Zangrandi - 25 settembre

Transcript

IL RISCHIO CLINICO IN
CHIRURGIA
Fabio Zangrandi
Master di 2° livello in
Clinical Risk Management
Padova, 25 settembre 2008
Il rischio clinico in chirurgia
“ nelle malattie avere due cose in
vista: essere utile o almeno non
nuocere”
Ippocrate –
Epidemie 1, 5
400 a.c.
1
“ il credere alla medicina sarebbe una
follia se non crederci non ne
costituisse una più grande, giacchè
da questo cumulo di errori ne sono
venute fuori verità”
Marcel Proust 1900
“ Chirurgia è sexy. E’ come i Marines.
E’ da macho. E’ ostile. E’ da duri.”
Cristina Yang (specializzanda)
specializzanda)
Grey’
Grey’s anatomy 2007
2
3
●E’ innegabile il grande lavoro che
viene svolto da qualche anno in tema
di gestione del rischio clinico;
chirurgico in particolare.
●La realtà quotidiana e le specifiche
competenze sul campo forniscono
messaggi che , raccolti ed elaborati,
si traducono in importanti direttive
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● Ministero della salute
● Regione
● Aziende Sanitarie
MANUALI – GUIDE – REGOLAMENTI
RACCOMANDAZIONI – NOTE
PROCEDURE
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RECENTI DOCUMENTI AZIENDALI IN TEMA DI
SICUREZZA…
● Manuale di sterilizzazione
● Guida all’uso di antisettici e disinfettanti
● Raccomandazione per la gestione e
prevenzione di infezioni da enterococco
vancomicina resistente
● Procedura per la gestione di microrganismi
multiresistenti
● Procedura per il sistema di incident
reporting e sistema volontario di
segnalazione eventi avversi
RECENTI DOCUMENTI AZIENDALI IN TEMA DI
SICUREZZA…
● Istruzione operativa per la prevenzione
delle reazioni trasfusionali da
incompatibilità AB0
● Procedure per la gestione dei CVC
● Identificazione dei pazienti, del sito
chirurgico e della procedura chirurgica
● Prevenzione della ritenzione di garze,
strumenti o altro materiale all’interno del
sito chirurgico
● Terapia della malattia tromboembolica
venosa
● Modalità di gestione del registro operatorio
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… E DI GESTIONE DEL PAZIENTE

Manuale del sistema di gestione per
l’umanizzazione
Guida ai servizi dell’Azienda U.L.S.S.
16 di Padova
Regolamento di pubblica tutela degli
utenti
● Se è vero che il chirurgo è come il MARINE
in prima linea è innegabile che
il FATTORE UMANO e
L’AMBIENTE LAVORATIVO
rappresentino, al di là di tutte le procedure
scritte , le “radici” più frequenti dell’errore.
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Quel drenaggio addominale…
ovvero
Storia di una “sentinella” che
si trasforma in “evento sentinella”

Primi anni ’90 , M.R. uomo di 67 anni
Nulla di significativo all’A.P.R.
Emicolectomia sin.per k ulcerato e
stenosante del sigma
Intervento per via laparotomica
Due drenaggi tubulari al termine,
perianastomotici
Decorso post.op. nella norma
addominale…

Ripresa della canalizzazione in 4^
giornata, non complicanze generali
né in sede di ferita
In 7^ giornata dolore acuto in fossa
iliaca sin, episodico
In 8^ giornata di nuovo dolore, più
“fisso” e modesta leucocitosi
Ecografia addominale di controllo
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addominale…

Corpo estraneo con immagine “a binario”
in fossa iliaca sin., compatibile con corto
drenaggio chirurgico tubulare, tra colon e
peritoneo parietale.
Consenso informato ed intervento
laparoscopico d’urgenza. Rimozione del
drenaggio attraverso la sede di un
trocar da 10 mm
Non ulteriori complicanze, il Paz.viene
dimesso due giorni dopo.
Considerazioni chirurgiche
I drenaggi addominali vengono fissati alla
cute con un punto di sutura. Alcune scuole
prevedono la “mobilizzazione” degli stessi
in 4^-5^ giornata. La rimozione avviene
in 6^-7^. Per sicurezza – il passato
DOVREBBE insegnare – il drenaggio , una
volta mobilizzato, viene fermato anche da
una spilla da balia che lo attraversa e la
sua lunghezza all’esterno della cute non
deve essere meno di 8-10 cm.
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Analisi dell’evento

