data presented suggest
that treatment with bosentan for 4 months was associated with a significant hemodynamic improvement. To date, no clinical trials have been conducted with the selective endothelin-A receptor antagonists sitaxsentan or ambrisentan in CTEPH.
Phosphodiesterase-5 inhibition
Sildenafil is an inhibitor of phosphodiesterase-5
(PDE-5), an enzyme that is abundantly expressed in
the lungs and which stabilizes the second messenger,
cGMP, a key mediator in lung vascular responses to
inhaled nitric oxide and prostanoids [36,37]. Oral
sildenafil has been shown to be a potent pulmonary
vasodilator [38]. In IPAH, sildenafil was demonstrated to improve pulmonary hemodynamics and
functional capacity [39].
In an open-label study with an approximately 6month follow up Ghofrani and coworkers [40] studied treatment with sildenafil in CTEPH patients
(n = 12) with severe inoperable progressive disease
(PVRI, 1,935 ± 228 dyn·s·cm-5·m2, and mPAP 53 ±
4 mm Hg). After 6.5 ± 1.1 months, 6MWD and
PVRI were significantly reduced. In addition, significant changes were observed in CI, mPAP and central venous pressure.
More recently, Sheth et al. [41] reported a small
study with sildenafil in patients with severe, inoperable CTEPH and concomitant left-ventricular dysfunction (n = 6). Treatment for six weeks was safe,
and the treatment was associated with a beneficial
effect on mPAP, mean capillary wedge pressure,
Medical Research Council (MRC) dyspnea scores
and NYHA functional class.
Preoperative “bridging” therapy
In general, medical pre-treatment is not indicated in
patients that appear to have surgically accessible
chronic thromboembolic disease that seems proportionate with the degree of pulmonary hypertension. However, selected patients who have a higher
risk for postoperative mortality may benefit from
preoperative medical treatment, specifically those
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 437
prior to PEA, and its relation to postoperative hemodynamic outcome, RV failure and mortality.
In patients with proximal CTEPH, the concept of introducing medical treatment as a “therapeutic
bridge” between the CTEPH diagnosis and PEA was
initially proposed for continuous intravenous
epoprostenol [49,50]. It was hypothesized that elevated vascular resistance resulting from secondary
small-vessel arteriopathy in these patients may be
responsive to epoprostenol therapy. Nagaya et al.
[49] evaluated “bridging therapy” with intravenous
epoprostenol for approximately 6 weeks prior to
PEA in patients (n = 12) with severe CTEPH (PVR
> 1,200 dynes·s·cm-5). Significant improvements
were observed in PVR and cardiac output, but not
mPAP, during the preoperative period. After treatment, plasma BNP levels also decreased, suggesting
improved right heart function.
Postoperative outcome was excellent, with further reductions in PVR and plasma BNP. However, it is not
clear whether this was as a result of the preoperative
epoprostenol treatment, the surgical skills, or both.
Further data were collected in a retrospective study
of intravenous epoprostenol given preoperatively
for 2 to 26 months in patients with moderate to severe CTEPH (n = 9) [50]. Hemodynamic improvement was observed in some of the patients. Six patients experienced either clinical stabilization or
improvement, while three showed clinical deterioration. Substantial improvements in CI, mPAP and
TPR were seen after PEA but, overall, factors predicting a beneficial response to epoprostenol treatment could not be clearly identified [50].
P Bresser, S Surie
with a severely increased pulmonary vascular resistance or signs of right ventricular (RV) failure
[7,8,42,43]. At present, “high-risk” patients are
identified by various criteria: NYHA class IV disease; mPAP > 50 mm Hg; cardiac index (CI) < 2.0
L·min·m-2; PVR > 1,000 dyn·s·cm-5. It can be
hypothesized that medical therapies demonstrating
significant effects on pulmonary hemodynamics in
these patients may improve surgical success and
postoperative outcome by providing control of preoperative pulmonary resistance. However, it is generally agreed that medical therapy should not delay
surgical intervention. Nevertheless in cases where
the delay to surgery would be hazardously prolonged due to limited medical expertise or resources, medical treatment may prove valuable by
precluding hemodynamic deterioration in patients
while waiting for PEA [43].
Currently in the work up for PEA, the best mode
routinely used to predict outcome and to assess the
risk of a complicated postoperative course and/or
mortality is to match the degree of hemodynamic
severity of disease, i.e. mPAP and PVR, with the degree of the angiographic pulmonary obstruction.
Tools to reliably identify patients at risk for postoperative persistent or residual pulmonary hypertension are limited [13]. By assessing the relative
contribution of small vessels to the PVR, the pulmonary artery occlusion technique represents a
promising tool for determining the risk of persistent
pulmonary hypertension after surgery in patients
with a high PVR [12]. This technique, however,
needs further clinical validation, and it should be assessed if it may be useful in identifying patients who
may benefit from preoperative and/or postoperative
medical therapy. Recently, we have reported on a
novel echocardiographic predictor of in-hospital
mortality and mid-term hemodynamic outcome [44],
using the timing of the pulmonary flow systolic notch.
Future studies, however, must resolve how this predictor may be used in preoperative patient selection.
RV failure, which is associated with postoperative
hemodynamic instability and increased mortality,
cannot be reliably assessed by right heart catheterization or echocardiography. Magnetic resonance
imaging (MRI) may be of use in this respect [45-47].
Cardiac MRI, however, is not part of a routine workup in CTEPH patients. It requires specific expertise,
is time consuming and expensive. Recently, plasma
brain pro-BNP levels were demonstrated to reflect
RV function in CTEPH patients [34,35,48]. Future
studies should focus on the usefulness of plasma
(pro-)BNP to identify “high risk” CTEPH patients
CONCLUSIONS
Although pulmonary endarterectomy represents the
first choice of treatment for CTEPH patients, evidence is accruing on the potential usefulness of
medical treatment in selected patients. Medical
treatment may be of particular benefit in patients
with predominant small-vessel disease who are
poor candidates for surgery, or in “high-risk” patients as a “therapeutic bridge” prior to PEA. After
surgery, patients with persistent or residual PH may
benefit from medical treatment. Although the data
reported are promising, the observations still need
confirmation from prospective randomized, controlled clinical trials.
manuscript.
MRM
437
MRM 06-2008_def
438 MRM
17-12-2008
12:26
Pagina 438
References
1. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med
2001;345:1465-1472.
Med 2004;350:2257-2264.
3. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R,
Taliani MR, Ageno W. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006;130:172-175.
4. Moser KM, Bloor CM. Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic
pulmonary hypertension. Chest 1993;103:685-692.
5. Galiè N, Kim NH. Pulmonary microvascular disease in
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc
Am Thorac Soc 2006;3:571-576.
6. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late
prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory
data. Chest 1982;81:151-158.
7. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR,
Thistlethwaite PA, Kerr KM, Channick RN, Fedullo PF, Auger
WR. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons
learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:14571462.
8. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé P, de
Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M,
Sitbon O, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-648.
9. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr
KM, Jamieson SW, Kapelanski DP, Watt CN, Moser KM.
Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:523-528.
10. Kramm T, Mayer E, Dahm M, Guth S, Menzel T, Pitton M,
Oelert H. Long-term results after thromboendarterectomy
for chronic pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg
1999;15:579-583.
11. Reesink HJ, Van der Plas MN, Verhey NE, van Steenwijk RP,
Kloek JJ, Bresser P. Six-minute walk distance as parameter of
functional outcome after pulmonary endarterectomy for
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac
Cardiovasc Surg 2007;133:510-516.
12. Kim NH, Fesler P, Channick RN, Knowlton KU, Ben-Yehuda
O, Lee SH, Naeije R, Rubin LJ. Preoperative partitioning of
pulmonary vascular resistance correlates with early outcome after thromboendarterectomy for chronic thromboembolic
pulmonary
hypertension.
Circulation
2004;109:18-22.
13. Kim NH. Assessment of operability in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc
2006;3:584-588.
14. Auger WR, Kerr KM, Kim NH, Ben-Yehuda O, Knowlton
KU, Fedullo PF. Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Cardiol Clin 2004;22:453-466.
15. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R,
Blanchard D, Kapelanski DP, Jamieson SW. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome
after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cadiovasc Surg
2002;124:1203-1211.
16. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, McGoon M, Barst R,
Williams WB, Diehl JH, Crow J, Long W. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous
prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial.
Ann Intern Med 1990;112:485-491.
17. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch
DB, Groves BM, Tapson VF, Bourge RC, Brundage BH,
Koerner SK, Langleben D, Keller CA, Murali S, Uretsky BF,
Clayton LM, Jöbsis MM, Blackburn SD, Shortino D, Crow
DW, for The Primary Pulmonary Hypertension Study Group.
A comparison of continuous intravenous epoprostenol
(prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996;334:296-301.
18. Shapiro SM, Oudiz RJ, Cao T, Romano MA, Beckmann XJ,
Georgiou D, Mandayam S, Ginzton LE, Brundage BH.
Primary pulmonary hypertension: improved long-term
effects and survival with continuous intravenous
epoprostenol infusion. J Am Coll Cardiol 1997;30:343-349.
19. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Long-term prostacyclin for pulmonary hypertension with associated congenital
heart defects. Circulation 1999;99:1858-1865.
20. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, Howell CD, Bartlett ST,
Rubin LJ. Continuous intravenous infusion epoprostenol for
the treatment of portopulmonary hypertension.
Transplantation 1997;63:604-606.
21. Ono F, Nagaya N, Okumura H, Shimizu Y, Kyotani S,
Nakanishi N, Miyatake K. Effect of orally active prostacyclin
analogue on survival in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension without major vessel
obstruction. Chest 2003;123:1583-1588.
22. Scelsi L, Ghio S, Campana C, D'Armini AM, Serio A, Klersy
C, Piovella F, Viganò M, Tavazzi L. Epoprostenol in chronic
thromboembolic pulmonary hypertension with distal
lesions. Ital Heart J 2004;5:618-623.
23. Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, Higenbottam T,
Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Speich R, Hoeper MM, Behr
J, Winkler J, Sitbon O, Popov W, Ghofrani HA, Manes A,
Kiely DG, Ewert R, Meyer A, Corris PA, Delcroix M,
Gomez-Sanchez M, Siedentop H, Seeger W; Aerosolized
Iloprost Randomized Study Group. Inhaled iloprost for
severe pulmonary hypertension. N Engl J Med
2002;347:322-329.
24. Bauer M, Wilkens H, Langer F, Schneider SO, Lausberg H,
Schäfers HJ. Selective upregulation of endothelin B receptor
gene expression in severe pulmonary hypertension.
Circulation 2002;105:1034-1036.
25. Reesink HJ, Meijer RC, Lutter R, Boomsma F, Jansen HM,
Kloek JJ, Bresser P. Hemodynamic and clinical correlates of
endothelin-1 in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J 2006;70:1058-1063.
26. McCulloch KM, Docherty CC, Morecroft I, MacLean MR.
EndothelinB receptor-mediated contraction in human pulmonary resistance arteries. Br J Pharmacol 1996;119:11251130.
27. Davie N, Haleen SJ, Upton PD, Polak JM, Yacoub MH,
Morrell NW, Wharton J. ET(A) and ET(B) receptors modulate
the proliferation of human pulmonary artery smooth muscle
cells. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:398-405.
28. Kim H, Yung GL, Marsh JJ, Konopka RG, Pedersen CA,
Chiles PG, Morris TA, Channick RN. Endothelin mediates
pulmonary vascular remodelling in a canine model of
chronic embolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2000;15:640-648.
29. Kim H, Yung GL, Marsh JJ, Konopka RG, Pedersen CA,
Chiles PG, Morris TA, Channick RN. Pulmonary vascular
remodeling distal to pulmonary artery ligation is accompanied by upregulation of endothelin receptors and nitric
oxide synthase. Exp Lung Res 2000;26:287-301.
30. Bonderman D, Nowotny R, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J,
Adlbrecht C, Klepetko W, Lang IM. Bosentan therapy for
inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2005;128:2599-2603.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 439
42.
43.
44.
45.
46
47.
48.
49.
50.
dynamic benefit of sildenafil in patients with coexisting
chronic thromboembolic pulmonary hypertension and left
ventricular dysfunction. Vascul Pharmacol 2005;42:41-45.
Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel
1990;81:1735-1743.
Bresser P, Pepke-Zaba J, Jaïs X, Humbert M, Hoeper MM.
Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: an evolving treatment paradigm. Proc Am
Thorac Soc 2006;3:594-600.
Hardziyenka M, Reesink HJ, Bouma BJ, de Bruin-Bon HA,
Campian ME, Tanck MW, van den Brink RB, Kloek JJ, Tan
HL, Bresser P. A novel echocardiographic predictor of inhospital mortality and mid-term haemodynamic improvement after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Heart J 2007;28:842849.
Kreitner KF, Ley S, Kauczor HU, Mayer E, Kramm T, Pitton
MB, Krummenauer F, Thelen M. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: pre- and postoperative assessment
with breath-hold MR imaging techniques. Radiology
2004;232:535-543.
Kreitner KF, Kunz RP, Ley S, Oberholzer K, Neeb D, Gast
KK, Heussel CP, Eberle B, Mayer E, Kauczor HU, Düber C.
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - assessment by magnetic resonance imaging. Eur Radiol
2007;17:11-21.
Reesink HJ, Marcus JT, Tulevski II, Jamieson S, Kloek JJ, Vonk
Noordegraaf A, Bresser P. Reverse right ventricular remodeling after pulmonary endarterectomy in patients with
chronic thromboembolic pulmonary hypertension: utility of
magnetic resonance imaging to demonstrate restoration of
the right ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:5864.
Reesink HJ, Tulevski II, Marcus JT, Boomsma F, Kloek JJ,
Vonk Noordegraaf A, Bresser P. Brain natriuretic peptide as
noninvasive marker of the severity of right ventricular dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 2007;84:537-543.
Nagaya N, Sasaki N, Ando M, Ogino H, Sakamaki F,
Kyotani S, Nakanishi N. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic
thromboembolic
pulmonary
hypertension.
Chest
2003;123:338-343.
Bresser P, Fedullo PF, Auger WR, Channick RN, Robbins IM,
Kerr KM, Jamieson SW, Rubin LJ. Continuous intravenous
epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2004;23:595-600.
P Bresser, S Surie
31. Hughes R, George P, Parameshwar J, Cafferty F, Dunning J,
Morrell NW, Pepke-Zaba J. Bosentan in inoperable chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax
2005;60:707.
32. Hoeper MM, Kramm T, Wilkens H, Schulze C, Schäfers HJ,
Welte T, Mayer E. Bosentan therapy for inoperable chronic
thromboembolic
pulmonary
hypertension.
Chest
2005;128:2363-2367.
33. Hughes RJ, Jais X, Bonderman D, Suntharalingam J,
Humbert M, Lang I, Simonneau G, Pepke-Zaba J. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a 1-year follow-up study. Eur
Respir J 2006;28:138-143.
34. Nagaya N, Nishikimi T, Okano Y, Uematsu M, Satoh T,
Kyotani S, Kuribayashi S, Hamada S, Kakishita M, Nakanishi
N, Takamiya M, Kunieda T, Matsuo H, Kangawa K. Plasma
brain natriuretic peptide levels increase in proportion to the
extent of right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1998;31:202-208.
35 Blyth KG, Groenning BA, Mark PB, Martin TN, Foster JE,
Steedman T, Morton JJ, Dargie HJ, Peacock AJ. NT-proBNP
can be used to detect right ventricular systolic dysfunction
in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;29:737-744.
36. Ahn HS, Foster M, Cable M, Pitts BJ, Sybertz EJ. Ca/CaMstimulated and cGMP-specific phosphodiesterases in vascular and non-vascular tissues. Adv Exp Med Biol
1991;308:191-197.
37. Ghofrani HA, Pepke-Zaba J, Barbera JA, Channick R, Keogh
AM, Gomez-Sanchez MA, Kneussl M, Grimminger F. Nitric
oxide pathway and phosphodiesterase inhibitors in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2004;43(Suppl.12):68S-72S.
38. Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H,
Wiedemann R, Weissmann N, Schudt C, Tenor H, Seeger
W, Grimminger F. Amplification of the pulmonary vasodilatory response to inhaled iloprost by subthreshold phosphodiesterase types 3 and 4 inhibition in severe pulmonary
hypertension. Crit Care Med 2002;30:2489-2492.
39. Hoeper MM, Welte T. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med
2006;354:1091-1093.
40. Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann R,
Kohstall MG, Kreckel A, Olschewski H, Weissmann N, Enke
B, Ghofrani S, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for longterm treatment of nonoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med
2003;167:1139-1141.
