FAC SIMILE DOMANDA - NON COMPILARE QUESTO FAC SIMILE
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FAC SIMILE DOMANDA - NON COMPILARE QUESTO FAC SIMILE
SUAP DEL COMUNE DI NOVENTA PADOVANA CHIEDE Procedimento Domanda di partecipazione alla procedura di selezione per l'assegnazione di concessione di posteggio nei mercati, nelle fiere e nei posteggi isolati Domanda di partecipazione alla procedura di selezione per l'assegnazione di concessione di posteggio nei mercati, nelle fiere e nei posteggi isolati Anagrafica dell'impresa Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi al legale rappresentante) o della persona fisica Nome Cognome Sesso Nato a Cittadinanza il Provincia Stato [ ] in Italia [ ] all'estero Cod.Fiscale Informazioni relative alla residenza : Residente in Provincia CAP Indirizzo Tel Fax eMail PEC Carica (se persona fisica selezionare 'Proprietario') Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi alla sede legale) o della persona fisica Codice Fiscale P.IVA Forma giuridica (se persona fisica selezionare 'Altre forme') Denominazione (Cognome e Nome in caso di persona fisica) Con sede in Provincia CAP Toponimo (DUG) Denominazione stradale Numero civico Telefono/Cellulare Fax Informazioni relative all'iscrizione al Registro Imprese 1/9 25/01/2017 Camera di commercio di: Numero REA Data Se l’impresa non è ancora iscritta o se si tratta di soggetto non tenuto all’iscrizione al Registro Imprese, non compilare i campi; altrimenti compilare almeno Camera di Commercio e Numero Rea Qualifica e dati del procuratore Qualifica del procuratore Il procuratore: Nome Cognome Sesso MATTEO CESAROTTO Nato a Cittadinanza il Provincia Stato [ ] in Italia [ ] all'Estero Cod.Fiscale CSRMTT79E08G224W Informazioni relative alla residenza del procuratore: Residente in Provincia CAP Indirizzo Tel Fax eMail PEC [email protected] Oggetto della pratica descrizione generale dell'intervento Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) DOMICILIO ELETTRONICO: (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovra' inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative alla pratica) [ ] Si dichiara di essere consapevoli che nel caso non venga indicata una casella di posta elettronica certificata (PEC), non si avra' la certezza del buon esito dell' eventuale scambio di comunicazioni che seguiranno la presente istanza Dichiarazione di consapevolezza ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000 [ ] Dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000 CHIEDE a: UFFICI COMUNE DI NOVENTA PADOVANA 2/9 25/01/2017 Domanda di partecipazione alla procedura di selezione per l'assegnazione di concessione di posteggio nei mercati, nelle fiere e nei posteggi isolati domanda di concessione di posteggio Chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l'assegnazione delle concessioni di posteggio indetta da codesto comune con avviso n° del per il tipo posteggio [ ] posteggio isolato [ ] posteggio in mercato n° [ ] posteggio in fiera o altro identificativo del posteggio medesimo Settore merceologico Tipologia merceologica (solo se individuata dal regolamento comunale) denominazione posteggio/mercato/fiera localizzazione o via/piazza che si svolge con cadenza il giorno di [ ] lunedì dalle ore [ ] martedì [ ] mercoledì [ ] giovedì [ ] venerdì [ ] sabato [ ] domenica alle ore 3/9 25/01/2017 dichiarazione relativa alle caratteristiche del richiedente A tal fine e sotto la propria personale responsabilità, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 D.P.R. 445/00 DICHIARA: di essere titolare uscente del posteggio cui si riferisce la presente domanda? [ ] SI [ ] NO [ ] di essere iscritto al Registro Imprese per l’attività di commercio su aree pubbliche presso la CCIAA di N. REA dal [ ] in caso di iscrizione discontinua: di essere stato iscritto al Registro Imprese per l'attività di commercio su aree pubbliche alla CCIAA di N. REA dal al [ ] di non essere ancora iscritto al Registro Imprese 4/9 25/01/2017 Dichiarazione di possesso dei requisiti