Endocardite tardiva su protesi biologica in sede aortica in paziente

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ENDOCARDITE TARDIVA SU PROTESI BIOLOGICA IN SEDE AORTICA IN PAZIENTE COMPLESSO
Serenella Conti1 , Nadia Ferracchiato2, Giorgio Maragoni1
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Cardiologia, 2Medicina, Ospedale San Matteo degli Infermi, Spoleto
Introduzione: L’incidenza di endocardite infettiva su protesi valvolare in pazienti di età avanzata è in
incremento. In letteratura non ci sono dati concordi in merito al trattamento da adottare.
Caso clinico: Uomo di 76 anni, portatore di protesi biologica stented St. Jude Trifecta n. 25 in sede
aortica, fibrillazione atriale permanente, diabete mellito e ipertensione arteriosa, si ricovera in medicina per febbre > 38°C. Gli esami ematici mostrano lieve anemia ipocromica microcitica, normale
numero dei globuli bianchi con prevalenza di neutrofili, incremento della bilirubina diretta e della PCR.
La radiografia del torace è negativa per addensamenti, negativa l’urinocoltura, prelevate emocolture;
eco addome positivo per litiasi della colecisti. Il giorno successivo al ricovero il paziente ha un episodio di ematemesi con riscontro di ulcera gastrica sanguinante con vaso visibile in sede prepilorica
trattato con clip locale ed emotrasfusioni per severa anemizzazione. Si succedono giorni di nuovi
episodi di ematemesi (circa 4) con inevitabile instabilità emodinamica ed insufficienza renale e con
necessità di praticare procedure endoscopiche terapeutiche ed emotrasfusioni. Nel contempo l’emocoltura evidenzia un Enterococco fecalis ampicillina sensibile. A 15 gg dall’ingresso viene eseguito
un Eco TT con TE che evidenziano un ascesso a livello della radice aortica- seno non coronarico di
13 mm x 12 mm. Non si associa deiscenza della protesi biologica aortica ad impianto sopranulare
nè rigurgito periprotesico. Apparentemente indenne la fibrosa intervalvolare mitro-aortica. I lembi valvolari avevano una conservata mobilità e continenza senza evidenti vegetazioni. Conservata funzione
contrattile globale biventricolare. La presenza di insufficienza renale e di incremento delle transaminasi epatiche non ha permesso di associare alla terapia antibiotica con ampicillina (in corso già da
15 gg) l’aminoglicoside. Un’ETE di controllo a 15 giorni ha evidenziato una riduzione delle dimensioni
dell’ascesso a carico del seno non coronarico (7 mm x 12 mm), ma anche due vegetazioni a carico
della cuspide coronarica destra e sinistra sul versante vascolare rispettivamente di 5 mm x 13 mm
e 5 x 7 mm. Sono state completate sei settimane di terapia con ampicillina. La stabilità clinica del
paziente, il buon funzionamento della valvola, l’assenza di scompenso cardiaco, la stabilità dei valori
di emoglobina, GB, segni di flogosi ed assenza di febbre ci ha fatto propendere per un monitoraggio
clinico-laboratoristico con rivalutazione a 30 gg. L’ETE ha mostrato un’importante riduzione della
raccolta ascessuale drenante in aorta (5 x 7 mm) ed una riduzione della dimensioni delle due vegetazioni che appaiono iperecogene e non dotate di mobilità autonoma dal lembo di appartenenza. Pz
in attuale follow-up medico da cinque mesi.
Discussione: A fronte di un’infezione non controllata per la presenza di ascesso, la concomitante
complessità clinica ci ha fatto propendere per un atteggiamento conservativo.
Conclusioni: L’EI tardiva su protesi valvolare non complicata ad eziologia non stafilococcica o micotica si è giovata di un approccio conservativo in questo paziente complesso.