41. Sheth A, Park JE, Ong YE, Ho TB, Madden BP. Early haemo-
MRM
439
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 440
hypertension
Risk factors for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension and the “Pavia
Pulmonary Endarterectomy Program”
Fattori di rischio per l'ipertensione polmonare
cronica tromboembolica e il “Pavia Pulmonary
Endarterectomy Program”
Franco Piovella1, Andrea M. D'Armini2, Marisa Barone3, Chiara Piovella4, Marco Morsolini5,
Victor F. Tapson6
1
Director, Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Unità Operativa di Cardiochirurgia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
3
Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
4
Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
5
Unità Operativa di Cardiochirurgia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
6
Director, Center for Pulmonary Disease, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Durham,
North Carolina, USA
2
ABSTRACT
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a
rare, progressive and lethal disease for which there is no effective
medical therapy. Pulmonary endarterectomy (PEA) is therefore
the treatment of choice. Perioperative mortality rates range from
5 to 24% with significant variation in the hemodynamic improvement reported. In view of the high risk of PTE, careful pre- and
post-operative management is essential for a successful outcome
following PEA and patients should be referred to centers with experience that provide a multidisciplinary approach. In 1994 the
“Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” was established at
the Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - University of Pavia,
Italy, in which members of a multidisciplinary team involving 11
units work in close collaboration with the aim to increase experience in the challenging problems these patients present in the
evaluative, surgical, and post-operative phases of their care.
Between April 1994 and August 2007, 165 PEAs have been performed in 162 patients. This review focuses on the pathogenesis
and risk factors of the disease and presents insights gained from
the experience of this steadily growing center.
Keywords: : Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,
pulmonary endarterectomy, risk factors, surgical intervention.
RIASSUNTO
L'ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH) è
una patologia rara, progressiva e letale per la quale non esiste
una terapia medica efficace. L'endoarterectomia polmonare
(PEA) è quindi il trattamento di scelta. La mortalità perioperatoria varia tra il 5 e il 24%, ma il miglioramento dell'emodinamica riportato è significativo. In considerazione dell'alto rischio
della PEA, un'accurata gestione pre-e post-operatoria è essenziale per ottenere un risultato positivo dopo la PEA ed i pazienti dovrebbero essere affidati a centri con esperienza e in grado
di fornire un approccio multidisciplinare. Nel 1994 è stato
approntato il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program”
presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - Università
di Pavia, nel quale i membri di un'equipe multidisciplinare che
comprende 11 unità che lavorano in stretta interazione allo
scopo di incrementare l'esperienza con cui affrontare i problemi complessi che questi pazienti presentano nelle fasi di valu-
Franco Piovella
Director, Unità Operativa di Angiologia - Malattie Tromboemboliche
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia
Data di arrivo: 18/12/2007 - Accettato per la pubblicazione 30/01/2008
440 MRM
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 441
Parole chiave: Endoarterctomia polmonare, fattori di rischio,
intervento chirurgico, ipertensione arteriosa cronica tromboembolica.
INTRODUCTION
(CTEPH) is a rare disease which results from
obstruction of the major pulmonary arteries by
incompletely resolved or organized pulmonary
emboli which have become incorporated into the
pulmonary artery wall, eventually causing an
increase in pulmonary vascular resistances.
Without intervention, CTEPH is a progressive and
lethal disease for which there is no effective medical therapy. Pulmonary endarterectomy (PEA) is the
treatment of choice.
Careful pre- and post-operative management is
essential for a successful outcome following PEA.
Lung transplantation (LTx) is indicated only in few
cases when PEA is not feasible. Chronic thromboembolic obstruction of the major pulmonary
arteries occurs as a result of acute pulmonary
embolism (PE) and appears to be underrecognized. Depending upon the extent and location of thrombus, as well as the duration of vessel
obstruction, chronic thromboembolic disease may
lead to pulmonary hypertension and cor pulmonale. This disease should be considered in
patients with unexplained dyspnea even when no
definitive history of acute PE is evident [1].
The true incidence of CTEPH remains unknown.
Recent prospective data have suggested that the
incidence of CTEPH after initial pulmonary
embolism may be higher than previously estimated.
In a study by Pengo and colleagues [2], the incidence of symptomatic CTEPH within 2 years of a
first-time pulmonary embolism was 3.8%. This figure, however, does not take into account roughly
30% of patients with CTEPH who have never had
pulmonary embolism previously diagnosed, thereby likely further raising the overall incidence of
CTEPH.
The majority of patients with CTEPH present late in
the disease course. Complete anatomic resolution
of acute PE is less common than previously thought.
Although serial angiographic studies are limited to
small numbers of patients, only partial resolution is
visible in many patients as long as 3 weeks after an
acute pulmonary embolic event [3].
When serial perfusion scans have been performed,
up to 66% of patients show persistence of abnormal
perfusion on scans performed several months after
the primary event [4].
However, this may not reflect the extent of residual
thromboembolic disease as perfusion scanning
often underestimates the extent of angiographic
obstruction in chronic thromboembolism [5].
Pathogenesis
Although there is increasing awareness of the
important disease burden associated with chronic
thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH),
the pathogenesis of the disease has not yet been
fully elucidated, and factors contributing to the
development of CTEPH remain poorly defined [6].
Clearly, acute pulmonary embolism (PE) subsequent to deep venous thrombosis may serve as the
inciting event that stimulates local factors that result
in aberrant organization of the obstructive material
seen in CTEPH. Many patients with CTEPH have a
documented history of acute PE and/or deep
venous thrombosis, whereas many others, although
not diagnosed at the time with thromboembolic disease, give compelling evidence of a history of acute
PE. However, the observation that the vast majority
of those who suffer an acute PE do not go on to
develop CTEPH [7,8] suggests that there are other
factors that are important in the development of the
disease. The current concept of CTEPH pathogenesis is based on gradual formation of organized
thromboemboli after deep venous thrombosis and
PE. Why a small subset of patients with pulmonary
emboli fail to resolve the clot remains unknown.
One factor that may be involved in the pathogenic
mechanism of the disease is an altered coagulation
process, either inherited or acquired, or a combination of both.
Risk factors
Known risk factors for venous thromboembolism
(VTE) include mutations in antithrombin, protein S,
protein C, Factor II, Factor V (Leiden mutation),
plasminogen deficiency, and anticardiolipin antibodies [9]. Other factors implicated in thrombophilia include hyperhomocysteinemia, elevated Creactive protein, elevated fibrinogen, and Factor VII
[10]. The question is whether these conditions constitute risk factors for the development of CTEPH
also. Either protein C, protein S or antithrombin III
deficiencies can be collectively found in only about
5% of this population [11]. Other disorders, such as
abnormal fibrinolysis or pulmonary endothelial
pathology might be contributory or responsible for
incomplete thrombus resolution but these have not
been clearly identified [12].
A study demonstrated that in patients with CTEPH
the prevalence of hereditary thrombotic risk factors
was not increased compared with the prevalence of
these mutations in patients with primary pulmonary
hypertension (PPH) or in control subjects [11]. In
this study a high frequency of antiphospholipid
antibodies (APA) was found in both patients with
CTEPH and patients with PPH. The proportion of
patients with such antibodies was significantly
higher in CTEPH compared with PPH (21.5 vs.
9.5%; p < 0.005). Elevated APA levels were associated with lupus anticoagulant (LA) in CTEPH, but
not in PPH. The significantly higher levels of APA in
F Piovella, AM D'Armini, M Barone, C Piovella, M Morsolini, VF Tapson
CTEPH and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” - Il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” nella CTEPH
tazione, chirurgica e post-intervento. Tra aprile 1994 e agosto
2007, 165 procedure PEA sono state praticate in 162 pazienti.
Questa rassegna si concentra sulla patogenesi e sui fattori di
rischio di questa patologia, cui si aggiunge una visione
approfondita che deriva dall'esperienza di questo centro in
continuo sviluppo.
MRM
441
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 442
CTEPH (together with increased LA) has led to the
suggestion that APA and LA are implicated in the
pathophysiologic mechanisms of the disease [11].
Concerning the clinical conditions that may
increase the risk for CTEPH, evidence in this area is
limited. In the context of acute PE, it has been
reported that an initial pulmonary artery pressure
greater than 50 mm Hg and age greater than 70
years make the diagnosis of CTEPH after PE more
likely [13]. Risk factors for the development of
CTEPH in the study conducted by Pengo and colleagues were previous PE (odds ratio, 19.0), idiopathic presentation, recurrent events, and a large
perfusion defect. However, the value of this study is
limited because the majority of patients with
CTEPH do not experience an acute PE and, at the
time of inclusion, pre-existing CTEPH was not
excluded completely.
Several case studies have suggested a link between
chronic thromboembolism and prior splenectomy
[14-17]. The first systematic analysis to determine
whether medical conditions, including splenectomy,
increase the risk of CTEPH was conducted by
Bonderman and colleagues [18]. This prospective
case-control study enrolled 109 patients with
CTEPH and compared them with 187 control subjects who did not develop CTEPH after a pulmonary
thromboembolic event. Splenectomy was found to
be an independent risk factor for CTEPH. In the
same study, ventriculo-atrial shunts for the treatment of hydrocephalus and chronic inflammatory
disorders, such as osteomyelitis and inflammatory
bowel disease, were independent predictors of
CTEPH [18].
More recently, Jais and colleagues [19] confirmed
these data in a retrospective chart review of patients
referred to their institution for CTEPH over a 10 year
period: the prevalence of prior splenectomy in
patients with CTEPH was significantly higher than it
was in patients with PPH or in control subjects with
other forms of pulmonary disease.
In conclusion, available data suggest that CTEPH seems
not to result from traditional known thrombophilia, or
from defective blood-borne fibrinolysis. CTEPH
may be the result of aberrant organization of tissue
displaying dysfunctional endothelium after a thromboembolic event. It is suggested that the core of the
pathologic process in CTEPH is mainly disturbed
thrombus resolution and not thrombus formation.
Prior splenectomy, ventriculo-atrial shunt, and
chronic inflammatory states are independent risk
factors for CTEPH.
THE “PAVIA PULMONARY ENDARTERECTOMY
PROGRAM”
Without intervention, CTEPH is a progressive and
lethal disease for which there is no effective medical therapy. Pulmonary endarterectomy (PEA) is
the treatment of choice. Careful pre- and postoperative management is essential for a successful
outcome following PEA.
In 1994 the “Pavia Pulmonary Endarterectomy
Program” was established at the Fondazione IRCCS
442 MRM
Policlinico San Matteo - University of Pavia, Italy,
in which members of a multidisciplinary team
involving 11 units work in close collaboration with
the aim to increase experience in the challenging
problems these patients present in the evaluative,
surgical, and post-operative phases of their care
[20,21].
Since then, our series has steadily grown and
patients are now referred nationally and internationally. Between April 1994 and August 2007, 165
PEAs have been performed in 162 patients. In 4
cases redo PEA was required respectively at 39, 40,
46 and 56 months of follow up. Recurrence of
CTEPH occurred because of non-adequate anticoagulation during the follow up. Candidates for
surgery ranged in age from 11 to 84 years (median
57 years), with predominance of males (91/165,
55.2%). Only 67% of them had a diagnosed positive history for deep venous thrombosis. Functional
impairment ranged from NYHA II to IV (6, 64 and
95 patients respectively). The duration of severe
functional impairment (NYHA III/IV) was 21 ± 26
months (range 2-264). The clinical picture had a
broad spectrum. We operated on young patients
with dyspnea and PH only during exercise as well
as old and high-risk patients with florid right ventricular failure. Nearly 52% (86/165) of our
patients were oxygen dependent. In 30.3% the
operation was carried out in an urgent/emergency
regimen. No patient was refused because of the
hemodynamic impairment; exclusion from surgery
occurred only because of presence of distal lesions
or severe lung parenchymal disease. In 11.0% of
the cases who underwent surgery, the presence of
other concomitant cardiac diseases required associated procedures (8 patent foramen ovale repairs
and 10 coronary artery bypass).
Major causes of death were airways bleeding, right
ventricular failure, and sepsis. Compared to other
institutions, we experienced a lower mortality due
to reperfusion pulmonary edema (1/165).
Nevertheless, reperfusion pulmonary edema represented one of the major postoperative complications. It occurred in 23 patients and was responsible for an increase in the time of recovery.
Duration of mechanical ventilation, ICU and hospital stay progressively decreased over the years. In
2004, the mean length of intubation was 1.8 ± 1.3
days (range 1-6 days); the mean ICU and hospital
stay were respectively of 3.7 ± 2.2 days (range 110 days) and 10.6 ± 3.3 days (range 6-19 days).
We established a postoperative follow up protocol
in order to monitor survival, functional, hemodynamic and coagulative status, heart remodeling,
and lung function. At present, 94% of the PEA
patients are actively participating in the follow up
study. Follow up visits are at 3 months after PEA,
yearly for the following 5 years, and then at 7, 10
and 15 years postoperatively.
Both early and late survival rates have been excellent.
Survival rate at 3 months, 1 year and 3 years is respectively 87.0 ± 2.7%, 84.7 ± 2.9 and 83.8 ± 3.1%. The
overall actuarial survival at 13 years is 79.8%.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 443
CVP
(mm Hg)
mPAP
(mm Hg)
CO
(L•min)
CI
(L•min•m2)
PVR
(dynes•sec•cm-5)
PVRI
(dynes•sec•cm-5•m2)
RV-EF
(%)
A: Before PEA
7±6
48 ± 12
3.3 ± 0.9
1.8 ± 0.5
1125 ± 412
2027 ± 731
15 ± 8
B: Before discharge
5±4
25 ± 10
5.2 ± 1.1
2.9 ± 0.5
289 ± 142
505 ± 234
32 ± 8
C: 3 months
2±2
24 ± 11
5.1 ± 1.4
2.8 ± 0.6
231 ± 198
542 ± 271
32 ± 7
D: 1 year
1±2
23 ± 12
5.0 ± 1.1
2.7 ± 0.6
290 ± 191
531 ± 343
35 ± 8
E: 3 years
2±2
24 ± 12
4.9 ± 1.1
2.6 ± 0.5
317 ± 226
579 ± 393
34 ± 8
A vs. B: ns
A vs. C, D,
and E:
< 0.000001
B vs. C, D
and E: < 0.05
A vs. B,
C, D and E:
< 0.000001
A vs. B,
C, D and E:
< 0.000001
A vs. B,
C, D and E:
< 0.000001
A vs. B,
C, D and E:
< 0.000001
A vs. B,
C, D and E:
< 0.000001
A vs. B,
C, D and E:
< 0.000001
p
Definition of abbreviations: CVP, central venous pressure; mPAP, mean pulmonary artery pressure; CO, cardiac output; CI, cardiac index; PVR,
pulmonary vascular resistances; PVRI, pulmonary vascular resistances index; RV-EF, right ventricular ejection fraction.
On the whole, post-PEA improvement has been
dramatic and immediate, with pulmonary vascular
resistance and pulmonary arterial pressure falling
FIGURE 1: ASPECT OF THE TWO BROAD TYPES OF
THROMBOEMBOLIC MATERIAL RETRIEVED FROM PATIENTS
SUBMITTED TO PULMONARY ENDARTERECTOMY. FIGURE 1A
REPRESENTS THICKENED, YELLOWISH AND RELATIVELY FIRM
INTIMA, WITH NO EVIDENCE OF FRESH THROMBI. FIGURE 1B
SHOWS YELLOW, FIBROUS MATERIAL ASSOCIATED WITH
THROMBI IN VARIOUS STAGES OF ORGANIZATION
A
B
to nearly normal levels and cardiac output steeply
rising. Right ventricular remodeling also occurred
early in the post-PEA course. Functional recovery
steadily continued during the following year after
the intervention. Considering pre- and post-PEA
data at 1, 2, and 3 years, a statistically significant
correlation between mPAP and peak oxygen consumption was present (p < 0.05, r > 0.8). Seventyseven patients completed follow up at 3 years. We
analyzed data on the first 50 of these patients.
Preoperatively, 29/50 patients (58%) had been in
NYHA class III, 21 (42%) in class IV, and 0 in class
II due to chronological reasons (first NYHA class II
case operated on in December 2002). Three
months after PEA, 29 (58%) subjects were in
NYHA class I, 18 (36%) in class II, and 3 (6%) in
class III. At 1-year follow up, 40 (80%) patients
were in NYHA class I, 10 (20%) in class II. After 3
years, 1 patient moved from class II to class III, and
2 patients moved from class II to class IV, due to
recurrence of the disease. These two patients had a
redo PEA. A statistically significant difference exists
not only between the preoperative and postoperative data (p < 0.0001), but also between the functional status at 3 months and the other two postoperative controls (p < 0.001).
Table 1 summarizes the results of hemodynamic
tests collected at 3 months, 1 year and 3 years on
the first 35 patients who completed the follow up
program at 3 years.
