#MIriguarda Contest video – Comune di Milano 1° CATEGORIA

#MIriguarda
Contest video – Comune di Milano
1° CATEGORIA (giovani da 11 a 14 anni)
SCHEDA B
(partecipazione di gruppo)
Compilare in stampatello, firmare (e far firmare dai genitori se minorenne)
Indicare i dati per ciascun componente del gruppo (minimo 2 – massimo 6 componenti)
GRUPPO COMPOSTO DA N. ………….. COMPONENTI
Componente n. 1
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
n …..
Componente n. 2
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
n …..
Componente n. 3
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
n …..
Componente n. 4
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
n …..
#MIriguarda
Contest video – Comune di Milano
Componente n. 5
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
n …..
Componente n. 6
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
n …..
CHIEDIAMO
-
di partecipare al contest #MIriguarda
CANDIDIAMO
IL VIDEO-CLIP DAL TITOLO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
-
DICHIARIAMO
di aver letto e di accettare il regolamento in tutte le sue parti;
che il video-clip da me candidato è frutto della mia fantasia e del mio ingegno;
di aver debitamente informato le persone riprese e di aver ottenuto liberatoria alla diffusione della
loro immagine.
-
Video-clip
Liberatoria
ALLEGHIAMO:
FIRMA
Candidato n. 1___________________________________
Candidato n. 2___________________________________
Candidato n. 3___________________________________
Candidato n. 4___________________________________
Candidato n. 5___________________________________
Candidato n. 6___________________________________
#MIriguarda
Contest video – Comune di Milano
PER I MINORENNI
(Sono necessarie le autorizzazioni da parte di TUTTI i genitori dei minorenni partecipanti al gruppo. Allegare
copia del documento di identità del genitore che rilascia l’autorizzazione)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato ……………………………………………………………………………………… , dichiara di essere a conoscenza
del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso
del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del
suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________
*****
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato ……………………………………………………………………………………… , dichiara di essere a conoscenza
del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso
del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del
suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________
*****
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato ……………………………………………………………………………………… , dichiara di essere a conoscenza
del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso
del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del
suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________
*****
#MIriguarda
Contest video – Comune di Milano
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato ……………………………………………………………………………………… , dichiara di essere a conoscenza
del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso
del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del
suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________
*****
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato ……………………………………………………………………………………… , dichiara di essere a conoscenza
del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso
del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del
suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________
*****
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato ……………………………………………………………………………………… , dichiara di essere a conoscenza
del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso
del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del
suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________
*****