professionali dichiara che i requisiti professionali sono posseduti: [ ] DAL RICHIEDENTE [ ] DA PERSONA DIVERSA DAL RICHIEDENTE: cognome nome C.F. nato il a (città) Prov. o Stato cittadinanza residente a in via o.... C.A.P. [ ] in possesso dei requisiti morali previsti (art.71 del D.L.vo n°59 del 26.03.10); [ ] nei confronti del quale non sussistono “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs 6 settembre 2011, n. 159” (antimafia); che ha acquisito i requisiti professionali in quanto: [ ] a) è stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC), salvo cancellazione volontaria o per perdita di requisiti presso la CCIAA di al n. [ ] per le ex tabelle alimentari o la somministrazione di alimenti e bevande [ ] nella sezione speciale del registro per la gestione di impresa turistica (R.I.T.) presso la CCIAA di in data [ ] b) ha superato l'esame di idoneità per le tabelle alimentari o la somministrazione in data successiva al 01/01/2001 [ ] c) ha frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare o la somministrazione di alimenti e bevande (ALLEGA COPIA DELL'ATTESTATO/ DIPLOMA) nome dell'Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione allega copia dell'attestato/diploma [ ] d) è in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purche' nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti nome dell'Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione [ ] e) ha prestato la propria opera, in proprio o alle dipendenze, per almeno 2 anni nell'ultimo quinquennio anche non continuativi - con iscrizione all'INPS - presso imprese esercenti l'attività del settore alimentare o di somministrazione di alimenti e bevande 5/9 25/01/2017 nome impresa dal C.F. impresa sede impresa al in qualità di: allega copia del documento d'identità allega dichiarazione di possesso dei requisiti morali e professionali dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione impresa alimentare Dichiara: [ ] di essere in possesso di SCIA o analogo titolo abilitativo ai fini igienico sanitari per l'esercizio dell'attività alimentare [ ] di impegnarsi a presentare la SCIA ai fini igienico sanitari per l'esercizio dell'attività alimentare prima dell'avvio dell'attività Ulteriori dichiarazioni Dichiara infine [ ] DI AVERE PRESO VISIONE DEL BANDO PUBBLICO E DI ACCETTARLO IN OGNI SUA PARTE; [ ] di essere in possesso dei requisiti morali prescritti dal decreto legislativo 59/2010, articolo 71; [ ] che nei confronti dell'impresa o della società non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 - Autocertificazione antimafia Dichiara inoltre, nel caso di collocamento in posizione utile nella graduatoria: [ ] a) di impegnarsi a rendere compatibile il servizio commerciale con la funzione territoriale ed a rispettare le condizioni definite dal comune competente per tutto il periodo di validità della concessione [ ] b) di non avere pendenze in corso con il Comune (Cosap) Ai fini della formazione della graduatoria dichiara inoltre (specificare ogni elemento utile per la redazione della graduatoria e la relativa anzianità di iscrizione nel Registro delle Imprese per il commercio su aree pubbliche): [ ] di non essere ancora soggetto ai versamenti ai fini previdenziali in quanto: specificare [ ] di non essere soggetto all’iscrizione all’INAIL in quanto: specificare 6/9 25/01/2017 dichiarazione relativa alla privacy INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LEG 196/2003 1. I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici: [ ] a) nell'ambito del procedimento per i quali gli stessi sono stati raccolti e finalizzato al rilascio di concessioni/autorizzazioni per l'esercizio del commercio su aree pubbliche su posteggio. [ ] b) in pubblicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della legge 241/90 2. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell'ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti 3. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all'accettazione della pratica [ ] PER PRESA VISIONE dichiarazione di possesso dei requisiti morali delle persone coinvolte nel procedimento (art.85 D.L.vo 159/2011) IL/ LA SOTTOSCRITTO/ A - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell'art.75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell'art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; DICHIARA ai sensi dell'art. 47 del DPR n. 445/2000 [ ] di aver preso visione dell'art. 85 del D.L.vo 159/2011 (allegato al modulo nella sezione ''normative di riferimento'') [ ] di essere a conoscenza che, in relazione ed ai fini del regolare svolgimento dell'attività oggetto della presente pratica, tutti i soggetti previsti dal medesimo art. 85 (soci, amministratori, componenti il collegio sindacale ecc.), nonché tutte le altre persone coinvolte nel procedimento (preposto ecc.), devono risultare in possesso dei requisiti di onorabilità (art. 71 del D.L.vo n°59 del 26.03.10) e non devono sussistere nei loro confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.L.vo n°159 del 06.09.11 (antimafia). Essi vengono di seguito elencati: cognome nome nato/a a residente a carica posseduta il via o n° civico C.F. [ ] persona priva di codice fiscale [ ] persona in possesso di codice italiano in quanto residente all'estero fiscale italiano 7/9 25/01/2017 dichiarazione relativa ai diritti di segreteria/istruttori VERSAMENTO DIRITTI O SPESE [ ] non sono dovuti oneri quali diritti o spese specificare la motivazione [ ] poiché non previsti dal tariffario [ ] poiché esentati per un totale di Euro [ ] sono dovuti oneri quali diritti o spese, di provvedervi come segue ed allega copia delle relative attestazioni di pagamento [ ] pagamento on line sul Portale SUAP con carta di credito [ ] pagamento on line mediante I-Conto (informazioni https://www.iconto.infocamere.it/idpg/home) [ ] pagamento on line mediante PagoPa Attenzione: è necessario allegare copia dell'attestazione di pagamento in data ufficio postale di [ ] versamento su conto corrente postale (vedere le istruzioni di ogni SUAP) Allegata qui la ricevuta di versamento tramite conto corrente postale in data indicare il codice TRN (30 caratteri alfanumerici) [ ] bonifico bancario (vedere le istruzioni di ogni SUAP) Allega qui l'attestazione che il bonifico bancario è andato a buon fine (non è valida la ricevuta di presa in carico del bonifico) 8/9 25/01/2017 Dichiarazione relativa all'assolvimento dell'imposta di bollo VERSAMENTO DELL'IMPOSTA DI BOLLO (*) [ ] E' dovuto il pagamento dell'imposta di bollo per il quale si riportano i numeri di serie identificativi delle due marche utilizzate (che il richiedente dovrà poi annullare e conservare in originale) marca da €16,00 per la domanda: numero seriale (1) data marca da €16,00 per l'autorizzazione: numero seriale (1) data (1) Inserire i quattordici numeri presenti appena sopra il codice a barre, nella parte bassa del contrassegno [ ] E' dovuto il pagamento dell'imposta di bollo per il quale si riporta il numero di serie identificativo della marca utilizzata per la domanda (che il richiedente dovrà poi annullare e conservare in originale) - ATTENZIONE: In caso di assegnazione posteggio, il richiedente si impegna ad aggiungere la seconda marca da bollo, accettando per questo un possibile allungamento dei tempi di rilascio della concessione. marca da €16,00 per la domanda: numero seriale (1) data (1) Inserire i quattordici numeri presenti appena sopra il codice a barre, nella parte bassa del contrassegno [ ] Per gli Enti autorizzati, l'imposta di bollo è assolta in modo virtuale ai sensi del D.M. 10/11/2011 o ai sensi dell'art. 15 D.P.R. 642/1972 dichiarazione relativa all'assolvimento dell'imposta di bollo (*) Le domande devono essere regolarizzate in misura forfettaria con una marca da bollo da €16,00 Aggiungere una marca da bollo per il provvedimento autorizzatorio (in seguito alle modifiche apportate al DPR n. 642/1972 dalla legge n. 147/2013, le istanze trasmesse per via telematica e i provvedimenti rilasciati per via telematica sono soggetti all'imposta di bollo forfettaria di €16,00) 9/9 25/01/2017