dichiarazione periodicita` di manutenzione dell`impianto termico

DICHIARAZIONE PERIODICITA’ DI MANUTENZIONE DELL’IMPIANTO
TERMICO
(Ai sensi dell’articolo 7, comma 4 del D.P.R. 74/2013)
MODELLO B
Pagina
(1)
: ..…….. di …….….
A) DATI ANAGRAFICI DELLA DITTA INCARICATA DELLA MANUTENZIONE:
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………..………………………………..…… Cod. Bollino Blu …………….……….
Titolare/Amministratore della Ditta di manutenzione …………………………..……………………..……..………………………….…….….…
con sede in …………...……………………………….…………………………… via ……………………………….……………………..………………….
Partita IVA ……………………………………………..…………… Codice Fiscale ……………………………….…………………………………………
B) IN POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI:
 Alla lettera C art. 1 del decreto del Ministero sviluppo economico 22 gennaio 2008, n. 37
 Alla lettera E art. 1 del decreto del Ministero sviluppo economico 22 gennaio 2008, n. 37
C) IN QUALITÀ DI: (2)
 Manutentore  Terzo Responsabile, dell’impianto termico per il periodo dal …...../…...../….……. al ….…./…...../….……. ;
Impianto individuato dal Codice Catasto Territoriale Impianti Termici
(3)
, N°
D) IMPIANTO SITO IN:
Comune ……………………………...…………………………..….. Frazione ……….………………………..…………………. CAP ……………….…
Indirizzo …………………………….……………….………….…….………… num. civ. …….…… piano ….……… int …….…… scala ……..…
E) DATI GENERATORE:
Fabbricante …………....………...………….………..…. Modello ……….……………...………………......….….. Tipo …………….………..……
Matricola …………………………………………….………………....………………..……. Pot. Foc. Nom. …………….……………..……… (kW)
Installato il ………/………/……… in locale:  Interno …………………………….……….  Esterno …………….………..…………………
Uso:  Climatizzazione invernale  Produzione ACS
o
o
o
(4)
 Altro: …………………………..……………………..……….…………..
VISTI
La documentazione tecnica del progettista (se presente);
I libretti di uso e manutenzione degli apparecchi e componenti dell’impianto, rilasciati dai fabbricanti;
Le norme tecniche applicabili (UNI e CEI);
DICHIARA
1. Che le operazioni di controllo e manutenzione di cui necessita l’impianto manutenuto per garantire la sicurezza delle
persone e delle cose, sono quelle indicate:
 Nel rapporto di controllo di efficienza energetica così previsti dal D.M. 10/02/2014 conforme ai modelli riportati
agli Allegati II, III, IV e V (Art. 2);
 Nell’elenco allegato alla presente dichiarazione appositamente redatto dal sottoscritto.
2. Che le operazioni di controllo e manutenzione di cui al punto 1, devono essere effettuate con la seguente periodicità:
(5)
………………….…………………..………..…………………anno/i.
La presente dichiarazione viene consegnata al Responsabile dell’esercizio e manutenzione dell’impianto termico (proprietario,
occupante, amministratore) ed allegata al Libretto di Impianto per la Climatizzazione (Allegato I, Art.1 del D.M. 10/02/2014).
È opportuno che la presente dichiarazione sia inviata in copia all’Ente preposto o all’organismo affidatario dei controlli di cui all’art. 31
comma 3 della Legge 10/91 entro la scadenza della prima manutenzione unitamente al modulo prepagato con Bollino Blu inviato ai fini
dell’autocertificazione (Allegato II, III, IV e V, Art.2 del D.M. 10/02/2014).
Luogo e data, ………………………………..…………………..……………..
Responsabile dell’Impianto:
Apporre qui il timbro della ditta
(6)
e firma leggibile del Tecnico
Cognome e Nome …………………………………………..…………………………………..
Firma leggibile, per presa visione e per ricevuta, del responsabile dell’impianto:
…………………………………………………………………………………………..
Note: Qualora la presente scheda non venga compilata al momento della presa in carico della manutenzione, il manutentore è soggetto alle sanzioni di
cui al combinato disposto dell’articolo 15, comma 6 del Decreto Legislativo n.192/2005 s.m.i. e dell’articolo 11 del D.P.R. 74/2013.