In our experience, there are two major types of
material retrieved from pulmonary vasculature during surgery, as shown in Figure 1. The first type of
specimen (1A) consists of thickened, yellowish, relatively firm intima, with no evidence of fresh
thrombi. This could represent the result of a single,
submassive pulmonary embolism episode. Around
40% of these specimens are retrieved from patients
with no history of symptomatic thromboembolic
disease. Both DVT and PE are in fact frequently
clinically unsuspected. Moreover, more than 50%
of the patients with symptomatic deep vein thrombosis and no signs or symptoms of pulmonary
F Piovella, AM D'Armini, M Barone, C Piovella, M Morsolini, VF Tapson
CTEPH and the “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” - Il “Pavia Pulmonary Endarterectomy Program” nella CTEPH
TABLE 1: HEMODYNAMIC DATA FROM 35 PATIENTS PARTICIPATING IN THE “PAVIA PULMONARY ENDARTERECTOMY
PROGRAM” WITH COMPLETE 3-YEAR FOLLOW UP
MRM
443
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 444
embolism do show pulmonary perfusion defects,
when submitted to objective tests [22]. The second
type (1B) consists of yellow, fibrous material associated with thrombi in various stages of organization. This type possibly represents the evolution of
multiple pulmonary emboli, as usually seen in
patients with acquired thrombophilia, particularly
in the presence of anti-phospholipids antibodies,
in whom recurrences may take place despite
apparently adequate anticoagulant therapy.
CONCLUSIONS
More than 2,000 PTE procedures have been performed worldwide with about 1,500 of them done
at one center. In a review of surgical series published since 1996, perioperative mortality rates
ranged from 5 to 24% with significant variation in
the hemodynamic improvement reported [1]. In
view of the high risk of PTE, patients should be
referred to centers with experience that provide a
multidisciplinary approach with regard to the
evaluation and treatment of CTEPH. Because the
surgical and perioperative morbidity and mortality
are influenced substantially by the degree of right
ventricular dysfunction and the presence of secondary small-vessel vasculopathy, surgical intervention is best considered earlier in the disease
process rather than waiting until there is severe
clinical deterioration with advanced right ventricular failure.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: FP, AMD, MB, CP, MM
have no conflict of interest to declare in relation to the subject
of this manuscript. VFT received research grants from SanofiAventis, Actelion, Glead, United Therapeutics, Lung Rx; he has
done consulting for these same companies. He has no company or stock ownership at all.
References
2001;345:1465-1472.
2. Pengo V, Lensing AWA, Prins MH, Marchiori A, Davidson
BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S,
Med 2004;350:2257-2264.
3. Dalen JE, Banas JS Jr, Brooks HL, Evans GL, Paraskos JA,
Dexter L. Resolution rate of acute pulmonary embolism in
man: an angiographic study. N Engl J Med 1969;280:11941199.
4. Wartski M, Collignon MA. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary
embolism treated with antithrombotic agents. THESEE Study
Group. Tinzaparin ou Heparin Standard: Evaluation dans
l'Embolie Pulmonaire Study. J Nucl Med 2000;41:10431048.
5. Ryan KL, Fedullo PF, Davis GB, Vasquez TE, Moser KM.
Perfusion scan findings understate the severity of angiographic and hemodynamic compromise in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1988;93:11801185.
6. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic
2006;113:2011-2020.
7. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel
1990;81:1735-1743.
2001;345:1465-1472.
9. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of
Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:13011336.
10. Feinbloom D, Bauer KA. Assessment of hemostatic risk factors in predicting arterial thrombotic events. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2005;25:2043-2053.
11. Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, Eschwege V, Jaillet H,
Meyer D, Simonneau G. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2000;15:395-399.
12. Olman MA, Marsh JJ, Lang IM, Moser KM, Binder BR,
Schleef RR. Endogenous fibrinolytic system in chronic
444 MRM
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
large-vessel thromboembolic pulmonary hypertension.
Circulation 1992;86:1241-1248.
Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-Dannfelt A,
Jorfeldt L. Pulmonary embolism: one-year follow-up with
echocardiography doppler and five-year survival analysis.
Circulation 1999;99:1325-1330.
Stewart GW, Amess JA, Eber SW, Kingswood C, Lane PA,
Smith BD, Mentzer WC. Thrombo-embolic disease after
splenectomy for hereditary stomatocytosis. Br J Haematol
1996;93:303-310.
Cappellini MD, Robbiolo L, Bottasso BM, Coppola R,
Fiorelli G, Mannucci AP. Venous thromboembolism and
hypercoagulability in splenectomized patients with thalassaemia intermedia. Br J Haematol 2000;111:467-473.
Chou R, DeLoughery TG. Recurrent thromboembolic disease following splenectomy for pyruvate kinase deficiency.
Am J Hematol 2001;67:197-199.
Jaïs X, Till SJ, Cynober T, Ioos V, Garcia G, Tchernia G,
Dartevelle P, Simonneau G, Delaunay J, Humbert M. An
extreme consequence of splenectomy in dehydrated hereditary stomatocytosis: gradual thrombo-embolic pulmonary
hypertension and lung-heart transplantation. Hemoglobin
2003;27:139-147.
Bonderman D, Jakowitsch J, Adlbrecht C, Schemper M,
Kyrle PA, Schönauer V, Exner M, Klepetko W, Kneussl MP,
Maurer G, Lang I. Medical conditions increasing the risk of
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb
Haemost 2005;93:512-516.
Jaïs X, Ioos V, Jardim C, Sitbon O, Parent F, Hamid A, Fadel
E, Dartevelle P, Simonneau G, Humbert M. Splenectomy
and chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Thorax 2005;60:1031-1034.
D'Armini AM, Cattadori B, Monterosso C, Klersy C, Emmi
V, Piovella F, Minzioni G, Viganò M. Pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: hemodynamic characteristics
and changes. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:696-701.
Piovella F, D'Armini AM, Barone M, Tapson VF. Chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb
Hemost 2006;32:848-855.
Huisman MV, Büller HR, ten Cate JW, van Royen EA,
Vreeken J, Kersten MJ, Bakx B. Unexpected high prevalence
of silent pulmonary embolism in patients with deep venous
thrombosis. Chest 1989;95:498-502.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 445
hypertension
Surgical management of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension:
a “non surgical” view
Trattamento chirurgico dell'ipertensione polmonare
cronica tromboembolica: un punto di vista “non
chirurgico”
Christian M. Kähler, Helene Vogelsinger, Susanna Desole
Pneumology Internal Medicine I, Department of Internal Medicine,
Medical University of Innsbruck, Austria
ABSTRACT
Pulmonary arterial hypertension (PAH) and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) are severely disabling disorders characterised by a sustained elevation of pulmonary pressures, leading to right-heart failure and premature
death. CTEPH has been shown to share pathophysiologic,
hemodynamic and clinical characteristics with idiopathic PAH
and carries a poor long-term survival in the absence of a specific therapy. Making an accurate diagnosis of CTEPH requires
the collaboration between experienced pneumologists, cardiologists, radiologists, cardiothoracic surgeons, and intensive care
physicians. It is necessary to distinguish between obstruction
of the central/proximal and/or that of the peripheral/distal
pulmonary arteries in CTEPH. Pulmonary thromboendarterectomy in patients with proximal disease is the gold standard of
current therapeutic options for this pulmonary vascular disease. This procedure results in an improvement in symptoms
and can hopefully “cure” the patient. However, pulmonary
thromboendarterectomy is still associated with a relatively
high mortality rate. More peripheral thrombi are inoperable
and thus surgery is not an option. More recently, also for patients suffering from peripheral, non-operable CTEPH new
strategies are emerging.
RIASSUNTO
L'ipertensione arteriosa polmonare (PAH) e l'ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH) sono patologie seriamente invalidanti caratterizzate da un incremento persistente
delle pressioni polmonari che portano ad un'insufficienza cardiaca destra e morte prematura. È stato dimostrato che la
CTEPH condivide caratteristiche fisiopatologiche, emodinamiche e cliniche con la PAH e comporta una sopravvivenza a
lungo termine scadente in assenza di una terapia specifica. Per
fare una diagnosi accurata di CTEPH è necessaria la collaborazione tra esperti pneumologi, cardiologi, radiologi, chirurghi
cardiotoracici ed intensivisti. Bisogna fare una distinzione nella
CTEPH tra l'ostruzione delle arterie polmonari centrali/prossimali e/o periferiche/distali. La tromboendoarterectomia polmonare nei pazienti con patologia prossimale rappresenta il
gold standard tra le opzioni terapeutiche correnti per questa
patologia vascolare polmonare. Questa procedura porta ad un
miglioramento dei sintomi e può, si spera, “curare” il paziente.
Tuttavia la tromboendarterectomia è tuttora associata ad un
tasso di mortalità piuttosto elevato. I trombi più periferici non
sono operabili e quindi la chirurgia non rappresenta un'opzione
reale. Di recente anche per i pazienti che soffrono di CTEPH
distale non operabile stanno emergendo nuove strategie.
Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, pulmonary endarterectomy, thromboendarterectomy.
Parole chiave: Endoarterectomia polmonare, ipertensione arteriosa polmonare, ipertensione polmonare cronica tromboembolica, tromboendoarterectomia.
Christian M. Kähler
Pneumology (USPH Innsbruck) Internal Medicine I
Dept. of Internal Medicine, Innsbruck Medical University, A-6020 Innsbruck, Austria
Data di arrivo: 02/01/2008 - Accettato per la pubblicazione: 05/03/2008
MRM
445
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 446
INTRODUCTION
Pulmonary arterial hypertension (PAH) is mainly
characterised as a disease of the small arteries of the
pulmonary vasculature. Structural changes in the
pulmonary vascular bed lead to an increased mean
pulmonary artery pressure (PAP), followed by right
heart dysfunction and failure. The presence of PAH
is defined by a mean PAP over 25 mm Hg at rest
and over 30 mm Hg during exercise in the presence
of a normal pulmonary capillary wedge pressure
(<15 mm Hg). The diagnostic classification of PAH
was recently redefined by the “WHO Venice
Conference” (Table I) [1].
The diagnosis of idiopathic PAH (IPAH) is made
when no known risk factors have been identified
[1]. Besides the idiopathic and the familiar form,
pulmonary hypertension can also occur in a variety
of other circumstances (Table I).
The “Venice nomenclature and classification” of
pulmonary hypertension includes pulmonary
hypertension caused by thrombotic or embolic diseases (Class 4, Table I) [2]. This category includes
chronic thromboembolic pulmonary hypertension
(CTEPH) due to proximal organised clots in the
major pulmonary arteries. Patients suffering from
this kind of CTEPH can benefit from pulmonary
thromboendarterectomy [3,4]. However, class 4 of
pulmonary hypertension also includes CTEPH
resulting from the more distal embolic obstruction
of pulmonary vessels. These more peripheral
emboli or thrombi might be indistinguishable from
in situ thrombotic lesions which are thought to
occur in idiopathic PAH.
Several case series and one randomized, controlled
trial (BENEFIT) concerning medical treatment
options for unoperable and peripheral CTEPH have
been published [5-8]. Data show encouraging
results for treating these patients, not eligible
for surgical treatment, with chronic pulmonary
vasodilator therapy [9].
Epidemiology
CTEPH has been believed to result solely from single or recurrent pulmonary thromboemboli arising
from sites of venous thrombosis. Consequently, the
occurrence of CTEPH after diagnosis of acute pulmonary embolism has been considered to be rare.
However, more recently published studies have
shown that CTEPH might be more common than
previously thought.
Fedullo and co-workers demonstrated that CTEPH
occurs in 0.1 to 0.5% of cases of acute, nonfatal
pulmonary thromboembolism [10]. Pengo at al.
reported that cumulative incidence in their study
population was 1% at 6 months, 3.1% at 1 year and
3.8% after 2 years. Interestingly, Pengo et al.
observed no cases of CTEPH among patients with
more than two years follow up [11]. The number of
TABLE I: DIAGNOSTIC CLASSIFICATION OF PULMONARY HYPERTENSION
Pulmonary arterial hypertension (Class 1)
Idiopathic
Familial
Associated with:
Collagen Vascular Disease
Congenital left-to-right shunt
Portal hypertension
Infection with human immunodeficiency virus
Drugs and toxins
Other conditions
Associated with substantial capillary or venous involvement:
Pulmonary veno-occlusive disease
Pulmonary capillary haemangiomatosis
Persistent pulmonary hypertension of the newborn
Pulmonary hypertension with left heart disease (Class 2)
Left-sided atrial or ventricular heart disease
Left-sided valvular heart disease
Pulmonary hypertension associated with lung disease or hypoxemia or both (Class 3)
Chronic obstructive pulmonary disease
Interstitial lung disease
Sleep-disordered breathing
Alveolar hypoventilation disorders
Chronic exposure to high altitude
Developmental abnormalities
Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic or embolic disease or both (Class 4)
Thromboembolic obstruction of proximal pulmonary arteries
Thromboembolic obstruction of distal pulmonary arteries
Nonthrombotic pulmonary embolism (tumour, parasites, foreign material)
Miscellaneous (Class 5)
Sarcoidosis, pulmonary Langerhans' cell histiocytosis, lymphangiomatosis, and compression of pulmonary vessels
(adenopathy, tumour, and fibrosing mediastinitis)
446 MRM
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 447
Pathophysiology
CTEPH does not share important characteristics of
venous thromboembolism in regard to traditional
risk factors. These findings have led to the hypothesis that CTEPH might be a (thromboembolic?) disorder on its own. In fact, there seem to be differences in macroscopic appearance between the
thromboembolic materials removed during pulmonary thromboendarterectomy and those during
acute pulmonary embolism.
Thus, the pathogenesis of CTEPH remains unclear,
although today it is widely accepted that CTEPH is
not caused by thromboembolic obliteration alone.
In fact, vascular remodelling of the pulmonary circulation might occur due to increased shear stress,
inflammation, and the release of several cytokines.
These ongoing remodelling processes may lead to
pulmonary lesions that are not distinguishable from
the pulmonary vascular changes that can be found
in conjunction with any other kind of PAH.
Furthermore, Bonderman and co-workers have
identified several independent risk factors for the
development of CTEPH, i.e. splenectomy, ventriculo-atrial shunt for the treatment of hydrocephalus,
osteomyelitis and the presence of inflammatory
bowel diseases [12].
Diagnosis of CTEPH
Recently, the diagnostic approach has been defined
more clearly according to the new clinical classification (Table I) and with consensus reached on algorithms of various investigative tests and procedures
[1,2,13]. (Differential-)diagnosis of PAH includes
clinical history and physical examination, ECG,
chest radiography, transthoracic Doppler echocardiography, pulmonary function tests, arterial
blood gas analyses, blood and immunology tests,
abdominal ultrasound scan, exercise capacity
assessment, and hemodynamic evaluation. In the
diagnostic algorithm ventilation and perfusion lung
scan, contrast-enhanced spiral CT of the lung
(and/or pulmonary angiography) are included to
diagnose or exclude the presence of CTEPH. After
diagnosis of CTEPH further effective imaging (pulmonary angiography, CT and/or MRI) is now applied
routinely to the large vessels to locate and determine
the amount of obstruction in the pulmonary vascular bed.
A diagnosis of CTEPH is rarely made during longterm follow up of patients with acute pulmonary
embolism, but is often identified during assessments
for dyspnea, right heart failure, syncopal episodes
during effort, angina, hemoptysis or chest pain [10].
Algorithms should be developed to consider diagnosis of CTEPH in the follow up procedure after acute
pulmonary embolism.
Surgical management of CTEPH
The treatment of choice for “central” CTEPH is surgical removal of thromboembolic material, as pulmonary thromboendarterectomy may be a cure for
patients suffering from CTEPH with proximal
obstruction of the pulmonary arteries (Figure 1).
Conversely, short-term prognosis is poor for inoperable CTEPH patients or those with distal obstruction
developing a severe progressive small vessel pulmonary arteriopathy [10]. Pulmonary thromboendarterectomy was first described over 30 years ago
[14]. Over time the survival following this surgical
procedure has improved consistently. However,
despite growing experience worldwide, the
approach and criteria for patient selection remain
variable and center- or expert-dependent [15].
Fedullo and colleagues reported a mortality rate
after thromboendarterectomy ranging between 5
and 24% [10]. The peri- and postoperative risk
seems to be directly linked to the experience of the
centers in performing this surgical procedure. Thus,
only under best conditions, i.e. pulmonary thromboendarterectomy performed at experienced centers
and in well selected patient cohorts, can this surgical management of CTEPH be performed with a
low perioperative mortality. Successful surgery
might result in profound improvements in hemodynamics, symptoms, and survival of CTEPH patients
[16-19]. Persistent pulmonary hypertension, likely
due to concomitant small-vessel arteriopathy in
addition to possibly distal thromboembolic disease
[20,21], is a critical and consistent determinant of
the perioperative and postoperative risk [16,17,22].
Therefore, proximal disease is not the sole determinant of whether a patient may benefit from pulmonary thromboendarterectomy. Thus, preoperative assessment of the degree and contribution of
small-vessel disease is an equally important focus
in determining operability [15].
CM Kähler, H Vogelsinger, S Desole
CTEPH and surgical management - Chirurgia della CTEPH
patients might further be underestimated as the initial thromboembolic event is mostly asymptomatic
in patients suffering from CTEPH. Bonderman et al.
reported that up to 50% of patients had a non
symptomatic pulmonary embolism before diagnosis
of CTEPH [12].
Assessment of Operability
CTEPH patients are a heterogenous cohort with
respect to their hemodynamics, surgical accessibility
FIGURE 1: THROMBOEMBOLIC MATERIAL FROM A PATIENT
WITH SEVERE “CENTRAL” CTEPH WHO UNDERWENT
SUCCESSFUL PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY
Courtesy of W. Klepetko, Medical University of Vienna.
