modulo domanda ritornare a casa

COMUNE DI VILLACIDRO
Provincia del Medio Campidano
Servizio Socio Assistenziale
Spazio per il timbro del protocollo
Al Responsabile Servizio Socio Assistenziale
del Comune di Villacidro
OGGETTO: Richiesta predisposizione progetto “Ritornare a Casa” ( art. 17 comma 1
L.R.4/2006 ).
Il/la sottoscritta ___________________________________________________
nata a ____________________il____________________________________
residente _____________________________Via________________________
Tel. ______________________
CHIEDE
•
Per sé,
•
Per il/la signor/a _______________________ nato/a ______________________
il ______________________residente a Villacidro in Via__________________
In qualità di _________________del/la medesimo,
CHE
Venga predisposto un progetto personalizzato “Ritornare a casa” ai sensi della normativa vigente.
A tal fine si allega:
•
•
Certificazione medica specialistica sulla condizione sanitaria del destinatario;
Certificazione ISEE personale del destinatario.
•
Altro___________________________
Villacidro_________
Firma
__________________