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NOTE PER LA COMPILAZIONE
(1) Nel caso di impianto composto da più generatori, con uguale o diversa tipologia, dovranno essere redatte tante pagine quanti i
generatori. Per i gruppi termici modulari, per i gruppi frigo vanno redatte tante pagine quanti i circuiti annotati al paragrafo 4 del
Libretto di impianto per la climatizzazione. In tutti i casi, la prima pagina dovrà essere compilata completamente mentre le successive
non dovranno essere compilate nelle sezioni che ripetono integralmente quanto riportato nella pagina precedente. Tutte le pagine
dovranno essere firmate dal tecnico e dal responsabile dell'impianto. Può essere omessa la compilazione del numero pagina solo nel
caso che il Rapporto sia composto da una singola pagina.
(2) Barrare se l’impresa manutentrice abbia l'incarico di Manutentore o di Terzo Responsabile.
(3) L’assegnazione del codice impianto della presente dichiarazione (art. 10, comma 3 D.P.R. 74/2013) può essere rilevato dal
rapporto di verifica già effettuato da un’ispezione in loco dall’organismo di controllo. Altrimenti se ne può fare richiesta allo Sportello
Energia dell’ufficio competente già attribuito nel Catasto Territoriale degli Impianti Termici.
(4) In caso di uso promiscuo, barrare entrambe le voci.
(5) Riportare la periodicità del/dei controlli in cifre e tra parentesi per esteso in lettere.
(6) Qualora il responsabile sia persona giuridica, oltre al cognome, nome del rappresentante legale va riportata la ragione sociale della
ditta come già annotato sull’ ALLEGATO II, III, IV e V, Art.2 del D.M. 10/02/2014.
INFORMAZIONI GENERALI
La variazione della periodicità non è possibile senza una modifica sostanziale dell’impianto e comunque deve essere debitamente
motivata e accompagnata da documentazione tecnica che attesti la modifica dell’impianto e giustifichi una diversa periodicità .
La non compilazione di una delle voci della presente dichiarazione, corrispondenti ai punti sopra elencati, comporterà una valutazione
di non conformità, per cui la presente dichiarazione verrà considerata non valida e l’impianto sarà valutato a tutti gli effetti non
dichiarato.
Ai sensi dell’articolo 9, comma 2 del D.Lgs. 192/2005 e ssmmii, le autorità competenti effettuano gli accertamenti e le ispezioni
necessari all’osservanza delle norme relative al contenimento dei consumi di energia nell’esercizio e manutenzione degli impianti
termici, in un quadro di azioni che promuova la tutela degli interessi degli utenti e dei consumatori, ivi comprese informazione,
sensibilizzazione ed assistenza all’utenza (art.9,del D.P.R. 74/2013).
Sulle dichiarazioni pervenute, secondo quanto disposto all’art. 71 del D.P.R. 445/2000, saranno eseguiti controlli per il riscontro della
veridicità della dichiarazione prodotta: a tal proposito si ricorda che, qualora venisse riscontrata la presenza di dichiarazioni mendaci
e/o falsità negli atti, si provvederà a darne comunicazione agli organi competenti per l’applicazione delle sanzioni previste dal codice
penale e dalle leggi speciali in materia.
“INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003”
I dati personali contenuti in questo modello potranno essere utilizzati dai soggetti pubblici che li acquisiscono esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei
limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti, in relazione all’istanza per la quale sono presentati. Al fine di tutelare la riservatezza dei dati personali di cui agli articoli 20, 21 e 22
del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, le dichiarazioni possono contenere soltanto le informazioni relative a stati, fatti e qualità personali di “tipo sensibile” previste da Legge o da
Regolamento e strettamente necessarie per il perseguimento delle finalità per le quali vengono acquisite. I soggetti privati che acconsentono al ricevimento delle dichiarazioni
sostitutive sono tenuti all’osservanza delle disposizioni in materia di riservatezza dei dati personali previste dal D.Lgs. 196/2003. L’interessato potrà esercitare in ogni
momento i diritti riconosciutigli dall’art. 8 del D.Lgs. 196/2003 e il diritto di ricevere dettagliata informativa dall’Ufficio o dal soggetto presso il quale la dichiarazione è stata
presentata.
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