MRM
447
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 448
and concomitant conditions [12]. A careful preoperative assessment is mandatory, and the decision
for pulmonary thromboendarterectomy must be tailored to each individual patient. Pulmonary angiography should be performed to assess disease location. Patients with CTEPH with main-, lobar-, or
proximal segmental-level defects have been generally characterised as having proximal disease (“central” CTEPH) [15]. The experience of the surgical
team will, however, determine which lesions are
considered as surgically treatable. The guidelines,
however, have stated that the following basic criteria should be considered for patient selection: 1)
NYHA functional class III or IV; 2) a preoperative
pulmonary vascular resistance over 300
dynes·s·cm-5; 3) surgically accessible thrombus (in
the main, lobar, or segmental pulmonary arteries),
as determined by all appropriate radiographic studies; 4) no severe comorbidities [23]. Severe underlying chronic lung diseases, either with obstructive
or restrictive pattern, are a contraindication for surgery [15]. Furthermore, severe right heart failure,
renal or hepatic insufficiency and the coexistence
of malignancies with reasonable life expectancy
should be part of the risk assessment but are considered as relative contraindications for thromboendarterectomy [15]. Furthermore, neither young
age nor advanced age should be considered as an
absolute contraindication. Additionally, thromboendarterectomy has been successfully performed
alongside valvular replacement/repair or coronary
artery bypass grafting [15]. The decision for pulmonary thromboendarterectomy has to be tailored
to each individual patient.
Limitations of pulmonary thromboartertectomy
Having pulmonary hypertension that is due to
obstruction of central pulmonary arteries that are
accessible does not always mean that CTEPH can
be completely cured by thromboendarterectomy. A
cohort of patients suffers from central CTEPH in
combination with significant concomitant pulmonary small-vessel disease. Also, accessibility is
dependent not solely on angiographic appearance,
but also on the skill and experience of the surgeon
[15]. Thus, persistant CTEPH after pulmonary
thromboendarterectomy might occur in up to 10%
of operated patients [13]. Persistent pulmonary
hypertension after performed surgery is likely to
reflect concomitant small-vessel or microvascular
disease and remains the most important determinant of postoperative mortality and long-term outcome [16]. Among 500 patients with CTEPH who
448 MRM
underwent pulmonary thromboendarterectomy,
those with a postoperative pulmonary vascular
resistance greater than 500 dynes·s·cm-5 had a mortality rate of 30.6% compared with a mortality rate
of only 0.9% in those with a postoperative pulmonary vascular resistance of less than 500
dynes·s·cm-5 (p < 0.0001) [16]. Furthermore, nearly
half of all long-term deaths following this surgical
procedure are attributed to persistent pulmonary
hypertension [19]. In these patients, no therapeutic
recommendations have been established. Thus, persisting pulmonary hypertension is still an unresolved problem. However, case series employing
different pulmonary vasodilators and the BENEFIT
study revealed positive effects on the hemodynamics
in patients with distal and/or persistent CTEPH after
surgery [5-8].
CONCLUSIONS
CTEPH is no more believed to result solely from single or recurrent episodes of pulmonary embolism,
leading to progressive obstruction of the pulmonary
vascular bed. Even in patients with predominant
proximal obstruction, vascular lesions of pulmonary arteriopathy exist in unobstructed zones
and in more distal segments of the pulmonary circulation. The therapeutic gold standard and treatment of choice for CTEPH is pulmonary thromboendarterectomy. Each candidate should be evaluated by an interdisciplinary team prior to surgery
and the decision tailored individually. Besides the
possibility to cure patients by surgical treatment
resulting in improved exercise capability, morbidity
and mortality we have to consider persisent pulmonary hypertension after surgical correction of
“central” CTEPH. There is a need for a preoperative
assessment tool to identify patients who are candidates for persistent pulmonary hypertension even
after “successful” surgery. Also the value of lowering pulmonary pressures preoperatively by
vasodilators has to be answered in the future.
Patients with idiopathic PAH and CTEPH might
benefit from treatment with similar drug regimens
as similar pathophysiologic and clinical features
can be observed. Consequently, several medical
approaches are under investigation to resolve this
“new” problem in surgically attractive and eligible
CTEPH patients.
manuscript.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 449
1. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med
2004;351:1425-1436.
2. Galiè N, Manes A, Farahani KV, Pelino F, Palazzini M,
Negro L, Romanazzi S, Branzi A. Pulmonary arterial hypertension associated to connective tissue diseases. Lupus
2005;14:713-717.
3. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley
SO, Taylor DW, Berman LB. The 6-minute walk: a new
measure of exercise capacity in patients with chronic heart
failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-923.
4. Paciocco G, Martinez FJ, Bossone E, Pielsticker E, Gillespie
B, Rubenfire M. Oxygen desaturation on the six-minute
walk test and mortality in untreated primary pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2001;17:647-652.
5. Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, Higenbottam T,
Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Speich R, Hoeper MM, Behr
J, Winkler J, Sitbon O, Popov W, Ghofrani HA, Manes A,
Kiely DG, Ewert R, Meyer A, Corris PA, Delcroix M,
Gomez-Sanchez M, Siedentop H, Seeger W; Aerosolized
Iloprost Randomized Study Group. Inhaled iloprost for
severe pulmonary hypertension. N Engl J Med
2002;347:322-329.
6. Hoeper MM, Kramm T, Wilkens H, Schulze C, Schäfers HJ,
Welte T, Mayer E. Bosentan therapy for inoperable chronic
thromboembolic
pulmonary
hypertension.
Chest
2005;128:2363-2367.
7. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly RT,
Olschewski H, Weissmann N, Gunther A, Walmrath D,
Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for treatment of lung
fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:895-900.
8. Lang IM. Bosentan for inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension (CTEPH) and post-pulmonary
endarterectomy pulmonary hypertension: a subgroup
analysis of the randomised, placebo-controlled trial BENEFiT. ESC Congress 2007, Session # 4505.
http://www.escardio.org/congresses/esc2007/reports/Pages/
4505-lang-ctu2.aspx
9. Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Exercise
pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2001;104:429-435.
10. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. New Engl J Med
2001;345:1465-1472.
Study Group. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. New Engl
J Med 2004;350:2257-2264.
12. Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C,
Dunkler D, Taghavi S, Klepetko W, Kneussl M, Lang IM.
Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2007;115:2153-2158.
13. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR,
MacLean MR, Lang IM, Christman BW, Weir EK, Eickelberg
O, Voelkel NF, Rabinovitch M. Cellular and molecular
pathobiology of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2004;43(12 Suppl S):13S-24S.
14. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage
BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM,
Koerner SK, et al. Primary pulmonary hypertension. A
national prospective study. Ann Intern Med 1987;107:216223.
15. Kim NH, Fesler P, Channick RN, Knowlton KU, Ben-Yehuda
O, Lee SH, Naeije R, Rubin LJ. Preoperative partitioning of
pulmonary vascular resistance correlates with early outcome after thromboendarterectomy for chronic thromboembolic
pulmonary
hypertension.
Circulation
2004;109:18-22.
16. Jamieson SW, Nomura K. Indications for and the results of
pulmonary thromboendarterectomy for thromboembolic
pulmonary hypertension. Semin Vasc Surg 2000;13:236244.
17. Moser KM, Bloor CM. Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic
pulmonary hypertension. Chest 1993;103:685-692.
18. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr
KM, Jamieson SW, Kapelanski DP, Watt CN, Moser KM.
Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:523-528.
19. Hakim TS, Michel RP, Chang HK. Partitioning of pulmonary
vascular resistance in dogs by arterial and venous occlusion. J Appl Physiol 1982;52:710-715.
20. Hakim TS, Kelly S. Occlusion pressures vs. micropipette
pressures in the pulmonary circulation. J Appl Physiol
1989;67:1277-1285.
21. Kafi SA, Mélot C, Vachiéry JL, Brimioulle S, Naeije R.
Partitioning of pulmonary vascular resistance in primary
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1998;31:13721376.
22. Fesler P, Pagnamenta A, Vachiéry JL, Brimioulle S, Kafi SA,
Boonstra A, Delcroix M, Channick RN, Rubin LJ, Naeije R.
Single arterial occlusion to locate resistance in patients with
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2003;21:31-36.
23. Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte
J; American College of Chest Physicians. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2004;126(1 Suppl):63S-71S.
CM Kähler, H Vogelsinger, S Desole
CTEPH and surgical management - Chirurgia della CTEPH
References
MRM
449
RUBRICA
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 450
Interdisciplinary pages EDITED BY / A CURA DI MARIO POLVERINO
Questa rubrica si propone come spazio interdisciplinare con lo scopo di raccogliere notizie, informazioni, opinioni, contributi metodologici e casi clinici tratti dalle varie discipline che interagiscono con la
Medicina Respiratoria.
Spotlight on Respiratory Pathophysiology
Dispnea e ridotta capacità d'esercizio in presenza di
normale funzione respiratoria come quadro d'esordio
della istiocitosi polmonare a cellule di Langherans
Dyspnea and reduced exercise capacity with normal lung
function marking onset of pulmonary Langerhans' cell
histiocytosis
Gaetano Cicchitto1, Valentina Musella1, Raffaele Fristachi2, Sergio Giordano3, Carlo Salsano1,
Luigi Panariello3
1
Fisiopatologia Respiratoria, Centro Regionale ad Alta Specializzazione, ASL SA1, Cava de' Tirreni (SA)
Anatomia Patologica, ASL SA1, Scafati (SA)
3
Medicina Trasfusionale, ASL SA1, Nocera Inferiore (SA)
2
RIASSUNTO
L'istiocitosi polmonare a cellule di Langherans è una patologia
rara del polmone di tipo granulomatoso-cistica, che colpisce
adulti fumatori, ad eziopatogenesi sconosciuta, ma probabilmente determinata da una disreattività immunologica ad antigeni esogeni sostenuta principalmente da cellule di
Langherans, linfociti T e numerose citochine. Il coinvolgimento
polmonare, nell'adulto, è generalmente distrettuale, caratterizzato dalla formazione di granulomi nei bronchioli distali che
possono regredire o determinare erosione della parete con formazione di cisti. Il contesto clinico-radiologico spesso orienta
la diagnosi, mentre non vi è concordanza in letteratura sulla
necessità della verifica istologica.
Nel presente lavoro è descritto un caso clinico in cui la diagnosi è stata realizzata con l'integrazione di dati funzionali, radiologici e citoistologici ottenuti con metodica endoscopica.
Parole chiave: Biopsia polmonare transbronchiale, istiocitosi
polmonare a cellule di Langherans, lavaggio bronchioloalveolare.
ABSTRACT
Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis is an uncommon cystic-granulomatous lung disease of unknown etiopathogenesis
affecting adult smokers. It is probably caused by an uncontrolled immune response to exogenous antigens and sustained
by Langerhans' cells, T lymphocytes and many cytokines. In
adults, pulmonary involvement generally occurs as a localized
disease characterized by the formation of granulomatous
lesions in distal bronchioles which may revert or progress to
cystic disease. The diagnosis is usually based on clinical and
radiological aspects; there is no consensus in the literature on
450 MRM
the need or not to obtain biopsy.
In this paper we describe a case of pulmonary Langerhans' cell
histiocytosis diagnosed through a combination of imaging,
functional and cytohistological data obtained by endoscopic
techniques.
Keywords: Bronchioloalveolar lavage, pulmonary Langerhans'
cell histiocytosis, transbronchial pulmonary biopsy.
INTRODUZIONE
L'istiocitosi a cellule di Langherans (LCH), anche
conosciuta come granulomatosi a cellule di
Langherans o Istiocitosi X, comprende una serie di
condizioni morbose, variabili da un punto di vista
clinico e prognostico, caratterizzate da abnorme
proliferazione di cellule di Langherans (LC) infiltranti vari tessuti, molto spesso con aspetto granulomatoso [1]. L'attuale classificazione è basata sul
numero di organi coinvolti, per cui si distingue una
forma acuta disseminata (malattia di Letterer-Siwe),
tipica dell'età infantile e ad alta mortalità, una
forma multifocale (sindrome di Hand-SchullerChristian), che interessa bambini ed adolescenti
con decorso più favorevole, ed infine una variante
unifocale (granuloma eosinofilo), con prognosi
favorevole [2]: in questo ultimo caso, quando la
localizzazione è polmonare, si parla di “granuloma
eosinofilo polmonare” o, meglio, “granulomatosi
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 451
polmonare a cellule di Langherans” (PLCG). Il contesto clinico-radiologico spesso definisce la diagnosi, pur tuttavia in letteratura non vi è concordanza
sulla necessità della verifica istologica.
Descriviamo un caso clinico in cui la diagnosi è
stata ottenuta mediante fibrobroncoscopia (FBS)
con lavaggio bronchioloalveolare (BAL) e biopsia
polmonare transbronchiale (TBPB).
Caso Clinico
LM, sesso femminile, 27 anni, fumatrice (packyears 13), assenza di patologie concomitanti in
atto, riferiva dispnea ingravescente da circa 1 anno
e tosse non produttiva da circa 3 mesi. Essa aveva
eseguito, su indicazione del curante, una radiografia standard del torace in cui era segnalata una
accentuazione della trama broncovasale.
EOT: emitoraci simmetrici, margini e basi normoespansibili, fremito vocale tattile normotrasmesso,
suono chiaro polmonare su tutto l'ambito, murmure vescicolare presente, assenza di rumori aggiunti.
Esami bioumorali: assenza di rilievi patologici.
Spirometria: volumi polmonari statici e dinamici
nei limiti (TLC 116%; FVC 96,3%; FEV1 95,3%;
FEV1/VC 85,7).
Capacità di diffusione per il monossido di carbonio
(DLCO): lieve riduzione della DLCO (78,2%) con rapporto DLCO/VA ai limiti inferiori della norma
(82,4%).
Emogasanalisi in aria-ambiente: pH 7,48; PaCO2 38
mm Hg; PaO2 100 mm Hg; SaHbO2 97%.
Test del cammino di 6 minuti: distanza percorsa
500 m; assenza di desaturazione ossiemoglobinica
(SaHbO2 iniziale 100%, finale 99%), né variazione
dell'indice di dispnea (BORG iniziale 1, finale 2).
Ergometria cardiopolmonare (CPET): riduzione della
capacità aerobica e di lavoro: carico 70 watts
(73%), VO2 max 971 ml/min (56%), soglia anaerobica raggiunta al 43% del VO2 max teorico, equivalenti ventilatori nella norma a livello della soglia anaerobica (VE/VO2 30; VE/VCO2 31), polso d'ossigeno
6,1 (68%) ridotto.
TAC torace ad alta risoluzione: (Figura 1) presenza,
nel terzo medio e superiore di entrambi gli ambiti
polmonari, di plurime formazioni nodulari semplici, cavitarie e cistiche, con risparmio dei seni costofrenici.
Fibrobroncoscopia (FBS): assenza di lesioni di
lume, parete o movimento in entrambi gli emisistemi; eseguito BAL in corrispondenza del lobo medio
e biopsia polmonare transbronchiale ai lobi medio
ed inferiore dx.
Lavaggio bronco-alveolare (BAL): cellularità totale
157.000/ml; cellularità differenziale e sottopopolazioni linfocitarie nella norma, presenza di cellule
CD1a (5%).
Biopsia polmonare transbronchiale (TBPB): frammento di parenchima polmonare con cavità alveolari zaffate da istiociti. Assenza di cellule neoplastiche. Le metodiche immunofenotipiche effettuate
mostrano positività per CD1a sulla componente
istioide. (Figura 2).
FIGURA 1: TC TORACE AD ALTA RISOLUZIONE: FORMAZIONI
NODULARI SEMPLICI, CAVITARIE E CISTICHE
FIGURA 2: BIOPSIA POLMONARE TRANSBRONCHIALE:
FRAMMENTO DI PARENCHIMA POLMONARE CON
POSITIVITÀ PER ANTICORPI ANTI-CD1a
DISCUSSIONE
Il termine istiocitosi descrive una varietà di entità
nosologiche caratterizzate da un'abnorme replicazione ed un'alterata funzione a carico degli istiociti, cellule morfologicamente simili ai macrofagi [3].