In 5^ giornata entrambi i drenaggi
vennero mobilizzati, SENZA inserimento
della spilla da balia. La manovra NON
venne riportata nel diario clinico.
Al momento della rimozione dei drenaggi,
in 7^ giornata, il Medico di turno, un altro,
commentò che IL drenaggio era stato
lasciato troppo corto .
Egli rimosse anche il punto residuo sulla
cute, controlateralmente, nella
convinzione che il drenaggio sin.fosse già
stato rimosso ed il dx solo “mobilizzato”.
Analisi e provvedimenti
I due drenaggi furono mobilizzati in 5^ giornata
p.o.,
p.o., secondo la corretta abitudine e le indicazioni
fornite per il caso specifico.
Essi vennero tagliati lasciando fuori dalla pelle solo
2-3 cm di tubo e NON vennero assicurati col
fermo aggiuntivo della spilla da balia.
NON venne riportata alcuna informazione nel diario
clinico.
Le successive decisioni e manovre furono corrette
N.B. L’
L’evento non ebbe conseguenze più
più gravi solo
grazie alla comparsa precoce del DOLORE, ma
non sempre è così
così.
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Analisi e provvedimenti
Il Direttore , nel corso della quotidiana
riunione mattutina, rimarcò
l’importanza della corretta gestione
dei drenaggi, della supervisione da
parte dei medici più anziani e
l’assoluta necessità di trascrivere
dettagliatamente nel diario clinico
le manovre effettuate.
le cause dell’errore

NEGLIGENZA - FATTORE UMANO
“QUELLA SPORCA DOZZINA”
Condizioni che , se presenti, possono
ridurre la capacità dell’uomo ad
agire sicuramente ed
efficacemente, favorendo quindi il
verificarsi dell’errore.
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QUELLA SPORCA DOZZINA

CARENZA DI COMUNICAZIONE
COMPIACIMENTO/SODDISFAZIONE
CARENZA DI CONOSCENZA
DISTRAZIONE
CARENZA DI LAVORO DI GRUPPO
FATICA
QUELLA SPORCA DOZZINA

CARENZA DI RISORSE
PRESSIONE
CARENZA DI ASSERTIVITA’
STRESS
CARENZA DI CONSAPEVOLEZZA
NORME “NEGATIVE” SUL LUOGO DI
LAVORO
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L’IMPORTANZA DELLA LEADERSHIP
In chirurgia un allievo tende
naturalmente ad identificarsi nel
proprio Maestro e ad imitarne il
comportamento. Pur in presenza di
insegnamenti culturalmente e
professionalmente preziosi, se la sua
istruzione sarà stata carente in
termini di rigore e disciplina egli
potrà essere incline a compiere errori
per disattenzione e superficialità
Le motivazioni al ben operare :
La consapevolezza dell’importanza di
ciò che si fa ed il desiderio di “fare
del bene”
L’apprezzamento da parte del
Superiore e dell’Organizzazione
Il pre-figurarsi le conseguenze di atti
incongrui e le loro ricadute negative
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Le qualità di un buon leader in
chirurgia:
Essere eccellenti chirurghi
Umiltà, cioè il saper spogliarsi
dell’egocentrismo e della corazza di
presunzione indotti dalla
consapevolezza di saper svolgere
un’attività DIFFICILE
Comprensione dei problemi
organizzativi,interpersonali e dei
singoli collaboratori

chirurgia:
La conoscenza del proprio personale,
elemento indispensabile per poter
gratificare se stesso con il raggiungimento
degli obiettivi preposti
L’apertura mentale e la sua non
limitazione con pregiudizi. Capacità di
innovare ed innovarsi. Capacità di
modificare gli altrui comportamenti.
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chirurgia:
Il senso di responsabilità. Avere la
consapevolezza che le decisioni prese
possono influenzare grandemente il futuro
(non solo professionale) dei propri
collaboratori.
Spirito di servizio e di sacrificio
Doti fisiche di resistenza alla fatica e allo
stress.
ASSERTIVITA’:
E’ un modo di comunicare , un
esercizio di buona leadership che
rende possibile l’accettazione positiva
da parte degli altri e la condivisione
degli obiettivi prefissati, nonché dei
modi e dei metodi per il
raggiungimento degli stessi.
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ASSERTIVITA’:

Attirare l’attenzione degli altri ed
aprire la “linea di comunicazione”
Esprimere le proprie opinioni e
proposte , cioè esporre il problema
individuato ed offrire una soluzione
Ricercare il sostegno degli altri per
ottenere il consenso o un accordo
Gli atteggiamenti pericolosi o
“hazardous attitudes”

