adesione al primo incontro di mediazione

 [Digitare il testo] ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE
Depositata presso la Segreteria di __________________________________
PARTE INVITATA
Nome e Cognome________________________________________________________________________________________________________ Nato/a a_________________________________________________________________________________il________________________________ In qualità di titolare/legale rappresentante di (compilare solo in caso di persona giuridica): Denominazione__________________________________________________________________________________________________________ Codice Fiscale/P. Iva_____________________________________________________________________________________________________ Indirizzo: Via/piazza________________________________________________________________________________________________________________ Città________________________________________________________________prov.__________________cap___________________________ Telefono_______________________________________________________Cellulare_________________________________________________ Email______________________________________________________________________________________________________________________ Pec_________________________________________________________________________________________________________________________ Eventuale difensore/rappresentante, presso lo studio del quale viene eletto domicilio: Nome e Cognome________________________________________________________________________________________________________ Nato/a a____________________________________________________________________________il____________________________________ Codice Fiscale____________________________________________________________________________________________________________ Indirizzo: Via/piazza________________________________________________________________________________________________________________ Città_____________________________________________________________prov.______________________cap__________________________ Telefono_______________________________________________________Cellulare_________________________________________________ Email______________________________________________________________________________________________________________________ Pec_________________________________________________________________________________________________________________________ EMMEGIESSE s.r.l. Corso Europa, 21 – 23873 Missaglia (LC) Via Cappuccini, 14 – 20122 Milano (MI) Organismo di Mediazione iscritto al n. 1040 del Registro degli Organismi tenuto presso il Ministero della Giustizia Tel. 039 924 1842 – Cell. 366 5063153 – Email: [email protected] -­‐ Pec: [email protected] -­‐ www.emmegiessesrl.it
[Digitare il testo] LA SUDDETTA PARTE INTENDE PARTECIPARE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE PROMOSSO DA (indicare la/le parte/i istante/i): _____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ Eventuali note/repliche (se lo spazio non è sufficiente, è possibile allegare un documento separato) _____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________ Valore della controversia € _______________________________________________________________ Al presente modulo devono essere allegati i seguenti documenti: •
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Copia documento d’identità di chi firma il modulo di adesione Eventuale mandato a conciliare Se si tratta di persona giuridica, visura camerale aggiornata agli ultimi 6 mesi Documentazione non riservata al mediatore Il sottoscritto/ la sottoscritta________________________________________________________dichiara : •
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di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio (disponibile sul sito internet www.emmegiessesrl.it) e di accettarne il contenuto; di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione; di essere a conoscenza che l’art. 4 comma 1 del D. Lgs. 28/2010 dispone che “la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un’istanza presso un Organismo con sede nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia”; di essere consapevole che per questioni organizzative il primo incontro di mediazione potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8 comma 1 del D. Lgs 28/2010 Il sottoscritto/ la sottoscritta________________________________________________________________nel trasmettere i propri dati (e quelli della persona fisica o giuridica rappresentata) all’Organismo di Mediazione EmmegiessE s.r.l., dichiara di avere letto la relativa informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e di essere informato della natura dei trattamenti e dei propri diritti ai sensi dell’art. 7 del suddetto decreto legislativo e ne autorizza, pertanto, il loro trattamento. Luogo________________________________________________________data________________________________________________________ Firma_____________________________________________________________________________________________________________________ EMMEGIESSE s.r.l. Corso Europa, 21 – 23873 Missaglia (LC) Via Cappuccini, 14 – 20122 Milano (MI) Organismo di Mediazione iscritto al n. 1040 del Registro degli Organismi tenuto presso il Ministero della Giustizia Tel. 039 924 1842 – Cell. 366 5063153 – Email: [email protected] -­‐ Pec: [email protected] -­‐ www.emmegiessesrl.it