In questo ambito sono comprese patologie neoplastiche estremamente aggressive (es.: linfoma istiocitario) e disordini da proliferazione istiocitaria reattiva; fra questi estremi dello spettro sono comprese
malattie dovute ad un particolare tipo di istiocita: la
cellula di Langherans (LC), di derivazione da cellule dendritiche [1]. La proliferazione delle LC e l'infiltrazione d'organo determinerà, quindi, l'entità
della disfunzione e la severità delle manifestazioni
cliniche, per cui, grazie a queste recenti acquisizioni morfologiche e patogenetiche, nell'attuale tassonomia si preferisce la definizione di LCH a quella
di istiocitosi X, coniata nel 1953 da Lichtenstein
[4]. Le forme più limitate sono caratterizzate da
interessamento di un singolo organo (es.: ossa,
cute, polmone) ed hanno un decorso generalmente
benigno; d'altra parte il polmone può essere coinvolto sia in un contesto sistemico (soprattutto nei
MRM
451
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 452
bambini), sia isolatamente (prevalentemente nell'adulto: PLCG), costituendo, in quest'ultimo caso,
secondo l'opinione corrente, una distinta entità clinica [5]. La PLCG, in effetti, si riscontra in soggetti
fumatori, generalmente fra i 20 e 50 [6,7] anni, inizialmente segnalata con una predilezione per il
sesso maschile ma, in realtà, più recenti indagini
non hanno confermato questo dato [7], probabilmente a causa dei cambiamenti nell'abitudine
tabagica negli ultimi decenni comportante un
appiattimento delle differenze fra i sessi. In ogni
caso la effettiva epidemiologia della PLCG non è
conosciuta [4]: la malattia è probabilmente sottostimata in quanto, negli stadi iniziali, pervengono alla
diagnosi solo i casi sintomatici mentre le forme progressive si esprimono con aspetti clinici, radiologici ed anatomopatologici di “end stage lung” comuni a varie patologie parenchimali diffuse. Sebbene
esista qualche segnalazione di familiarità, la PLCG
evidenzia gli aspetti di malattia sporadica [1], fortemente connessa all'abitudine tabagica, con isolati
casi in relazione a terapia radiante e chemioterapia
per linfoma non Hodgkin [8]. Qualunque sia l'agente etiologico, la patogenesi, pur non essendo
completamente delineata, prevede il coinvolgimento delle LC che, reclutate da precursori locali o
midollari, si accumulano e proliferano nei bronchioli terminali e respiratori, evidenziando una
distribuzione focale, probabilmente in un contesto
di disreattività immunologica [9] che amplifica ed
altera la reazione rendendola incontrollata [10].
L'esito di questi eventi immunopatologici è la formazione di granulomi irregolari e scarsamente delimitati che, progressivamente, tendono a distruggere
la parete bronchiolare. Nelle fasi precoci queste
lesioni sono particolarmente cellulate (in aggiunta
ad aggregati di LC sono presenti macrofagi, linfociti T ed eosinofili), successivamente assumono aspetti fibrosanti; da segnalare come, sia da un punto di
vista anatomo-patologico che radiologico, possono
osservarsi contemporaneamente lesioni in stadio
evolutivo differente [11]. Le tecniche citofluorimetriche non hanno permesso di chiarire il dubbio
relativo alla clonalità della proliferazione delle LC
[12], purtuttavia sembra che nella PLCG l'espansione delle LC possa essere considerata policlonale,
mentre nelle forme sistemiche è plausibile una
monoclonalità delle LC, a supporto di una possibile origine neoplastica di queste ultime [9]. Gli
aspetti clinici della PLCG sono polimorfi potendo
variare da una assoluta assenza di sintomi e negatività della obiettività clinica, alla presenza di una
sintomatologia aspecifica (tosse non produttiva,
dispnea, talora emottisi) oppure ad un esordio
acuto dovuto a pneumotorace spontaneo, che,
generalmente, rappresenta una complicanza tardiva [5,14]. Anche i test di funzionalità respiratoria
non risultano particolarmente caratteristici, potendo osservarsi alterazioni funzionali di tipo restrittivo, ostruttivo, misto o anche normalità degli stessi a
seconda dell'estensione e dello stadio della malattia; spesso, nelle fasi iniziali, il primo ed unico indice ad essere alterato è la DLCO [15]. Lo studio radio452 MRM
logico del torace rivela il coinvolgimento polmonare; di fondamentale importanza non tanto il radiogramma tradizionale (Rx), scarsamente specifico,
quanto la TAC torace ad alta risoluzione (HRCT)
che evidenzia morfologia e distribuzione delle alterazioni. La HRCT, infatti, dimostra la presenza contemporanea di noduli, talora cavitati, e cisti, spesso
irregolari, sia a pareti spesse che sottili, a seconda
degli stadi evoluti delle lesioni, con una tipica
distribuzione nei campi polmonari superiori e medi
e risparmio delle basi [16]: tale combinazione è
ritenuta, nel giusto contesto clinico, patognomonica e, secondo molti Autori, non impone ulteriori
indagini. In considerazione della normalità degli
aspetti endoscopici, la FBS può risultare utile se
integrata da TBPB e/o BAL ed utilizzando tecniche
di identificazione delle LC, come l'anticorpo legante l'antigene di superficie CD1a. Si ritiene che la
TBPB abbia un basso rendimento diagnostico [17],
anche con aggiunta di anti-CD1a [18], presumibilmente a causa della focalità delle lesioni e della
limitata quantità di tessuto disponibile, e che il BAL
raramente possa risultare diagnostico, anche se un
significativo riscontro di cellule CD1a sembra fortemente suggestivo di PLCG [4]: ricordando che cellule CD1a+ possono essere presenti in forti fumatori ed in altre patologie parenchimali diffuse, con
l'impiego di un valore-soglia di 5% la specificità
del test sembra soddisfacente, ma con una sensibilità ancora bassa [5]. In ogni caso, le metodiche
endoscopiche quantomeno servono a limitare l'orientamento diagnostico escludendo ulteriori pneumopatie infiltrative, neoplastiche od infettive.
Indubbiamente il “gold standard” è rappresentato
dalla biopsia chirurgica, la cui necessità va valutata
nel singolo caso: imperativa nei quadri clinicoradiologici atipici (nodulo solitario, cisti con livello
idroaereo, “ground glass esteso”, adenopatia
mediastinica, eccetera) [19-21], più opinabile nei
casi tipici.
Il caso clinico descritto esprime il nostro approccio
alle patologie infiltrative diffuse ed alcune particolarità. La paziente è pervenuta alla nostra osservazione per una sintomatologia assolutamente aspecifica, una obiettività clinica negativa, ed il tradizionale profilo funzionale sostanzialmente normale:
solo la DLCO evidenziava un valore ai limiti inferiori della norma, mentre i volumi polmonari erano
superiori al 100% del teorico senza alcun segno di
ostruzione; soltanto l'ergometria cardio-polmonare
evidenziava una ridotta capacità aerobica e di lavoro. Anche l'Rx torace era stato considerato normale
o comunque non dirimente. In considerazione dell'aspecificità delle alterazioni radiologiche e del
concomitante riscontro di una ridotta capacità allo
sforzo, abbiamo eseguito una HRCT per un bilancio morfologico e di estensione di eventuali alterazioni parenchimali. Malgrado la tipicità del profilo
radiologico, abbiamo applicato le metodiche endoscopiche sia perché ben tollerate e sufficientemente sicure, sia perché, nell'ambito delle pneumopatie parenchimali diffuse in generale, cerchiamo di
sostenere l'ipotesi diagnostica con dati citologici
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 453
e/o istologici; nel caso della PLCG, inoltre, bisogna
considerare la possibilità, ancorché rara ma descritta da alcuni autori, di patologie ad eziopatogenesi
differente in un contesto HRCT compatibile [22]. Il
sintomo di esordio nel caso descritto è stata la
dispnea, inspiegabile in base al quadro di funzionalità respiratoria; è segnalata in tali pazienti una
ridotta tolleranza allo sforzo, sproporzionata
rispetto al profilo funzionale e che può essere slatentizzato solo con esami di secondo livello come
il CPET che, in effetti, ha evidenziato una riduzione del VO2max. In generale, comunque, le alterazioni in corso di esercizio sembrano riflettere una
disfunzione circolatoria più che un'anormale funzione ventilatoria [23], data la contiguità con le
strutture bronchiolari: infatti, non sorprende la
possibilità di un coinvolgimento vascolare che
può sfociare, nelle forme progressive, in una franca ipertensione polmonare [24].
Nell'evoluzione delle malattie istiocitarie, infine,
non può escludersi a priori un interessamento
polidistrettuale, per cui è nostra consuetudine eseguire uno studio della cute, dello scheletro, degli
organi addominali e del metabolismo glicidico. A
causa della variabilità della storia naturale non
esiste un approccio terapeutico standardizzato; la
strategia adottata è stata l'astensione tabagica ed il
monitoraggio evolutivo funzionale e radiologico,
riservando la terapia steroidea o chemioterapica
alle fasi di progressione, momento cruciale anche
per l'attivazione di un percorso finalizzato al trapianto di polmone.
Bibliografia
1. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Eur
Resp J 2006;27:1272-1285.
2. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M,
Bucsky P, Egeler RM, Elinder G, Gadner H, Gresik M,
Henter JI, Imashuku S, Janka-Schaub G, Jaffe R, Ladisch S,
Nezelof C, Pritchard J. Contemporary classification of
Histiocytic Disorders. The WHO Committee On
Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification
Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediat Onc
1997;29:157-166.
3. Cline MJ. Histiocytes and histiocytosis. Blood
1994;84:2840-2853.
4. Vassallo R, Limper AH. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. In: Schwartz MI, King jr TE, eds. Interstitial Lung
Disease, B.C. Decker, Hamilton, Canada 2003;28:838-850.
5. Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmonary Langerhans' cell
histiocytosis. Thorax 2000;55:405-416.
6. Colby TV, Lombard C. Histiocytosis X in the lung. Hum Pat
1983;14:847-856.
7. Watanabe R, Tatsumi K, Hashimoto S, Tamakoshi A,
Kuriyama T. Respiratory Failure Research Group of Japan.
Clinico-epidemiological features of pulmonary histiocytosis
X. Int Med 2001;40:998-1003.
8. Egeler RM, Neglia JP, Puccetti DM, Brennan CA, Nesbit ME.
Association of Langerhans' cell histiocytosis with malignant
neoplasm. Cancer 1993;71:865-873.
9. Willman CL, Mc Clain KL. An update on clonality,
cytokines, and viral etiology in Langerhans' cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:407-416.
10. Harari S, Comel A. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001;18:253-262.
11. Bittesnich D, Curti A, Cuomo A, Pesci A. Granulomatosi
polmonare a cellule di Langherans. Rassegna di Patologia
dell'Apparato Respiratorio 1996;11:233-245.
12. Harari S, Paciocco G. An integrated clinical approach to diffuse cystic lung disease. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis
2005; S31-S39.
13. Yousem SA, Colby TV, Chen YY, Chen WG, Weiss LM.
Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: molecular analysis of clonality. Am J Surg Pathol 2001;25:630-636.
14. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH.
Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. N Engl J Med
2000;342:1969-1978.
15. Friedman PJ, Liebow AA, Sokoloff J. Eosinophilic granuloma
of the lung. Clinical aspects of primary pulmonary histiocytosis in the adult. Medicine 1981;60:385-396.
16. Caminati A, Harari S. Smoking-related interstitial pneumonias and pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Proc Am
Thorac Soc 2006;3:299-306.
17. Vassallo R, Ryu JH, Limper AH. Pulmonary Langerhans' cell
histiocytosis: a 22 year experience at the Mayo Clinic. Am J
Resp Crit Care Med 1999;159:A63.
18. Houssini I, Tomashefski J, Cohen A. Transbronchial biopsy
in patients with pulmonary eosinophilic granuloma. Arch
Pathol Lab Med 1994;118:523-530.
19. Pomeranz SJ, Proto AV. Histiocytosis X. Unusual confusing
features of eosinophilic granuloma. Chest 1986;89:88-92.
20. ten Velde GP, Thunnisen FB, van Engelshoven JM, Wouters
EF. A solitary pulmonary nodule due to eosinophilic granuloma. Eur Respir J 1994;7:1539-1540.
21. Vassallo R, Jensen EA, Colby TV, Ryu JH, Douglas WW,
Hartman TE, Limper AH. The overlap between respiratory
bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia in
pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: high-resolution
CT, histologic, and functional correlations. Chest
2003;124:1199-1205.
22. Lieberman PH, Jones CR, Dargeon HWK, Begg CF. A reappraisal of eosinophilic granuloma of bone. Hand-SchüllerChristian Syndrome and Letterer-Siwe Syndrome. Medicine
(Baltimore) 1969;48:375-400.
23. Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, Ackerson LM, Irvin
CG, King Jr TE. Pulmonary histiocytosis X: pulmonary function and exercise pathophysiology. Am J Respir Crit Care
Med 1996;153:426-435.
24. Harari S, Simmoneau G, De Juli E, Brenot F, Cerrina J,
Colombo P, Gronda E, Micallef E, Parent F, Dartevelle P.
Prognostic value of pulmonary hypertension in patients
with chronic interstitial lung disease referred for lung or
heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant
1997;16:460-463.
MRM
453
RUBRICA
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 454
From Doctor to Patient EDITED BY / A CURA DI STEFANO NARDINI
Un paziente informato è un migliore partner per il medico rispetto al soggetto passivo. Scopo di questa
sezione è presentare le iniziative che possono arricchire il rapporto medico-paziente. Tutti i Colleghi
sono invitati a contribuire a questa rubrica con le loro esperienze e i loro commenti su quanto riportato.
Il futuro del Servizio Sanitario Nazionale italiano
Intervista con il dr. Angelo Lino Del Favero,
Direttore Generale dell'Azienda ULSS 7
della Regione Veneto e Coordinatore del Forum permanente
dei Direttori Generali di Federsanità ANCI
Stefano Nardini
Segreteria Generale AIMAR
Nel numero 4 di questo giornale - in occasione del
trentennale del nostro Servizio Sanitario Nazionale
che viene celebrato quest'anno - abbiamo introdotto l'argomento dei possibili cambiamenti futuri nella sua organizzazione, in quanto argomenti decisivi per l'avvenire degli operatori sanitari e della salute dei cittadini. Ci siamo anche impegnati a ritornare sul tema, mettendo a confronto i punti di vista
dei tre “portatori di interesse”, ovvero dei professionisti della salute, degli amministratori e delle associazioni di pazienti. Iniziamo questo confronto con
una intervista con il dr. Angelo Lino Del Favero,
Direttore Generale dell'Azienda ULSS 7 della
Regione Veneto e Coordinatore del Forum permanente dei Direttori Generali di Federsanità ANCI.
Docente a Master universitari e a corsi di formazione manageriali per personale apicale di strutture sanitarie, fa tra l'altro parte della Commissione
Nazionale per le sperimentazioni e le innovazioni
gestionali istituita presso l'Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali. È anche Membro dell'AIES
(Associazione Italiana Economisti Sanitari) e della
SIQuAS-VRQ (Società Italiana per la Qualità
dell'Assistenza Sanitaria).
Dr. Del Favero, il Servizio Sanitario Nazionale
compie 30 anni. Quali sono secondo Lei i punti di
forza e quali i punti di debolezza?
Sicuramente il SSN Italiano rappresenta in Europa
uno dei migliori esempi di sistema sanitario ad impronta solidarista ed universalista; la qualità delle
prestazioni erogate nel nostro Paese non teme confronti con ciò che viene proposto nei paesi occidentali più progrediti; la cultura medica e degli altri operatori sanitari è sostanzialmente in linea con
454 MRM
quanto previsto dalla medicina basata sulle evidenze e sulle “best practice”; possiamo contare anche
su numerosi centri di “eccellenza”. Con altrettanta
certezza dobbiamo riconoscere che la qualità delle
prestazioni non è uniforme nelle varie aree del
Paese e che abbiamo ancora ampi margini di miglioramento per quanto riguarda l'efficienza del sistema e la tempestività nell'erogazione. Su queste
aree però sia il governo che le regioni hanno ormai
attivato importanti azioni correttive che puntano
comunque a mantenere elevato il grado di equità
del sistema, rendendolo compatibile con i necessari processi di allocazione delle risorse.
Il SSN appare in affanno: in alcune regioni la situazione economica è al collasso, le notizie di episodi di errori medici (la cosiddetta malasanità) sono
all'ordine del giorno, il livello di conflittualità legali che oppongono pazienti a medici è in vertiginoso aumento (come i premi delle assicurazioni), eppure la classifica dell'OMS pone la nostra assistenza sanitaria ai primissimi posti nel mondo né sembra che la fiducia dei cittadini in essa sia calata a
livelli critici. Il nostro SSN è da mantenere o da
buttare? La sua qualità è troppo costosa perché
l'Italia possa permettersela?
Ripeto che la qualità oggettiva del nostro sistema
sanitario (quella valutata dagli esperti del settore
come, per esempio, i tecnici dell'OMS) è medio-alta; vi è il problema della qualità percepita dal cittadino, sulla quale ha grande influenza un sistema
mediatico che spesso non punta ad una informazione oggettiva, ma che talora cede ad atteggiamenti
scandalistici che non aiutano i cittadini ad avere
una immagine corretta del sistema. Purtroppo si en-
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 455
fatizzano gli errori e non si parla del “tanto bene”
che quotidianamente viene fatto nei nostri ospedali, negli ambulatori, nei vari luoghi dove viene erogata l'assistenza che, nella nostra regione in particolare, integra la dimensione sanitaria con quella
sociale. Certamente dobbiamo impegnarci a coniugare l'efficienza e la tecnologia con le dimensioni
di accoglienza e di ascolto della sofferenza che il
cittadino malato chiede; talora la medicina tecnologica che oggi pratichiamo può dimenticare queste
dimensioni etiche e relazionali che sono alla radice
della professione medica e che, se trascurate, fanno
cadere il livello di qualità percepita dal cittadino;
ma anche su queste dimensioni vi è grande attenzione da parte delle direzioni perché venga fatto
tutto il possibile. Non vi è nessuna intenzione da
parte di chi determina le decisioni di ridurre la qualità del nostro sistema sanitario, si tratta casomai di
introdurre elementi di razionalizzazione e di efficienza che vanno comunque nella direzione del
miglioramento continuo.
