modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione

MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Il sottoscritto __________________________________ nato a ____________
il ___________________________ C.F. _____________________________________
di nazionalità __________________________residente in ______________________
Provincia di __________________ Via _____________________________________
n. ___________________ cap __________e-mail _____________________________
consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci, gli atti saranno trasmessi all’autorità
giudiziaria per l’applicazione delle previste sanzioni penali e che l’ONAOSI procederà
alla revoca del beneficio concesso, nonché ad agire in giudizio per il risarcimento del
danno, dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
28/12/2000, n.445
□ di prestare, alla data odierna servizio, quale dipendente del seguente Ente pubblico
______________________________________________________________________
in maniera continuativa a far data dal (indicare mese e anno di assunzione) _________
di essere in regola con la contribuzione e di non avere alcun tipo di contenzioso in
materia
contributiva
nei
riguardi
dell’ONAOSI.
□
(solo per i sanitari non pubblici dipendenti all’atto della domanda) che lo/a
scrivente è iscritto/a quale contribuente volontario/a dell’ONAOSI, non ha alcun tipo di
contenzioso in materia contributiva nei riguardi della Fondazione, è in regola con la
contribuzione e si impegna a pagare il contributo annuale nei termini fissati
dall’ONAOSI.
- che la composizione del nucleo familiare è la seguente:
Cognome
Nome
Grado di parentela
Data di nascita
totale numero persone componenti il nucleo familiare, compreso il dichiarante (1):
___________________
Barrare le caselle che interessano:
□ che si è verificata la perdita del posto di lavoro a tempo indeterminato o di essere in
stato di disoccupazione;
□
che nel nucleo sono presenti n. _______ soggetti con handicap psicofisico
permanente di cui all’art. 3 comma 3 legge n. 104/92 o invalidità superiore al 67%;
□ che nel nucleo sono presenti n. _______ figli minori;
□ che di un unico genitore per perdita del coniuge non contribuente;
□ l’assenza di casa di proprietà per tutti i componenti il nucleo familiare, con
abitazione in locazione e pagamento di canone d’affitto;
□ che il sanitario si trova in aspettativa non retribuita per motivi di salute o personali
di almeno 6 mesi;
□ che l’abitazione principale del nucleo è resa inagibile da calamità naturali;
□ di essere in possesso di unica casa per tutti i componenti il nucleo familiare, gravata
da mutuo ipotecario con oneri deducibili nella dichiarazione dei redditi;
che la casa di abitazione del nucleo è situata in via ________________________ n.
____ comune ________________ prov. ____________
che la suddetta abitazione è:
□ di proprietà □ in locazione
che il canone annuale della locazione, come previsto dal contratto appositamente
registrato, è di € ________________________
che il reddito complessivo dello scrivente e di tutti i membri del nucleo, nell'anno 2011 è
stato pari ad € _________________________;
che la copia delle dichiarazioni di redditi di:
cognome e nome __________________________________ modello/CUD _____________*
cognome e nome __________________________________ modello/CUD _____________*
cognome e nome __________________________________ modello/CUD _____________*
cognome e nome __________________________________ modello/CUD _____________*
allegate alla presente sono copia conforme all’originale presentato all’Agenzia dell’Entrate;
*= indicare per ciascun membro il nominativo ed il Modello di dichiarazione (Unico 2012 o
730/2012) o CUD 2012
che i nominativi di seguito indicati non hanno percepito alcun reddito per l’anno 2011:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
che i nominativi di seguito indicati non hanno presentato dichiarazione relativa ai redditi
per l’anno 2011:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
che la situazione patrimoniale mobiliare del nucleo è la seguente:
consistenza del patrimonio mobiliare del nucleo € ____________________________
(indicare la somma del patrimonio mobiliare complessivamente posseduto dal nucleo alla data del 31 dicembre 2011: conti correnti
bancari e postali, titoli, obbligazioni, certificati di deposito e credito in portofoglio.)
che la situazione patrimoniale immobiliare del nucleo è il seguente:
(indicare il patrimonio immobiliare del nucleo posseduto alla data del 31 dicembre 2011 )
Titolare della
proprietà
Tipo di patrimonio
quota posseduta (%)
Valore ai fini IMU
(valore della quota
posseduta
dell’immobile come
definita ai fini IMU)
di voler ricevere l’eventuale contributo una tantum con una delle seguenti modalità
alternative:
(
) c/c n. ______________________________________ presso la banca
___________________________ filiale di _______________________________,
CodiceIBAN (specificare il codice per intero inserendo anche gli 0)

intestato a ____________________________ nato a _______________________
il ___________________ (C.F. __________________________________________);
( ) assegno non trasferibile intestato a ______________________________________
nato a __________________________________ il ____________________________
(C.F. ____________________________________________________)
presso
il
seguente domicilio______________________________________________________
_______________________li _________________________
Firma del dichiarante ___________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196:
 i dati forniti verranno trattati sia con mezzi elettronici, sia senza l’ausilio degli stessi –nei limiti e le modalità,
per quanto concerne i dati sensibili, fissati nell’autorizzazione n. 3/2009 del Garante per la protezione dei dati
personali - ai soli fini dell’istruttoria per l’eventuale contributo una tantum;
 il conferimento dei predetti dati è facoltativo, ma il rifiuto di fornirli o di prestare il consenso al loro trattamento
comporterà l’impossibilità di prendere in considerazione dell’eventuale contributo una tantum;
 i dati forniti non verranno in alcun caso diffusi. All’esterno potranno essere comunicati solo nei casi previsti
dalla normativa vigente e/o dalle autorizzazioni del Garante per la protezione dei dati personali. All’interno
dell’ONAOSI potranno venire a conoscenza dei dati: i membri del Consiglio di Amministrazione, il Direttore
Generale, il Servizio Sociale della Fondazione e gli uffici competenti ad erogare i contributi assistenziali,
 l’interessato gode, in relazione ai dati conferiti, dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003;
 di acconsentire espressamente a che la presente autocertificazione venga sottoposta a controllo da parte
dell’ONAOSI.
 titolare del trattamento dei dati è la Fondazione ONAOSI, mentre responsabili, anche ai fini dell’eventuale
riscontro agli interessati, è il Direttore Generale.

Letta l’informativa Il/la scrivente consente espressamente al trattamento dei dati personali
contenuti nella presente istanza, ai sensi del D. LGS. N. 196 del 30/06/2003.
_________li _______________
Firma ____________________________________
(1) per “nucleo familiare” si intende un insieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela,affinità, adozione, tutele o
da vincoli affettivi coabitanti ed aventi dimora abituale nello stesso comune (art. 4 DPR 223/89). I soggetti a carico IRPEF fanno
parte del nucleo familiare della persona della cui famiglia anagrafica fa parte. I coniugi fanno parte dello stesso nucleo anche
quando non risultano nello stesso stato di famiglia , fatta eccezione:
•
Separazione legale e non di fatto,
•
separazione in pendenza di domanda di nullità,
•
diversa residenza a seguito di sentenza del giudice,
•
se uno dei coniugi è stato escluso dalla potestà sui figli
•
se sia in corso un procedimento di cui risulti l’abbandono del coniuge