Autocertificazione BOLLO PS@S - Ambito Territoriale di Vicenza

(da produrre debitamente sottoscritta, compilata e corredata da fotocopia del
documento d’identità del dichiarante)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto …………………………………………………………….. Dirigente dell’Istituto scolastico
denominato……………………..……………………………………..……………………………….……..
con sede in via ……………………..………n. ……….... comune di ………………………………………
CAP ………… prov. (………) Telefono ………………………..…. Fax …………………………………
E_mail (dell’Istituto) ………………………………………………………………………………………..
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
1. di aver inoltrato tramite PEC istanza di contributo per l’adesione al progetto “Scuola sport e
territorio: Più Sport @ Scuola” - anno scolastico 2013-2014, assolvendo al pagamento
dell’imposta di bollo mediante apposizione della marca da bollo di € 16,00, identificativo n.
_________________ emessa il ____/___/___ alle ore
___/___/_____ che sarà utilizzata
esclusivamente per la predetta istanza;
2. che l’originale della istanza, corredata della marca da bollo, è conservata agli atti dell’Istituto
scolastico a disposizione degli uffici dell’Amministrazione regionale del Veneto.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
……………………………………….
(luogo, data)
Il Dichiarante
(Timbro e firma)
……………………………………………..
Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del
firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000)