#MIriguarda Contest video – Comune di Milano 2° CATEGORIA
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#MIriguarda Contest video – Comune di Milano 2° CATEGORIA
#MIriguarda Contest video – Comune di Milano 2° CATEGORIA (giovani da 15 a 18 anni) SCHEDA A (partecipazione singola) Compilare in stampatello, firmare (e far firmare dai genitori se minorenne) NOME ……………………………………………………………………………… COGNOME ………………………………………………………………………………………... NATO/A A ……………………………………………………………………………… IL ………………………………………………………………………………………... RESIDENTE A ……………………………………………………………………………… VIA/P.ZZA ……………………………………………………………………… TEL/CELL ……………………………………………………………………………… E-MAIL ………………………………………………………………………………………... - di partecipare al contest #MIriguarda n ….. CHIEDO CANDIDO IL VIDEO-CLIP DAL TITOLO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... - DICHIARO di aver letto e di accettare il regolamento in tutte le sue parti; che il video-clip da me candidato è frutto della mia fantasia e del mio ingegno; di aver debitamente informato le persone riprese e di aver ottenuto liberatoria alla diffusione della loro immagine. - Video-clip Liberatoria ALLEGO: FIRMA ___________________________________ PER I MINORENNI (Scrivere in stampatello e allegare copia del documento di identità del genitore che rilascia autorizzazione) Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………… nato/a a ……………………………………………… il ......../……./ …… e residente a ……………………………………………….. via/p.zza ………………………………………. N. ……. in qualità di ⎕ padre ⎕ madre ⎕ altro (specificare) …………………………………………………………………………… del candidato di cui sopra, dichiara di essere a conoscenza del regolamento del contest #MIriguarda, di approvarlo e di approvare la partecipazione al contest stesso del candidato. Dichiara, inoltre, di acconsentire alla pubblicazione dell’elaborato del candidato stesso, del suo nome e della sua immagine. FIRMA ___________________________________