Si contrappongono ad una
comunicazione assertiva
Sono espressioni temporanee, non
personalità a rischio
Condizionano possibili momentanee
perdite di giudizio “Sudden loss of
Judgement –SLOJ”
Tutti ne possono essere interessati
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Gli atteggiamenti pericolosi o
“hazardous attitudes”

Atteggiamento antiautoritario:
“non mi
piace sottostare alle regole”
regole”

Impulsività:”devo sbrigarmi”
sbrigarmi”
Invulnerabilità:”tanto a me non succede”
succede”
Esibizionismo:”sono il migliore e te lo faccio
vedere”
vedere”

Rassegnazione:”tanto c’è
c’è già
già qualcuno che
pensa per me”
me”
Il risultato a distanza
Giugno 2007
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La mentalità del chirurgo DEVE
diventare quella del risk manager
●Il clinical risk management è una realtà...
ancora troppo teorica.
●Il chirurgo è il marine in prima linea e ha
tutto l’interesse ad operare secondo i
principi della “good clinical practice” ma…
●Le norme scritte, i manuali, le guide etc
non possono tenere conto delle mille
variabili legate all’uomo e all’ambiente.
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Fidarsi è bene ma…
ovvero: quando bisognerebbe avere mille occhi
Fine anni ’90. Paziente maschio di 75 anni.
Un chirurgo endoscopista viene chiamato a
consulenza presso un ospedale della
Provincia per l’esecuzione di un’ ERCP con
L’intento di rimuovere un calcolo incuneato
nella via biliare.
Presso questo ospedale non vengono di
norma eseguite tali procedure; piuttosto che
trasferire il malato si preferisce operare in
sede perché c’è l’intendimento di addestrare
il personale ed iniziare un training specifico.
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Viene allestita la sala radiologica con tutto il
Necessario . La procedura si svolge col
Paziente in sedazione profonda e
l’assistenza ed il monitoraggio
anestesiologici . L’ERCP inizia regolarmente
con l’incannulazione biliare e la
dimostrazione del calcolo .
calcolo
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Durante l’esecuzione della papillotomia, non
appena viene applicata energia, si assiste
ad un repentino taglio della papilla, che va
oltre i limiti desiderati con interessamento
della parete duodenale posteriore.
Il calcolo viene rimosso, viene posizionato
un drenaggio naso-biliare ed il Paziente
viene attentamente monitorato .
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Una TAC addominale urgente dimostra nelle
ore successive una modesta raccolta retroperitoneale a partire da una perforazione
duodenale posteriore.
Con trattamento conservativo il Paziente
giunge a guarigione e viene dimesso 15
giorni dopo.
ANALISI DELL’EVENTO
CONSIDERAZIONI CHIRUGICHE
Le complicanze della papillotomia end.
sono ben note :
Pancreatite acuta
Sanguinamento
Perforazione
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ANALISI DELL’
DELL’EVENTO
CONSIDERAZIONI CHIRUGICHE
L’indicazione alla procedura era
corretta, l’esperienza dell’ operatore
consolidata , l’ambiente e lo
strumentario erano idonei.
ANALISI DELL’
DELL’EVENTO
Causa : fattore
fattore
umano –
tecnico – ambientale
Nonostante tutto fosse stato adeguatamente predisposto ed il Personale
avesse collaborato secondo le direttive
qualcosa non ha funzionato a dovere.
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SITUATIONAL AWARENESS(S.A.)
E’ La capacità di tenere tutto sotto
controllo. Comprensione cognitiva del
proprio ambiente. La perdita di S.A.
può riguardare tutti, anche i più
esperti. Le conseguenze sono variabili
(es: dal clacson al semaforo all’aeropla
no che precipita).
SITUATIONAL AWARENESS
La S.A. fa parte di una disciplina più
ampia : la CRM (Crew e/o Cockpit
Resource Management) che nasce nel
1979 (Dr.Ruffel Smith) come analisi
sulle condizioni di impiego dei piloti
civili .
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CRM
Alla generica dizione di “errore umano”
si contrappone il sapere che esso è
generato non dall’ignoranza
(mancanza di avvisi, di informazioni)
bensì da una carente capacità di lettura, interpretazione e distribuzione delle
informazioni.
CRM

Ergonomisti
Sociologi
Piloti-Istruttori
Managers
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CRM
Riduzione del numero degli incidenti
aerei
Applicazione a :
Centrali nucleari
Sale operatorie degli ospedali
Plance di navi e sottomarini
IMPORTANZA DELLA CHECK –LIST