Il nostro Piano Sanitario Nazionale, in sintonia con
la Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS),
pone tra le priorità di salute le malattie respiratorie, insieme a tumori, diabete e cardio-vasculopatie. La cardiologia è una disciplina oramai affermata come specialità indispensabile a tutti i livelli,
diabete e tumori sono ben presidiati non solo dalle aziende sanitarie, ma anche da ben organizzate
associazioni di pazienti; la pneumologia invece si
trova in una situazione di manifesta inferiorità organizzativa. Le unità operative di pneumologia sono poche e non vengono tenute, salvo rare eccezioni, in grande conto. Perfino nel Veneto (una
delle Regioni nelle quali la Sanità funziona meglio,
oltre che la regione ove Lei opera) negli ultimi anni alcune UO di pneumologia sono state chiuse o
le relative apicalità eliminate col risultato che la
regione si qualifica come quella col minore numero di UO pneumologiche per milione di abitante
tra tutte le regioni “avanzate”, ed è certo che i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche non
riescono sempre a ottenere le prestazioni sanitarie, comprensive “della prevenzione, della cura e
della riabilitazione” cui avrebbero diritto. Qual è
la Sua spiegazione per questo stato di cose?
Il sistema socio-sanitario della regione Veneto è uno
tra i più equi ed efficienti del mondo. Ciò è frutto
dell'attenzione e della lungimiranza con cui da
sempre la regione Veneto ha saputo governare la sanità. Ciò non significa che anche da noi non siano
necessari processi di razionalizzazione sui quali le
aziende sanitarie venete hanno comunque dato
sempre ampia disponibilità. La patologia pneumologica va spesso a confluire in quel grande capitolo
delle malattie cronico-degenerative la cui gestione
rappresenta la vera sfida al sistema sanitario. Su
questo fronte le aziende ULSS stanno implementando la rete dell'assistenza territoriale e ridisegnando
i profili di assistenza per le patologie, soprattutto le
forme acute, che sono di maggior pertinenza dell'ospedale. Sono comunque convinto che ogni riforma
e ristrutturazione dell'area di diagnosi e cura vada
condivisa con i professionisti dai quali ci aspettiamo proposte e suggerimenti concreti sulla base delle loro conoscenza e della loro onestà intellettuale.
Le malattie respiratorie sono - come detto -- una
priorità. Appare indispensabile migliorare la qualità della offerta sanitaria da parte del SSN verso le
persone ammalate o a rischio di diventarlo. In particolare è da rinforzare il versante preventivo, anche per motivi di sostenibilità del SSN. Su tale versante, appare necessario rendere disponibile il
trattamento per smettere di fumare. L'Italia spende molto per prevenire i danni da inquinamento
aereo (monitoraggio costante, limiti alle emissioni
nocive, persino blocchi della circolazione automobilistica) e l'assistenza per la disassuefazione dal
fumo è efficace e costa molto poco. Eppure le
aziende ULSS, salvo rare eccezioni locali e regionali, non la organizzano, e l'impressione è che ciò
sia dovuto a uno scarso interesse dei rispettivi
Direttori Generali. È una impressione sbagliata?
I processi di prevenzione e l'educazione della popolazione agli stili di vita sono una grande leva per
migliorare la qualità della vita della nostra popolazione. Ai cittadini dobbiamo chiedere di essere
sempre più responsabili nella gestione della propria
salute e altrettanto responsabili nell'usare gli strumenti di diagnosi e cura che il sistema sanitario
mette a disposizione. Anche la lotta al fumo è un
importante strumento per migliorare i livelli di salute; su questo fronte il nostro Paese ha fatto molto
(pensiamo al divieto di fumo nei locali pubblici),
certamente dobbiamo non abbassare la guardia,
ma continuare le azioni di dissuasione e di educazione, soprattutto nei confronti delle giovani generazioni.
Per offrire migliori prospettive ai malati di malattie respiratorie a un costo sostenibile, occorre dare a tutti la possibilità di diagnosi precoce di malattia respiratoria tutte le volte che questa strada
è tecnicamente ed economicamente percorribile.
In ambito terapeutico, è indispensabile creare
strutture di riabilitazione respiratoria. Come si
può fare a conciliare queste necessità, fonte evidentemente di nuove spese per il SSN con l'attuale situazione?
La riabilitazione, accanto alla prevenzione e alla
cura, rappresenta il terzo processo del grande capitolo della medicina contemporanea. Soprattutto
a partire dagli anni '70 si è vista crescere la sua
importanza con la nascita e la diffusione di unità
operative specifiche se non addirittura di ospedali
riabilitativi, presenti anche nel nostro territorio.
Con l'aumento della popolazione anziana e la
conseguente diffusione delle malattie cronico-degenerative i processi di riabilitazione sono una
grande risorsa per sostenere un accettabile livello
di qualità di vita; bisognerà studiare le modalità
più efficienti per garantire la reale efficacia della
riabilitazione per coloro che ne hanno effettivamente necessità.
MRM
455
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 456
Oltre alla prevenzione primaria e alla diagnosi
precoce, il futuro sembra assegnare un ruolo preminente a tutto ciò che aiuta il paziente respiratorio nell'auto-gestione della propria malattia e gli
consente di mantenere la massima autonomia possibile. In questo campo già oggi il settore privato
opera a fianco e in collaborazione con il pubblico
(ad esempio nel settore dell'ossigenoterapia), che
tuttavia mantiene la guida e il controllo della assistenza. È questa una possibile strada da sviluppare
per il futuro, e quali ne dovrebbero essere i limiti?
Il sistema sanitario italiano (in particolare quello veneto) oltre ai principi di equità, di universalità e di
efficienza, si ispira alle logiche del pluralismo erogativo, accogliendo la partnership di soggetti privati che, accettando le opportune forme di controllo,
contribuiscono a rendere più efficiente la risposta
che dobbiamo fornire alla domanda di salute dei
cittadini. Spesso tale forma di collaborazione ha
consentito di garantire una migliore efficacia di erogazione con costi più contenuti.
Per restare a discutere del ruolo del settore privato in sanità, i recenti fatti accaduti a Milano, ove
alcuni sanitari operanti in strutture private sono
stati accusati di aver praticato interventi chirurgici inutili solo per ottenerne il rimborso o in
Abruzzo, dove il vertice politico regionale è accusato di corruzione nella concessione di convenzioni al settore privato, propongono alcune riflessioni: in tutti e due i casi si è assistito a una perversione della competizione tra settore privato e settore
pubblico, a tutto danno di quest'ultimo. Secondo
Lei fin dove si deve spingere il principio della
“competitività” tra strutture sanitarie, che potenzialmente è uno stimolo all'efficienza e all'eccellenza professionale, ma che si presta ad abusi e
“rema contro” l'integrazione dei servizi che è desiderabile sia dal punto di vista del paziente sia da
quello dell'amministratore?
La collaborazione tra sistema pubblico e privato in
sanità non solo è in sé positiva perché libera energie verso il miglioramento organizzativo e profes-
456 MRM
sionale, ma anche perché spesso consente di ottimizzare le risorse. È evidente che è inaccettabile
ogni forma di disonestà o di opportunismo finalizzato a creare profitto a discapito della salute dei cittadini. Sui fatti citati le varie procure sapranno fare
giusta luce e dove emergeranno fatti illeciti ognuno
dovrà assumersi le responsabilità che gli competono. Al fine di prevenire “disordini del sistema” è necessaria una scelta accurata e trasparente dei partner privati ed un sistema di controlli efficienti che
consenta al sistema pubblico di monitorare la congruità delle attività in essere.
Supponendo che Lei condivida l'opinione di questo giornale che le attuali priorità di un SSN in un
Paese industriale sono la riduzione delle malattie,
il controllo degli effetti collaterali (tra i quali quelli derivati dall'errore medico) e la riduzione delle
ineguaglianze sociali, qual è la migliore organizzazione che può garantire questo risultato in modo
sostenibile per l'erario?.
Qualsiasi forma di sistema sanitario presenta punti
di forza e punti di debolezza e deve inevitabilmente confrontarsi con la disponibilità delle risorse,
perché se è vero che la salute non ha prezzo è altrettanto vero che comunque la gestione dell'assistenza ha sempre un costo. Guardando al nostro sistema credo sia indispensabile mantenere il profilo
di equità e di universalità che ha sempre avuto e
che corrisponde ai principi contenuti nell'articolo
32 della Costituzione Italiana, là dove si afferma
che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…”.
Il progressivo processo di regionalizzazione che ha
avuto il sistema sanitario italiano è una forte spinta
alla responsabilizzazione e a migliorare l'efficienza
del sistema. Nel cammino di riforme e ristrutturazioni necessarie dobbiamo sempre essere animati
dal desiderio del bene comune e del servizio verso
i cittadini nel continuo richiamo all'attenzione per
il rispetto alla persona che è il principio fondante
del sistema della cura.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 457
RUBRICA
AIMAR Newsletter / Notiziario AIMAR
EDITED BY /A CURA DI STEFANO NARDINI
Lo scorso aggiornamento sulle attività societarie da
parte del segretario si era chiuso con l'informazione
relativa all'auspicio da parte del Presidente AIPO,
fatto all'inaugurazione del congresso UIP-SIMER di
Genova, di unificare sotto la sigla UIP le tre maggiori società scientifiche di area respiratoria, lasciandosi quindi dietro le spalle ogni precedente contrasto.
Quelli che dubitavano della volontà o della possibilità di una tale ri-aggregazione sono andati delusi
perché l'auspicio ha avuto seguito in importanti
conseguenze pratiche.
Innanzitutto, per la prima volta dal 2003, al
Congresso annuale ERS, tenutosi quest'anno a
Berlino, lo stand italiano al villaggio delle società
nazionali ha visto un'unica rappresentanza, invece
della doppia oramai consueta. Impiegate di tutte e
tre le società si sono alternate al ricevimento dello
stand e ad offrire materiale educazionale. Non solo,
ma un manifesto (Figura 1) realizzato in comune,
metteva le basi per le future azioni congiunte. Non
si può dire che questa novità non sia stata apprezzata, non solo dai partecipanti italiani, ma anche
dagli “officer” della ERS che hanno manifestato il
loro plauso durante le visite al villaggio.
In seguito, a Milano, presso la sede dell'AIPO, c'è
stato un incontro tra rappresentanti delle tre società
per pianificare l'organizzazione dell'assemblea
mondiale GARD dell'OMS in programma a Roma
nel giugno 2009.
Infine, a sottolineare i contenuti pratici degli auspici citati in apertura, a queste novità ha fatto seguito
un incontro tra i tre direttivi, che si è svolto a
Venezia, nel corso di un top seminar di AIMAR di
cui si parla più oltre. Durante questo incontro
(Figure 2 e 4) è stato deciso che l'unità di tutte le società scientifiche di area respiratoria in un'unica
rappresentanza è un valore assoluto (specialmente
in questo momento storico nel quale la sopravvivenza di molte unità operative pneumologiche è
minacciata) e deve essere perseguita, iniziando ad
aggregare le società numericamente più “grandi”.
Nell'incontro è stato deciso che AIMAR proporrà al
proprio consiglio nazionale alcune modifiche statutarie per armonizzare composizione e scadenze dei
propri organi direttivi a quelle delle altre due società. Contestualmente, una commissione mista elaborerà una proposta di modifica dello statuto UIP,
per renderlo compatibile con le nuove esigenze. È
stato discusso anche il ruolo futuro della
Federazione per la lotta contro le malattie polmonari sociali e la tubercolosi. A chi dubitasse della valenza pratica anche di questi propositi possiamo dire che è stata fissata una serie di scadenze che dovrebbero portare a compimento le proposte delle
due simmetriche revisioni statutarie entro il congresso nazionale AIMAR di marzo a Napoli, durante il quale dovrebbe essere anche convocata una
conferenza stampa congiunta delle tre società.
Mentre vengono compiuti questi importanti passi
verso la crescita della Medicina respiratoria italiana,
vanno avanti anche le iniziative societarie sul piano
della ricerca e della formazione.
Nei tre mesi appena trascorsi hanno avuto luogo alcuni eventi molto significativi. Il giorno 30 settembre, presso l'Istituto Nazionale Tumori di Milano,
ha preso il via il progetto AIMAR - ICEPERG
(Implementation of smoking CEssation in respiratory
Patients according to the European Respiratory society Guidelines) di disseminazione e implementazione delle raccomandazioni della ERS per la disassuefazione dal fumo nei pazienti pneumopatici. Il
progetto è iniziato con un Seminario che ha visto la
partecipazione di quasi un centinaio di Colleghi da
tutta Italia. Il primo passo del progetto è stato una
“fotografia” dell'attuale pratica clinica nei confronti
dei pazienti fumatori. I dati sono in via di elaborazione e forniranno la base per la pianificazione delle ulteriori iniziative di formazione. Il progetto proseguirà poi nel 2009 avendo il successivo appuntamento al congresso di Napoli.
MRM
457
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 458
Si è tenuto a Francavilla a Mare, dal 16 al 18 ottobre, il secondo Incontro Interdisciplinare di
Medicina Respiratoria. All'attenzione dei numerosi
partecipanti sono state portate le ultime novità nel
campo delle patologie di interesse comune tra otorinolaringoiatri, nefrologi, internisti, medici di medicina generale e naturalmente, pneumologi. Come
ha sottolineato Fernando De Benedetto, organizzatore dell'evento, nel suo indirizzo di benvenuto, il
polmone occupa una posizione centrale nell'organismo. Questa centralità si traduce nel frequente
suo coinvolgimento in malattie sistemiche e, simmetricamente, in importante interessamento di altri
organi e apparati in seguito a malattie primitivamente polmonari. Appare pertanto necessario che lo
pneumologo imbocchi nuove e più ampie strade,
confrontandosi con gli altri specialisti per scambiare informazioni ed esperienze assicurando così la
migliore assistenza ai propri e altrui pazienti.
È venuto poi il momento degli “AIMAR Top
Seminars”, che sono costituiti da una serie di manifestazioni in differenti parti d'Italia che all'elevatissimo profilo scientifico uniscono la possibilità della
massima interazione tra docenti e discenti.
Dopo un primo Seminario sul tema della malattie
respiratorie rare, tenutosi a Roma il 24 gennaio
scorso, che ha visto la partecipazione di numerosi
esperti nazionali e internazionali del settore, e di
cui si è riferito in precedenza, un secondo appuntamento, a Roma, dal 10 all'11 novembre, organizzato da Stefano Carlone, ha avuto come tema l'aggiornamento pneumo-cardiologico sulle prove da sforzo. Il 10 novembre, primo giorno del corso, ha registrato la partecipazione anche di due dei massimi
esponenti mondiali nel campo della riabilitazione
respiratoria come Bartolomé Celli di Boston e
Richard Casaburi di Torrance (Los Angeles). Questi
due insigni specialisti statunitensi, assieme a colleghi pneumologi e cardiologi italiani, hanno puntualizzato, sulla base delle evidenze scientifiche dimostrate e della grande esperienza pratica acquisita nel
tempo, le caratteristiche e il valore diagnostico dei
vari test di indagine della performance respiratoria
in condizioni di esercizio fisico. Il secondo giorno è
stato dedicato all'esecuzione pratica di test da sforzo cardiopolmonare utilizzando le diverse postazioni di lavoro cortesemente messe a disposizione dalle ditte produttrici, così che i partecipanti hanno potuto sperimentare direttamente sul campo le metodologie della diagnostica cardiopneumologica da
sforzo.
Il terzo appuntamento è stato un “Consensus/
Dissensus Seminar”. L'argomento di quest'anno è
stato “COPD is/is not a systemic disease” e ha visto
intervenire circa 70 tra i massimi esperti mondiali,
dagli stessi Bart Celli e Rich Casaburi a Steve
Rennard, Marc Miravitlles, Don Tashkin, Richard
ZuWallack, Ronald Dahl, Samy Suissa e tanti altri e
da esperti nazionali, distribuiti tra relatori, moderatori e “discussant”. Il “pubblico” era costituito da
una trentina dei migliori esponenti della
Pneumologia Italiana, che hanno consentito, con i
loro interventi, un notevole approfondimento delle
458 MRM
problematiche trattate, che hanno incluso le basi fisiopatologiche, l'infiammazione sistemica, i marcatori biologici, il trattamento. All'interazione mattutina tra esperti mondiali e nazionali è seguita nei due
pomeriggi una discussione generale approfondita di
quanto emerso dal dibattito.
Palazzo Corner della Ca' Granda ha costituito la
cornice ideale per un incontro che ha utilizzato la
formula del contraddittorio (cioè un oratore che ha
parlato a favore di una tesi e l'altro contro) per coinvolgere totalmente nella discussione gli esperti intervenuti.
