Polo Regionale Veneto

Esperienza Italiana nell’utilizzo
della DBS in età evolutiva
IRCCS Medea
Polo Regionale Veneto
Andrea Martinuzzi, Alexandra Liava, Lisa Antoniazzi, Silvana Betto
Massimo Mondani*, Miran Skrap*
Unità Gravi Disabilità Età Evolutiva
I.R.C.C.S. E. Medea Polo Regionale di Conegliano
*UOC Neurochirurgia, Azienda Ospedaliera Udine
Bosisio Parini 7 Giugno 2008
The Dystonic Child
Disturbi del movimento in età pediatrica
6%
3% 2%
Tics
17%
47%
Distonia
Tremore
Mioclonie
Corea
Stereotipie
25%
Fernàndez, Paediatric Movement Disorders, 2005
Classificazione
¾
Per distribuzione
z
¾
Per età di esordio
z
¾
Focale, Segmentale, Multifocale, Generalizzata,
Emidistonia
Precoce o tardiva
Per Eziologia
z
z
z
z
primaria/idiopatica
distonia plus
distonia eredodegenerativa
distonia secondaria
Distonia idiopatica da torsione
(DYT1) di Oppenheim
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Età d’esordio: 6-12 anni
distonia a carico del piede in corso
della deambulazione
lentamente progressiva,diventa
generalizzata
autosomica dominante a penetranza
ridotta
gene sul 9q34
proteina torsina A (TOR1A): ΔGAG
Distonie eredogenerative
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Parkinsonismo giovanile
distonia parkinsonismo ad esordio rapido
m.di Huntington
atrofia dentato rubro pallido luysiana
m. di Wilson
m. di Niemann-Pick tipo C
m. di Batten (CLN giovanile)
gangliosidosi
s. di Lesch-Nyhan
omocistinuria
glutaricoacidemia
PKAN
Distonie secondarie
¾ PCI discinetiche
¾ Infettive-post infettive
¾ Indotte da farmaci
¾ Trauma
¾ MAV
¾ Tumori
La nostra esperienza: 2001-2008
110 pz con quadro di diagnosi di “PCI distonica” o
“distonia” (G80.9, G24.8)
25 pz <18a con distonia multisegmentaria
¾
BFM > 60: 16 pz
¾
BFM < 60: 9 pz
¾
¾
Primaria: 2 pz (DYT-)
Secondaria: 23 pz
Protocolli Valutativi
Clinico-funzionali
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Esame neurologico
Scala BFM (severità /
disabilità)
FIM, WeeFIM
Profilo neuropsicologico
Valutazione LGP e TO
Trial L-DOPA e
anticolinergici
Strumentali, di laboratorio
¾
Studio neurofisiologico
z
(EEG, BAEP, SEP, EMG, ENG)
RMN (1.5 T)
¾ Studio biochimico di routine (CK,
cupremia, ceruloplasmina, uricemia,
lattato)
¾ Studio biochimico mirato:
¾
z
¾
acilcarnitine,acantociti, acidi organici
urinari, aminoacidemia/uria enzimi
lisosomiali..)
Studio molecolare (DYT1, mtDNA)
Criteri di inclusione per DBS
¾
¾
¾
¾
¾
¾
età superiore a 7 anni
assenza di risposta clinicamente rilevante al
trattamento farmacologico
disabilità severa, fortemente condizionata dalla
componente distonica (BFM > 50-60)
Adesione al protocollo valutativo
Buona motivazione
RMN con assenza di:
z
z
atrofia corticale,
lesioni a talamo o nuclei della base
10 bambini potenziali
candidati
Distonia secondaria
Esordio <1 a
BFM >50
2: età <7 aa
5 bilaterale,
1 monolaterale
6: impianto effettuato
2: consenso negato
sex
età
Eziologia
QI
BFM
FIM
Sev/dis
M
10
Crigler-Najar II
90
70.5/22
106
M
8
Asfissia p.n.
81
50.5/14
64
F
8
Ittero neonatale
90
96/28
23
M
17
Lesch-Nyhan
61
96.5/25
20
F
8
anossia neonatale
n.v.
78/26
25
M
8
Asfissia p.n.