Effettuazione di tutti i controlli
Corretta sequenza dei controlli
Settaggio corretto delle apparecchiature
Stardardizzazione dei controlli da parte di tutti
Arma contro il rischio degli automatismi
Prevede possibili emergenze, situazioni fuori
dalla normalità
normalità
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NO SAFETY = KNOW PAIN
KNOW SAFETY= NO PAIN
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Calcoli biliari nella colecisti
Calcoli di orario in sala operatoria
ovvero : quando la fretta è una cattiva consigliera

Z.L. donna di 62 anni, primi anni
2000. Ricoverata in Medicina per
colica biliare con febbre,risentimento
peritoneale in ipocondrio destro,
leucocitosi, non ittero.
Diagnosi di colecistite acuta litiasica
e trattamento medico conservativo
Dopo due giorni viene trasferita in
chirurgia, senza urgenza

Completati gli accertamenti preoperatori la Paziente entra in sala
operatoria il giorno dopo,come ultimo
intervento del lunedi , verso le 14.
Sono trascorse circa 80 ore dall’inizio
della sintomatologia acuta e la
Paziente sta molto meglio, rispetto
all’ingresso
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Il chirurgo che effettua l’intervento non è
lo stesso che ha provveduto al
trasferimento della Paziente dalla medicina
La lista operatoria : colecistectomia per
calcolosi della colecisti
La documentazione clinica è
sostanzialmente completa
E’ il 4° intervento della seduta, il cui
termine è programmato per le 14.30

Intervento per via laparoscopica
L’isolamento degli elementi è difficile per
tessuto flogistico che comporta discreto
sanguinamento. Molte aderenze .
Fuoriuscita di un po’ di bile. Clippaggio del
dotto cistico e più clips emostatiche.
Un drenaggio sottoepatico.
La colecistectomia termina alle 15.30
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Prima giornata p.o. nella norma
In 2^ giornata urine ipercromiche,
scarso materiale ematico dal
drenaggio
Ecografia addominale:modesti
coaguli sottoepatici e piccola falda
liquida
Rialzo della bilirubinemia

3^ giornata: mobilizzazione del
drenaggio con comparsa di bile
Le condizioni generali restano buone
ERCP : la colangiografia retrograda
dimostra stenosi della via biliare
principale.Viene posizionato, dopo
papillotomia, un drenaggio nasobiliare
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31

La paziente viene sottoposta a
laparotomia con confezionamento di
anastomosi epatico-digiunale
Il successivo decorso post operatorio
è nella norma
Dimissione in 10^ giornata

Considerazioni chirurgiche
La colecistite acuta può essere
operata in laparoscopia entro 24-36
ore dall’esordio clinico
Oltre tale periodo il “rischio” di
conversione è alto
Importanza della colangiografia
intra-operatoria
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Analisi dell’evento

La mancata conversione da
laparoscopia a laparotomia.
La non esecuzione della
colangiografia intra-operatoria
Fattore umano + fattore ambientale
Analisi dell’evento – Fattore Umano
CARENTE COMUNICAZIONE:

Tra il chirurgo consulente presso la
Medicina ed il responsabile delle
liste operatorie

Tra il responsabile delle liste
operatorie ed il chirurgo in S.O.

Nessuna discussione collegiale del
caso
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LO STRESS:
Malgrado abbia una connotazione generalmente
negativa in realtà
realtà esiste uno “stress positivo”
positivo”
che predispone a sfruttare al meglio le proprie
risorse,affinando le capacità
capacità.
Tra le professioni più
più stressanti quella del
chirurgo è al 3°
3° posto (dopo controllori del
traffico aereo ed anestesisti)
LO STRESS
3 fasi secondo lo psicologo Hans Selye:
Selye:

Un primo stadio di allarme coincidente con la
comparsa dello “stressore”
stressore”. Attivazione
adrenergica.
adrenergica.
Un secondo stadio dell’
dell’adattamento in cui si
agisce durante la crisi. Se la crisi non si
risolve…
risolve…
Un terzo stadio di esaurimento delle energie
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FATTORI AMBIENTALI