Per quel che concerne la parte editoriale c'è una
novità appena accennata nel numero precedente di
Mrm e cioè che la nostra rivista scientifica,
Multidisciplinary Respiratory Medicine, è stata selezionata per la citazione anche da Elsevier, per il suo
Bibliographic Database Scopus. Come i lettori sanno, la nostra rivista scientifica è già indicizzata (con
accesso agli abstract) in Science Citation Index
Expanded (SciSearch®) e in Journal Citation
Reports/Science Edition a iniziare dal vol. 2(1)
2007. La citazione su “Scopus” è una ulteriore conferma del valore della iniziativa editoriale AIMAR.
La seconda novità è la pubblicazione oramai prossima del primo numero della speciale edizione di
MRM per la medicina generale, sotto forma di supplemento (MRM for GPs), direttamente curato da
numerosi, valenti Colleghi medici generalisti.
AIMAR ritiene che questa iniziativa sia importante
per intensificare sempre più i rapporti di collaborazione fra specialisti e generalisti nell'interesse della
qualità della medicina clinica.
Per quel che riguarda il congresso di Napoli, del
quale siamo arrivati alla fase di programma avanzato (consultabile sul sito: www.naplesconference2009.makevent.it), è da sottolineare che nel suo
ambito è previsto che vengano affrontati al massimo
livello anche i problemi del futuro della pneumologia e, soprattutto, degli pneumologi: saranno dibattuti gli aspetti relativi alla formazione, alla programmazione, alla organizzazione della medicina respiratoria con particolare riguardo alla sua collocazione nell'ambito ospedaliero e alla “concorrenzialità”
con altre strutture di area medica. Prima dello svolgimento del congresso di Napoli verrà aperto un forum di discussione sul sito di AIMAR (www.aimarnet.it) per dare modo a tutti i Colleghi di esporre i
loro problemi, di esprimere le loro opinioni, di formulare le loro proposte. Quanto emerso dal forum
costituirà materia di discussione nel corso del congresso.
Non sfugge a nessun Collega l'importanza di presenziare nel più alto numero possibile all'evento
AIMAR di Napoli, dato che sarà l'occasione non
solo di confrontarsi con i maggiori studiosi internazionali di BPCO, ma anche di discutere delle più
recenti acquisizioni sulle altre malattie respiratorie
e, come detto sopra, del futuro della nostra disciplina e, soprattutto, dei Colleghi più giovani.
Non si può chiudere questa breve rassegna senza
citare due importanti scadenze. La prima chiama i
soci AIMAR, di qui alla fine dell'anno, ai congressi
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 459
Un motivo in più, se ce ne fosse bisogno, di rinnovare l'iscrizione ad AIMAR.
Tenendo conto anche del fatto che chi non avrà regolarizzato la posizione societaria non potrà più ricevere la rivista.
Tratto da Aria, Ambiente e Salute, numero 4,
dicembre 2008.
Manifesto delle tre società AIMAR, AIPO e SIMeR esposto all'ERS
Congress di Berlino.
regionali e al rinnovo delle relative cariche elettive.
I Presidenti regionali uscenti stanno provvedendo
agli adempimenti del caso.
La seconda riguarda le candidature per il Consiglio
Direttivo, il Collegio dei Probiviri e il Collegio dei
Revisori dei Conti di AIMAR, che si svolgeranno in
occasione del II° Congresso Nazionale, fissato a
Napoli dal 4 al 7 marzo 2009. Le candidature dovranno essere comprese in liste accompagnate dalla firma di almeno 100 soci in regola con le quote
associative e dovranno essere depositate almeno 40
giorni prima della data di apertura del Congresso,
cioè entro il limite massimo del 23 gennaio 2009.
Il Programma scientifico dell'Exp-O 2008.
Partecipanti alla riunione degli Esecutivi delle tre società a Venezia,
l'11 novembre 2008.
EXP-O 2008: partecipanti, sponsor e staff AIMAR nel giardino di Ca' Corner a Venezia.
MRM
459
RUBRICA
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 460
From the CFC Bulletin / Notiziario CFC
Prosegue su Multidisciplinary Respiratory Medicine, a fronte della collaborazione tra AIMAR e Collegio
Federativo Cardiologia (CFC), la pubblicazione di estratti del bollettino CFC, mensile di informazione e
aggiornamento del Collegio.
INFORMA
IL CFC PER LA MESSA AL BANDO DEGLI SFIGMOMANOMETRI A MERCURIO
Anche nelle nuove Linee Guida dell'Ipertensione
Arteriosa della Società Europea dell'Ipertensione e
della Società Europea di Cardiologia si sottolinea
ancora una volta la necessità di eliminare in modo
progressivo il mercurio nella pratica medica. Il
Collegio Federativo di Cardiologia si fa promotore
di una campagna per l'accantonamento degli sfigmomanometri a mercurio e la sostituzione di essi
con ibridi e automatici. È disponibile una mail dedicata a cui ci si potrà rivolgere per consigli, considerazioni, dati clinici di supporto alle nuove metodologie che devono, senza più ritardi, sostituire lo
sfigmomanometro a mercurio seguendo le tanto trascurate normative CEE del lontanissimo 1982, che
stabilivano norme sugli scarichi di mercurio.
[email protected]
AGGIORNA
CHI DORME BENE HA MENO PROBABILITÀ DI
INCORRERE IN FIBRILLAZIONE ATRIALE
Lo studio "Prevalence of sleep disordered breathing
in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients with normal left ventricular function" condotto su 90 pazienti con FA persistente o parossistica
con cuore anatomicamente normale ha dimostrato
un'alta prevalenza di disturbi del sonno in tale popolazione in confronto a un gruppo di controllo di
soggetti normali, confermando la possibilità che almeno in parte della popolazione con FA siano coinvolti anche tali problematiche nella genesi dell'aritmia e proponendo l'ipotesi che il loro trattamento
potrebbe influire sulla possibilità del mantenimento
del ritmo sinusale.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/29/13/1662
460 MRM
CHRONICLE NON MIGLIORA L'OUTCOME
DEGLI SCOMPENSATI
Pubblicato il risultato del COMPASS-HF (Chronicle
Offers Management to Patients With Advanced
Signs and Symptoms of Heart Failure). Scopo di
questo trial era quello di valutare una nuova strategia sulla gestione dello scompenso ad opera di un
apparecchio impiantabile che monitorizzava l'emodinamica cardiaca (Chronicle device; Medtronic
Inc., Minneapolis, MN). La presenza dell'apparecchio non ha modificato gli outcome primari (ospedalizzazione, ricorso al DEA o visita per richiesta di
terapia diuretica). Questo trial ribadisce la scarsa
prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco
avanzato e puntualizza la terapia salvavita di alcuni farmaci come gli ACE-inibitori ed i beta bloccanti. È, infatti, l'ottimale utilizzo di questi farmaci nel
trial che può avere reso ininfluente l'utilizzo del device utilizzato. Altri studi potranno chiarire se altri
outcome come, ad esempio, la qualità della vita
potranno giovarsi di questo intervento.
From The American College of Cardiology's
Cardiosource.
CELLULE STAMINALI E CUORE
È stata recentemente sfatata la tesi che il cuore sia
un organo postmitotico. Il trapianto di cellule staminali e di cellule progenitrici del miocardio ha dimostrato effetti favorevoli sia sulla perfusione tissutale
che sulla contrattilità cardiaca con neoformazione
di vasi e di nuovi cardiomiociti. Le applicazioni
mediche che sfruttano tali tecniche sono trattate da
M. Centola e coll.
GIC 2008;9:234-250.
CHI SI VACCINA PER L'INFLUENZA HA MENO
INFARTO
Lo studio polacco "Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in
coronary artery disease: FLUCAD study" condotto
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 461
su 658 pazienti con cardiopatia coronaria, in cui la
metà riceveva la vaccinazione antinfluenzale e la
metà placebo, ha dimostrato ad un anno una riduzione significativa di eventi coronarici nei vaccinati, ma non una riduzione di mortalità né di eventi
principali.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/29/11/1350
Tratto da Bollettino CFC, pubblicato da Edizioni
Internazionali srl, Div. EDIMES, Pavia.
Al Signor Presidente e ai Signori Consiglieri del Consiglio Direttivo CFC
Collegio Federativo di Cardiologia
Comunico che, in ordine alle disposizioni statutarie e a seguito delle sollecitazioni del Consiglio
Direttivo, in occasione della riunione del 29 luglio a Roma ho istituito la Sezione Regionale del CFC
della Lombardia.
Ne assumo provvisoriamente il ruolo di coordinatore in attesa di poter indire un'assemblea di tutti i
soci della Lombardia per provvedere alla nomina ufficiale del Coordinatore e del Vice-Coordinatore.
Alessandro Palmarini
P.S.: Per motivi organizzativi si potrà valutare in prosieguo la possibilità di accorpare le regioni
adiacenti con un numero di associati inferiore a venti.
MRM
461
RUBRICA
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 462
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
A CURA DELLA REDAZIONE
La redazione intende lasciare questo spazio a disposizione per la presentazione di contributi culturali, anche non strettamente inerenti l'area medica. Gli interessati possono pertanto sottoporre alla redazione
qualunque contributo (articolo, poesia, ecc.) che possa essere di interesse per i lettori e/o stimolare una riflessione ed un eventuale dibattito culturale.
Una persona che (ri)legge ne vale due
A person who (re)reads is worth two
Francesco Iodice
Già Direttore UO s.c. di Fisiopatologia Respiratoria, Ospedale A. Cardarelli, Napoli
Talvolta penso che il paradiso sia leggere
continuamente, senza fine.
Virginia Woolf, scrittrice e saggista inglese
Montanelli, in una delle sue opere più conosciute,
l'argutissima Storia di Roma, scrisse - a proposito
dei rigurgiti di moralità della corrotta Roma imperiale - che “quando si principia a parlare della necessità di qualcosa, è segno sicuro che questa ormai si è perduta”. Così, il proliferare di libri sulla
lettura, sui libri e sull'ovvio (per alcuni) piacere di
leggere, la promozione statale, regionale, comunale e, perfino, di quartiere, per persuadere i giovani
a mollare la playstation e a prendere in mano un libretto, induce a qualche riflessione sul piacere, anzi sulla necessità della lettura. I dati parlano chiaro.
Venti milioni di italiani non leggono nemmeno un
libro in un anno, altrettanti ne leggono uno ed in
genere è quello di un calciatore o di una porno star.
A fronte di ciò, ogni anno quarantaduemila nuovi
titoli vengono pubblicati, il che significa che la gran
parte di essi non vende neanche una copia. Eppure,
se la gente leggesse di più, arricchirebbe il proprio
vocabolario (noi siamo quel che leggiamo) e conoscerebbe molte più cose.
A volte proviamo sentimenti, emozioni, sensazioni,
illuminazioni fugaci, che non riusciamo ad esprimere attraverso un pensiero razionale. Sono troppo
complessi o troppo semplici. Non li comprendiamo
a pieno con la ragione, ma ci colpiscono e non vogliamo che svaniscano all'improvviso, così come
sono sopraggiunti. E tuttavia non troviamo le parole adatte per comunicarli in modo diretto, logico,
comprensibile, chiaro. Il rimedio che l'uomo ha trovato fin dai tempi antichi, in ogni epoca e in ogni
altitudine, è stato chiamato lettura. E attraverso
un'operazione che potremmo definire, per intenderci, creazione artistica, l'uomo o lo scrittore riesce a manipolare, forzare l'uso convenzionale del462 MRM
Adeline Virginia Woolf.
le parole, delle frasi, della sintassi, del linguaggio
verbale, nel tentativo di riuscire ad esprimere quello che sente, di comunicare un minuscolo lampo di
genio, in modo limpido, denso, penetrante.
Nella nostra civiltà tecnologica, materialistica, arida, che spinge ognuno di noi alla ricerca spasmodica di un tornaconto personale, per lo più economico, più che mai la lettura assume un ruolo centrale,
volto a consentire all'uomo di riappropriarsi della
sua dimensione spirituale, creativa, “fanciullina”
come diceva Pascoli. Le persone hanno l'esigenza
di comunicare e sentono la necessità di emanciparsi da uno stato di solitudine interiore.
Il fine dell'arte letteraria - che spesso è anche poetica - consiste principalmente nel produrre diletto,
ossia piacevoli sensazioni. Circa la sua utilità, va
detto che leggere non è necessario come il pane, né
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 463
La copertina di una recente edizione di “Madame Bovary”
di Gustave Flaubert. La donna raffigurata è l'attrice Isabelle Huppert.
utile come l'automobile; tuttavia la lettura, se usata
bene, può rendere felice l'uomo, poiché anche il
piacere estetico contribuisce alla felicità pubblica e
privata. Inoltre può avere un'utilità morale: analogamente alla religione, alla legge ed alla politica,
alla lettura si può attribuire un valor etico, di impegno civile e sociale.
Diceva Hölderlin: “Solo a momenti l'uomo sopporta pienezza divina, sogno di essi dopo la vita”.
Come a dire che nella vita di tutti noi ci sono momenti di particolare evidenza di certe verità, dei
momenti di particolare pienezza, di cui poi vivendo facciamo l'interpretazione. Uno di questi momenti è sicuramente la lettura di un libro o di qualsivoglia altro manoscritto.
Chi vive, vive la propria vita. Chi legge, vive anche
le vite altrui. Ma poiché una vita esiste in relazione
con le altre vite, chi non legge non entra in questa
relazione, e dunque non vive nemmeno la propria
vita, la perde. La scrittura registra il lavoro del mondo. Chi legge libri e articoli, eredita questo lavoro,
ne viene trasformato, alla fine di ogni libro o di ogni
giornale è diverso da com'era all'inizio. Se qualcuno non legge libri né giornali, ignora quel lavoro, è
come se il mondo lavorasse per tutti ma non per lui,
l'umanità corre ma lui è fermo. La lettura permette
di conoscere le civiltà altrui. Ma poiché la propria
civiltà si conosce solo in relazione con le altre civiltà, chi non legge non conosce nemmeno la civiltà in cui è nato: egli è estraneo al suo tempo e alla sua gente. Un popolo non può permettersi di
avere individui che non leggono. È come avere elementi a-sociali, che frenano la storia. O individui
non vaccinati, portatori di malattie. Bisogna essere
vaccinati per sé e per gli altri. Perciò leggere non è
soltanto un diritto, è anche un dovere. Nelle relazioni tra i popoli, la prima e più importante forma
di solidarietà è dare informazioni: mai l'altro deve
essere convertito alla nostra supposta superiorità,
ma sempre messo in condizioni di scegliere tra le
sue informazioni e le nostre. Quando una cultura si
ritiene nella fase di superiorità - tale che tutte le altre culture devono apprendere da lei, per il loro bene - e lei non può apprendere da nessuna, comincia la sua decadenza.
Quando la piccola Francesca Pia venne issata sulla
pila di volumi che doveva consentirle di raggiungere
dalla sedia il livello della tavola e di arraffare dal piatto il maddo (formaggio), il cocco (prosciutto cotto) e
il paca (pane), il nonno sobbalzando, esclamò: ”Oh
là! Ma i libri servono anche a questo?”.
Nel nostro tempo utilitaristico e disordinato, in cui
leggere è per i più un affanno e per pochissimi una
gioia, si ripropone sempre più la vexata questio della lettura. Ma cosa leggere? Alcuni sostengono che
bisogna leggere tutto, anche i volumetti rosa della
collana Harmony e perfino l'elenco telefonico; altri
consigliano letture selezionate, per imparare o per
riuscire negli studi o per informarsi o ancora per sapere chi siamo o perfino per sapere dove andiamo
e così via all'infinito. C'è poi chi consiglia di leggere solo i classici o chi ritiene che vale la pena solo
di rileggere libri già letti in passato. Quando
Montaigne diceva: “Non faccio niente senza gioia”,
si riferiva alla lettura e condensò in questa breve
formula la suprema regola della sua vita. Il famoso
violoncellista Pablo Casals rispose, a chi gli chiedeva come mai avesse avuto un figlio alla veneranda
età di ottantuno anni: “Perché lavoro e faccio ogni
cosa con gioia”.
Per motivi anagrafici al sottoscritto interessa soprattutto la lettura dei libri classici, di quei libri cioè italiani o stranieri, antichi o moderni - che si sono
imposti nel tempo come indimenticabili, con un
loro posto in una continuità culturale, che non
hanno mai finito di dire quello che hanno da dire,
che quando più si crede di conoscerli per sentito
dire, si rivelano alla lettura nuovi, inaspettati, inediti; insomma, quei libri che più li leggiamo e tanto più ci avvincono, come quando li abbiamo letti
la prima volta. Un amico, coetaneo e preside di liceo, ci fa notare che ad una certa età non si possono sbagliare le letture, non si può rischiare di perdere tempo a leggere l'ultimo romanzo di moda o
l'ultima inchiesta sociologica, ma che bisogna
puntare sul sicuro.