Sordità, Impianto
cocleare
70
57.5/17
60
Intervento
¾
¾
¾
In narcosi
Posizionamento casco stereotassico
Acquisizione immagini RMN (IR)
z
¾
¾
¾
¾
Acquisizione mediante TAC spirale nel soggetto con
impianto cocleare + microregistrazione NF
Identificazione GPi e targeting
Craniotomia e posizionamento elettrodo su
target
Verifica in RMN o TAC
Connessione a IPG e intascamento dei 2
stimolatori sulla parete addominale
SEZIONE TARGET GPi
Sezione in corrispondenza della commessura anteriore.
Elettrodi posizionati nella porzione VPL del Gpi.
Follow-up post chirurgico
¾
¾
Nessuna complicazione intraoperatoria
Posizionamento adeguato in tutti i casi
z
¾
Compreso il caso posizionato con la sola guida TAC/NF
Complicanza infettiva in 6° giornata alla tasca
dello stimolatore dx nel caso 4
z
Rimozione IPG in 10° giornata, riposizionamento nuovo
IPG dopo 3 mesi
Parametri di stimolazione
¾ Testati vari protocolli
z
z
1-7 V, 130 Hz, 450 μs (Coubes)
1-6 V, 80 Hz, 330 μs (Taglieti)
¾ Verificata tollerabilità di tutti i contatti sia in
monopolare che in bipolare
¾ Scelto il contatto e la modalità che per ogni
soggetto garantisce la massima tollerabilità
¾ Verifica periodica funzionale
z
1-3-6-12 mesi
Risultati
BFM Movement Scale
120,0
100,0
GL
80,0
CA
SH
60,0
RC
MS
40,0
SM
20,0
0,0
BFM 0
BFM 1m
BFM 3m
BFM >1y
Risultati
Disability scale
30,0
25,0
GL
20,0
CA
SH
15,0
RC
MS
10,0
SM
5,0
0,0
Dis 0
Dis 1m
Dis 3m
Dis >1y
Delta DIS %
Delta BFM %
-10
SM
SM
MS
MS
RC
RC
SH
SH
CA
CA
GL
GL
0
10
20
30
40
50
60
70
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Risposta clinica
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
BFM
DIS
120
30,0
100
20,0
80
98
90
90
82
108
94
10,0
matrici Raven
60
0,0
0
1m
3m
>1y
40
20
0
Qiv
13
2,1
pre
fluenza
semantica
velocità
eloquio
17
1,1
post
6m
post
12m
Cammino
Follow-up a lungo termine
¾
Complicanze o effetti indesiderati
z
¾
1 caso riferisce nausea e scialorrea per stimoli >3 V su qualsiasi
contatto
Efficacia oggettiva e percepita
Perceived Efficacy
Efficacy
Good
Fair
Poor
¾
Ricambio IPG: 2 soggetti a distanza di 3 aa
z
stimolazione continua bilat. a >4 V
Good
Fair
Poor
Conclusioni
¾
La gestione del paziente con distonia generalizzata ad
esordio infantile è un processo complesso che
comprende:
z
z
z
¾
¾
¾
¾
una fase diagnostica, spesso non in grado di portare ad una
diagnosi eziologica chiara
una fase valutativa multiprofessionale
una strategia terapeutica che deve essere concordata ed
adattata ad ogni singolo pz
La selezione dei pazienti mira a ottimizzare l’efficienza,
ma per le forme secondarie la efficacia nel 30% dei casi
è confermata
Fondamentale stabilire un esplicito contratto terapeutico
con la famiglia
Buona la tollerabilità a voltaggio alto (4.6 +/- 0.3 V)
Intervento a basso rischio per trattare grave disabilità
resistente alle varie associazioni farmacologiche
Aspetti critici
¾
Definire criteri predittivi di un outcome migliore:
z
z
z
z
¾
¾
eziologia
età di esordio
distribuzione (assiale, oromandibolare, appendicolare)
tipologia della distonia (cinesiogena, fissa)
Formulare obiettivi realistici per la riabilitazione in
diversi livelli di funzionamento
Quantificare l’efficacia (BMF? DIS? QoL? GAS?)
Bambini gravi
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
stare fermo in silenzio per almeno 30 sec
seguire con lo sguardo
aprire e chiudere la bocca
afferrare un oggetto, rilasciare, passare da una mano
all’altra
parlare: nome, età, giochi..
steso sul tappeto
camminare
(motricità, attività quotidiana, linguaggio, scrittura,
attenzione)