#MIriguarda Contest video – Comune di Milano 2° CATEGORIA

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#MIriguarda Contest video – Comune di Milano 2° CATEGORIA
#MIriguarda
Contest video – Comune di Milano
2° CATEGORIA (giovani da 15 a 18 anni)
SCHEDA A
(partecipazione singola)
Compilare in stampatello, firmare (e far firmare dai genitori se minorenne)
NOME
………………………………………………………………………………
COGNOME
………………………………………………………………………………………...
NATO/A A
………………………………………………………………………………
IL
………………………………………………………………………………………...
RESIDENTE
A
………………………………………………………………………………
VIA/P.ZZA
………………………………………………………………………
TEL/CELL
………………………………………………………………………………
E-MAIL
………………………………………………………………………………………...
-
di partecipare al contest #MIriguarda
n …..
CHIEDO
CANDIDO
IL VIDEO-CLIP DAL TITOLO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
-
DICHIARO
di aver letto e di accettare il regolamento in tutte le sue parti;
che il video-clip da me candidato è frutto della mia fantasia e del mio ingegno;
di aver debitamente informato le persone riprese e di aver ottenuto liberatoria alla diffusione della
loro immagine.
-
Video-clip
Liberatoria
ALLEGO:
FIRMA
___________________________________
PER I MINORENNI
(Scrivere in stampatello e allegare copia del documento di identità del genitore che rilascia autorizzazione)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………
il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. …….
in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) ……………………………………………………………………………
del candidato di cui sopra, dichiara di essere a conoscenza del regolamento del contest #MIriguarda, di
approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire
alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del suo nome e della sua immagine.
FIRMA
___________________________________