Questo non vale per la gioventù, età in cui l'incontro con i classici avviene il più spesso a scuola dove sembra che viga la proscrizione del piacere di
leggere; chi non ricorda le pallose ore in classe
quando si parlava di Guicciardini, Metastasio,
Parini, Alfieri, Foscolo, o Leopardi? “Oggi parleremo del <gobbetto di Recanati>”, annunciava stentoreo il prof. di italiano, “E, se non temessi di apparire eccessivo, vi inviterei a sentire questa lezione in
piedi”. Purtroppo, lungo tutta la loro carriera scolastica - dalle elementari fino alle medie superiori gli studenti si vedono imporre l'obbligo della chiosa e del commento, ignorando che il fine da raggiungere non è quello di pretendere che gli adolescenti parlino dell'opera: il fine è l'opera stessa,
cioè il libro che hanno nelle loro mani. Sotto ogni
latitudine pare che il piacere non possa figurare nei
MRM
463
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 464
Il dipinto di R. W. Buss “Il sogno di Dickens”. Sulla sinistra il writingdesk, dove furono scritte quasi tutte le opere del celebre Charles,
autore, fra l'altro, di: Canto di Natale, Davide Copperfield, Il Circolo
Pickwick e Il nostro comune amico.
programmi scolastici, come se la conoscenza dovesse scaturire da una ineluttabile sofferenza. La
scuola e l'università dovrebbero far capire che un
libro bisogna soprattutto leggerlo per amore; invece, fanno di tutto per far credere il contrario: niente dice più del libro che la lettura del libro stesso, e
non l'introduzione di tizio o l'apparato critico di
caio, per non parlare dell'asfissiante bibliografia. Il
lettore non ha bisogno di intermediari che pretendono di saperne più dell'autore. Fortunatamente, i
giovani dopo la scuola avranno tutta una vita a disposizione per leggere.
Ma, scelti i classici, un primo problema è dove relegare i libri che classici non sono, cioè quelle letture strettamente legate all'attualità che può essere
banale, certamente è superficiale, ma è pur sempre
un mezzo per capire cosa succede intorno a noi.
Forse ci si dovrebbe astenere dal leggere i giornali:
per attendere la composizione di un governo occorrono a volte delle settimane e si potrebbe rimandare la lettura al giorno della sua composizione definitiva; altrettanto tempo ci vuole per sapere come
vanno a finire quelle beghe da cortile cui ci hanno
abituato i politici nei loro vaniloqui televisivi; per
sapere chi ha ucciso il bimbo di Cogne non sono
bastati tre anni. Forse varrebbe la pena di comprare
un quotidiano ogni 15 giorni e vedere un telegiornale ogni tre settimane.
Un secondo problema è dove trovare il tempo e la
concentrazione mentale per leggere i classici, distratti da tanti impegni stressanti e soverchiati da
una valanga di notizie da parte dei mass media.
Dove esiste una persona beata e serafica che dedichi tutto il suo tempo esclusivamente a leggere
Manzoni, Proust o Montaigne? Chiariamo subito:
nessuno ha mai tempo per leggere, la vita è un perenne ostacolo alla lettura, ma dal momento che il
problema viene posto, vuol dire che quel che man464 MRM
ca è la voglia perché il tempo per leggere è sempre
un tempo rubato: a che cosa? Al dovere di vivere. In
un salotto cosiddetto bene della sedicente borghesia medio-alta, una sera Domenico Rea (di cui l'amico Francesco Durante da poco ha curato il
Meridiano) chiese ai presenti se avessero letto il suo
ultimo libro - La ninfa plebea - vincitore del Premio
Strega. L'avvocato T. rispose per tutti: “Magari, caro
Mimì, avessimo il tempo di leggere! Con tante cose
che abbiamo da fare”. E allora, bisognerebbe chiedersi come mai legga tanto quella donna che lavora, guida la macchina, ha tre amanti, fa la spesa, si
occupa dei figli e frequenta il dentista, o perché si
vede tanta gente leggere nel frastuono cadenzato
del metro. L'alunno Robustelli, seduto in classe all'ultimo banco, leggeva di nascosto avidamente il
suo Dottor Jekyll e mister Hyde, in attesa di consegnare il compito in bianco. Viceversa, l'attempato
scapolo di fronte che viveva di rendita non aveva
mai preso in mano un libro. La questione dunque
non è di sapere se si ha tempo, ma se ci si vuole
concedere o no la gioia di essere lettore. Lo scrittore francese Daniel Pennac racconta che durante il
servizio militare sceglieva sempre la corvèe delle
latrine, cosa che nessuno voleva fare: sbrigato velocemente il compito assegnatogli, si chiudeva nel
bagno in fondo e, a porta sprangata, lesse tutto
Gogol. Il luogo è un classico: il vecchio
Clemenceau era grato alla sua cronica stitichezza
che gli aveva consentito di leggere tutte le interminabili Memorie in otto volumi di Saint-Simon!
Ma un piacere ancora maggiore si prova nel rileggere: rileggere quel che una prima volta ci aveva respinti, rileggere da un'altra angolazione (quando si
rilegge, l'angolazione è sempre diversa dalla volta
precedente perché siamo cambiati noi, è cambiata
l'epoca e perciò sembra cambiato anche il libro), rileggere per il piacere della ripetizione e per la gioia
di un nuovo incontro. Un libro è diverso per ogni
generazione di lettori, per ogni singolo lettore e per
lo stesso singolo lettore che torna a leggerlo: sembra riscritto in ogni epoca in cui lo si legge e ogni
volta che lo si legge. Rileggere dunque è un leggere carico di tutto quello che, tra una lettura e l'altra,
è passato su quel libro, sia dentro di noi che nel
mondo che ci circonda. Il piacere di rileggere è
enormemente superiore a quello di leggere, tanto
che qualcuno ha formulato questo paradosso: a rileggere per tutta la vita lo stesso libro si prova maggiore gioia che a leggere un'intera biblioteca.
Naturalmente, occorrono libri per la cui lettura valga la pena si spendere un'intera esistenza e ad onor
del vero, ognuno di noi può scegliere le opere che
a suo giudizio hanno arricchito la vita di intere generazioni, libri capaci di diventare “diversi” ad ogni
lettura. Per conto nostro, arrischiamo: La Divina
Commedia, Il Don Chisciotte, I Promessi Sposi, La
morte di Ivan Il'ic di Tolstoi. E tutto il volume
Adelphi Hermafrodito e altri romanzi di Alberto
Savinio.
Ma (ri)leggere i libri a cosa serve? È una domanda
tipica della società in cui viviamo, dove tutto deve
essere produttivo e rendere immediatamente.
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 465
La lettura è invece un'attività che non rende niente
in termini quantificabili. Certo, sappiamo che prima
o poi essa ci servirà a qualcosa, ma non sappiamo
mai esattamente a cosa, né quando. “A niente,” risponderebbe Italo Calvino, “ma è meglio leggerli
che non leggerli”. È per questo che non ha senso
obbligare a leggere. Il verbo leggere non sopporta
l'imperativo, avversione che condivide con alcuni
altri verbi: il verbo “amare”… il verbo “sognare”…
Leggere è innanzitutto un atto, l'atto appunto di leggere; non ha nulla della passività di guardare un
film o la televisione dove, se una porta cigola, vuol
dire che è il momento di aver paura: nella lettura
tutto questo bisogna immaginarselo… la lettura è
un atto di creazione permanente. Il piacere della
lettura non è solo il piacere dell'evasione, ma anche quello della comprensione che evidentemente
implica uno sforzo. E se qualcuno obietta che non
valga la pena di fare tanta fatica, sbaglia.
Qualunque sacrificio, qualunque sforzo, saranno ampiamente ripagati dal piacere della lettura preferita.
Copertina di una rara edizione de La Divina Commedia del 1865 su cui
è scritto “Comedia di Dante degli Allagherii con il commento di Jacopo
della Lana bolognese. Stampato in azzurro, Edito dall'arte di Giuseppe
Civelli, cavalliere, nella cura di Carlo Moretti, Milano”.
MRM
465
RUBRICA
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 466
Meeting Calendar
Questa rubrica informa i lettori dei prossimi eventi congressuali, nazionali ed internazionali, nell’ambito
della Medicina Respiratoria; fornisce un recapito a cui rivolgersi per ottenere ulteriori informazioni.
WHEN
WHERE
WHAT
WHO TO CONTACT
December 2-4
Brussels
(Belgium)
Milano
(Italy)
Cardiovascular and Respiratory Physiology
Applied to Intensive Care Medicine
Certezze Scientifiche e Criticità Organizzative
in Pneumologia
December 5
Barletta, BA
(Italy)
December 10-11
Milano
(Italy)
December 13
S. Bonifacio, VR
(Italy)
Insufficienza Respiratoria Progressiva:
Monitoraggio e Gestione Integrata Ospedale Territorio
L'unità operativa di pneumologia.
Programmazione gestione e controllo
nel terzo millennio
Alte e basse vie respiratorie: percorsi diagnostici,
strategie riabilitative e terapeutiche.
IV Incontro di Pneumologia in Età Pediatrica:
dalla teoria alla pratica
January 18-23
Zermatt
(Switzerland)
Capaccio-Paestum
SA (Italy)
Bari
(Italy)
2008
December 2-5
www.intensive.org
[email protected]
iDea Congress, Roma
[email protected]
www.ideacpa.com
Meeting Planner, Bari
[email protected]
www.meeting-planner.it
[email protected]
www.aimarnet.it
Everywhere, Verona
[email protected]
www.everywheretravel.it
2009
January 22-24
January 23-24
January 28-30
February 5-6
February 5-7
February 9-10
February 21
February 27-28
March 4-7
March 20-21
466 MRM
17th Winter Symposium on Intensive
Care Medicine
Congresso Nazionale ACCP Italian Chapter
www.intensive.org
[email protected]
[email protected]
www.gpcongress.com
Patologia Respiratoria da Inquinamento Ambientale: Meeting Planner
impatto sulla salute e qualità di vita
[email protected]
www.meeting-planner.it
Verona
12° Congresso “Asma bronchiale e BPCO:
iDea Congress, Roma
(Italy)
obiettivi, rimedi, strategie”
[email protected]
www.ideacpa.com
Napoli
Congresso: “Il paziente respiratorio:
iDea Congress, Roma
(Italy)
dalla clinica alle strategie terapeutiche”[email protected]
11^ edizione
www.ideacpa.com
Sitges - Barcelona Fifth Forum on Respiratory Tract Infections
Publi Creations - Aim
(Spain)
www.aim-internationalgroup.com
/2009/respinf
Milano
VII Forum Internazionale: Respiro, funzione vitale Academy
(Italy)
www.academy-congressi.it
Rovereto, TN
Convegno Regionale in Pneumologia.
Elsevier, Milano
(Italy)
Aspetti Educazionali del Paziente
[email protected]
Respiratorio Cronico
www.elsevier.it
Messina
Congresso: Il management delle patologie
Aim, Milano
(Italy)
respiratorie: dalla prevenzione al trattamento
www.aimgroup.it
nella pneumologia del prossimo futuro
Napoli
Pulmonary Advances
www.effetti.it
(Italy)
“VI International Conference on Management
www.makevent.it
& Rehabilitation of Chronic Respiratory Failure”
and “II Italian Conference on a Multidisciplinary
Approach to Respiratory Medicine”
London
Clinical consensus on COPD
Elsevier
(UK)
[email protected]
= evento AIMAR
= evento patrocinato da AIMAR
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 467
WHEN
WHERE
WHAT
March 24-27
Brussels
(Belgium)
Barcelona
(Spain)
Cannizzaro, CT
(Italy)
29th International Symposium on Intensive Care
www.intensive.org
and Emergency Medicine
12th International Conference on Home
www.jivd-france.com
Mechanical Ventilation
Problemi Aperti in Medicina Respiratoria:
iDea Congress, Roma
Confronto con gli esperti
[email protected]
Seconda edizione
www.ideacpa.com
Inflammation and infection in upper and lower
[email protected]
respiratory tract: Expert Opinion
www.aimarnet.it
Consensus/Dissensus Seminar
3rd European Respiratory Care Association Congress Victory Project Congressi, Milano
[email protected]
www.victoryproject.it
ATS 2009 International Conference
[email protected].
CardioPneumo AIMEF 2008
Acmesi, Bari
www.acmesi.net
5° Congresso Nazionale - 3rd International
Conference on Cardiovascular and Respiratory
Disease in Family Medicine
Convegno - Riabilitazione nelle Malattie
Granda Esprit Convegni, Cuneo
cardio-polmonari croniche
[email protected]
European Respiratory Society ERS, Lausanne (Switzerland)
Annual Congress 2009
www.ersnet.org
X Congresso UIP - XL Congresso Nazionale AIPO iDea Congress, Roma
Certezze Scientifiche e Criticità Organizzative
[email protected]
in Pneumologia
www.ideacpa.com
XXI World Allergy Congress
Ana Juan Congress, Buenos Aires
www.anajuan.com
March 27-28
March 27-28
April 1-4
Stresa, NO
(Italy)
April 2-4
Stresa, NO
(Italy)
May 15-20
May 15-17
San Diego (USA)
Bari
(Italy)
June 6
Pollenzo, CN
(Italy)
Vienna
(Austria)
Milano
(Italy)
September 12-16
December 2-5
December 6-10
= evento AIMAR
Buenos Aires
(Argentina)
WHO TO CONTACT
= evento patrocinato da AIMAR
MRM
467
MRM 06-2008_def
17-12-2008
12:26
Pagina 468
Cara/o Collega,
il Consiglio Direttivo di AIMAR mi ha incaricato qualche tempo fa di curare l'organizzazione di un sistema assembleare interno
all'Associazione, analogamente a quanto già presente in altre Società Scientifiche nazionali ed internazionali (ad esempio
European Respiratory Society).
Nell’accingermi al lavoro ho rilevato che circa il 40% degli iscritti non ha dichiarato la propria attività corrente e questo elemento
è imprescindibile da un tentativo di costituire Assemblee con caratteristiche dottrinali e pratiche soddisfacenti.
Poiché la nostra Associazione è largamente multidisciplinare appare fondamentale inquadrare al meglio il “corpus” societario prima di formulare delle proposte che dovrebbero per quanto possibile venire incontro alle attese.
Chiederei pertanto a tutti i soci di rispondere a questo breve e semplice questionario al fine di impostare i passi successivi
prima di sottoporli al vaglio del Consiglio Direttivo.
Un cordiale saluto
Lucio Casali
Coordinatore delle Aree Scientifiche e di Ricerca
Da restituire alla segreteria AIMAR Fax +39 0322 869737
QUESTIONARIO INFORMATIVO
Cognome e Nome: ______________________________________________________________________________________________________________
Età:____________________________________________________________________________________________________Sesso: ___________________
via:_______________________________________n: __________cap: ____________città: _________________prov:_______________________
e-mail: ________________________________________________ telefono ___________________________________________________________
Anno di laurea: __________________________________________________________________________________________________________________
Titolo e anno delle specializzazioni conseguite (possibilmente in ordine cronologico):
1) ________________________________________________________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________________________________________________________________
Quale di queste specialità viene esercitata quotidianamente?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
In quale delle seguenti categorie collochi la tua attività?
R
R
R
R
R
R
R
Università
Ospedale
Territorio
Medico di Medicina Generale
Specialista convenzionato
Sanità Pubblica
Altro (specificare): _____________________________________________________________________________________________________________
N.B. è possibile indicare più di una categoria (ad es. Università + Ospedale)
Oltre alla tua attività corrente svolgi anche ricerca?
R
R
R
R
SI
NO
Saltuariamente
In caso affermativo, in quale campo?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Come vorresti sviluppare in futuro la vita di un’Associazione come AIMAR?
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
6
h)
c
r
a
N
I
ciSe ION
TED
S
C
(
A
IT
D
TR
D
E
S
E
D
B
A
PAN IENCE
AND
X
E
ES
D
C
E
S
X
X
S
A
/
E
E
IND
IND ORTS IN
TAB
A
N
P
D
O
O
E
C
TI
LS
ITA TION R NOW A RAPHI
C
E
A
AND LIOG
ENC AL CIT
I
C
BIB
- S URN
R
E
EVI
- JO
S
L
S, E
U
P
O
- SC
M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e
Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
®
Sanguinetti CM, De Benedetto F, Nardini S, Donner CF
“COPD is/is not a systemic disease?”
“La BCPO è/non è una malattia sistemica?”
Dal Negro RW, Micheletto C, Turati C, Brunelli AM, Tognella S
Metodologia per l’identificazione e la gestione degli indicatori
relativi al processo diagnostico di endoscopia bronchiale
Baccarani C, Castellani P
Multidisciplinary Focus on:
anno 3 - n. 6 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005
ISSN 1828-695X
Multidisciplinary Respiratory Medicine
vol. 3 n.6/december 2008:395-468
3
volume
number
december 2008

Cover MRM (6)3

Transcript

Documenti analoghi

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEL PAZIENTE AFFETTO DA

Selection criteria for pulmonary rehabilitation

Scarica l`articolo in formato PDF

Presentazione standard di PowerPoint

on Pulmonary Hypertension

Selection criteria for pulmonary rehabilitation

Piccola lesione del tegmento pontino dorsale