Caratteristiche dell’ambiente fisico in cui
si lavora: luce; temperatura; rumori;
spazio etc.
Organizzazione del lavoro: TEMPO a
disposizione; aiuti fattivi e
discreti;personale infermieristico
efficiente e collaborativo etc.
Considerazioni finali e provvedimenti adottati
L’intervento era l’l’ultimo della lista di quel giorno.
Il termine delle attività
attività di quella S.O. era previsto per le
14.30: al momento di inizio già
già si sapeva che ci sarebbe
stato un notevole ritardo e ciò era motivo di malumore in
sala. In caso di forte ritardo era prassi il dover cedere la
successiva seduta ad altra Equipe.
Gli interventi “d’urgenza”
urgenza” venivano effettuati al termine delle
sedute programmate, nel tardo pomeriggiopomeriggio-sera.
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Considerazioni finali e provvedimenti adottati
Negli ultimi anni l’
l’attività
attività di quella piastra operatoria
(su cui gravano anche i trapianti di fegato) è stata riorganizzata.
Le urgenze differibili vengono (dalle 20 in poi) inviate ad altra
altra
piastra operatoria e viene impiegato personale infermieristico
turnista . Lo sfruttamento orario delle sale operatorie
risulta così
così meno “ esasperato ”, ma soprattutto più
più equamente
diviso tra il personale.
La mentalità del chirurgo DEVE
diventare quella del risk manager
●
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ANALISI DELL’
DELL’EVENTO
Il “settaggio” del bisturi elettrico era
molto diverso dall’ottimale.Il display
(peraltro molto simile a quello ben
conosciuto) indicava “60” ma ciò non
corrispondeva ai Watts bensì ad una
percentuale di potenza applicata.
Sì ma Lei non me l’aveva detto…
P.G. , donna di 52 anni, 2003.
Viene inviata per nodo tiroideo a carico del lobo
destro , risultato solido disomogeneo all’
all’ecografia,
di circa 2 cm di diametro. L’
L’agoaspirato dà esito di
“citologia compatibile con formazione follicolare”
follicolare”; il
lobo tiroideo sinistro è solo un po’
po’ ingrandito .
La paziente viene operata tre settimane dopo:
Loboistmectomia tiroidea destra ed invio del pezzo
operatorio per esame istologico estemporaneo al
congelatore. Sono le ore 15.30.
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Giunge la diagnosi : “…reperto compatibile con
Carcinoma papillare della tiroide”
tiroide”. Si procede a
completare l’
l’intervento con linfadenectomia loco –
regionale destra e con lobectomia controlaterale.
controlaterale.
Il decorso post operatorio è del tutto regolare, in
particolare non si manifestano disfonia (per lesione
del nervo ricorrente ) né
né ipocalcemia per ipoparaipoparairoidismo.
iroidismo. La Paziente viene dimessa in 3^ giornata
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Dopo 10 giorni arriva la diagnosi istologica
definitiva (dopo inclusione) : “…gozzo con aggregati
talvolta papilliferi e con aree di calciosi”
calciosi”.
La Paziente viene subito informata ed appare
inizialmente contenta della diagnosi di benignità
benignità ma
dopo qualche tempo inizia il contenzioso perché
perché
“…un suo amico medico le ha detto che l’
l’intervenintervento era stato non corretto.
CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE

L’ESAME AL CONGELATORE , IN CHIRURGIA TIROIDEA,
HA DEI LIMITI
L’anatomo Patologo si riserva normalmente la diagnosi
dopo inclusione del pezzo.
In caso di dubbio la decisione di eseguire la tiroidectomia
totale deriva dall’
dall’aspetto della lesione , dalle sue
dimensioni, dallo stato del lobo controlaterale .
I casi dubbi non sono pochi.
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CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE

La semplice lobectomia è considerata curativa per tumori
papillari con diametro massimo attorno a 1 cm.
E’ importante che un’
un’eventuale terapia complementare
con iodio radioattivo non trovi “residui”
residui” in sede tiroidea,
così
così da poter agire sulle eventuali metastasi.
E’ meglio, se possibile, evitare i rere-interventi per il
rischio,nelle “totalizzazioni”
totalizzazioni”,di dover lavorare su tessuto
cicatriziale. Aumento delle possibilità
possibilità di lesioni iatrogene.
Analisi dell’
dell’evento

La possibilità
possibilità della tiroidectomia totale,ben
presente nella mente del chirurgo, non era
stata esplicitata sufficientemente alla paziente
Lo scambio di notizie tra anatomoanatomo-patologo
e chirurgo , al momento dell’
dell’esame al
congelatore, era stato frettoloso (orario).
Nella lettera di dimissione non erano stati forniti
i dettagli della decisione operatoria
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Provvedimenti adottati

Accordi con il servizio di Anatomia Patologica,
sia organizzativi che di strategia assistenziale
Previsione, al momento del consenso informato,
della possibile tiroidectomia totale anche nei
casi in cui la lesione è limitata ad un solo lobo.
Così, dopo tante fette di
Emmenthal…
Un po’ di ottimismo senza buchi
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ANALISI DELL’
DELL’EVENTO
La responsabilità dell’approntamento
delle apparecchiature è del personale
ma la supervisione ed il controllo
devono essere esercitati dall’operatore
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