DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE EPIGASTRICO

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE EPIGASTRICO
Il dolore può manifestarsi in sede epigastrica per patologie di pertinenza:
 cardiaca
 infarto della parete diaframmatica
 angina
 pericardite
 aortica
 aneurisma
 esofagea-cardiale
 MRGE
 esofagite
 perforazione
 ernia strozzata
 gastro-duodenale
 ulcera gastrica
 gastrite
 carcinoma gastrico
 duodenale
 ulcera duodenale
 ulcera perforata-ostruita
 duodeniti
 pancreatica
 pancreatite acuta
 pancreatite cronica
 carcinoma pancreatico
 epato-biliare
 colelitiasi –colica epatica
 angiocolite
 epatite virale, alcolica, da farmaci
 sindrome tumorale del fegato ( K primitivo o metastasi)
 ascesso, cisti idatidea
 extra-addominale



pneumopatie-pleuriti della base dx
fegato cardiaco
Ryb sindrome ( artrite condrocostale)
 addominale non epato-biliare



peri-epatiti
ascesso sopraepatico
K angolo colico
Diagnosi differenziale di dolore epigastrico
Descrizione delle caratteristiche del dolore epigastrico associato ad alcune patologie:
Patologie esofagee:
Perforazione esofagea: dolore brutale, che toglie il respiro, associato a vomito, seguito da segni di
shock e segni respiratori.
Ernia strozzata o volvolo gastrico: dolore brutale, a localizzazione epigastrica con estensione alla
base del torace. Associato a vomito e rigetto per le bevande, nonché a segni toracici.
Stasi gastrica da stenosi pilorica o duodenite ulcerosa o neoplasia: senso di pesantezza, dolore
postprandiale, associato a vomito alimentare.
Aneurisma aorta :
Clinicamente circa i 3/4 dei pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi che generalmente
si effettua in seguito al riscontro di urna massa pulsante avvertita dal paziente stesso od
occasionalmente evidenziata in corso d’indagini ecografiche e radiografiche eseguite per altre
patologie. Nei rimanenti pazienti, per così dire sintomatici, il quadro clinico esordisce con:
dolore generalmente epigastrico, costante ed irradiato posteriormente al dorso, a volte addominale,
vago, non ben localizzato e discontinuo La rottura va sospettata nel caso in cui al dolore si
associano i segni dello shock.
La compressione esercitata dall’aneurisma sulle strutture vicine e responsabile di tutta una serie di
sintomi associati:
 lombosciatalgia da compressione-erosione di corpo vertebrale,
 disturbi della canalizzazione intestinale da compressione,
 idronefrosi da compressione ureterale.
In caso di rapida espansione dell’aneurisma la sintomatologia dolorosa diviene importante e
correlata alla trazione esercitata dalla massa pulsante sul retroperitoneo.
Ulcera gastrica:
Dolore sordo, indotto dall’assunzione di cibo o esacerbato dal pasto, di durata e intensità variabili.
Sintomi associati: nausea e perdita di peso, sintomi di dispepsia.
Se il dolore si irradia posteriormente e non è alleviato da cibo o antiacidi è indice di una ulcera
penetrante.
Patogenesi non ben nota :
 attivazione dei recettori chimici in duodeno a causa dell’acido
 aumentata sensibilità del duodeno agli acidi biliari e alla pepsina
 alterata motilità gastroduodenale
Gastrite acuta
Si può presentare con
 Dolore di tipo ulceroso
 Fastidio localizzato in epigastrio caratterizzato da senso di ripienezza postprandiale, sazietà
precoce, senso di distensione epigastrica e gonfiore addominale.
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Diagnosi differenziale di dolore epigastrico
Carcinoma gastrico
La sintomatologia non è specifica e il dolore epigastrico e/o intestinale si può presentare
tardivamente in genere come senso di pienezza epigastrica precoce, non giustificato dall’entità dei
cibi assunti, come oppressione post-prandiale.
Raramente associati nausea, rifiuto di determinati cibi, vomito in fase iniziale. Segni e sintomi più
precisi come franca anoressia, calo ponderale, dolore epigastrico, vomito, disfagia e anemia
corrispondono ad una situazione già avanzata.( 6/10.000 con età < 45 anni hanno dolore cronico)
Ulcera duodenale
Dolore urente o rodente, a volte descritto anche come sensazione dolorosa indefinita o dolore “da
fame” oppure come crampiforme.
E’ intermittente ed episodico: alternanza di periodi di pieno benessere della durata di alcuni mesi e
di periodi di riacutizzazione, prevalentemente stagionale (primavera o autunno).
Insorge tra 1 e 4 ore dopo il pasto, a digiuno, spesso di notte e sveglia il pz dal sonno (tra le 12 e le
3 di notte). E’alleviato da antiacidi e dal cibo.
A volte si manifesta come:
 senso di ripienezza e/o gonfiore postprandiale
 digestione lenta, associata a nausea, vomito, pirosi epigastrica, inappetenza e dimagramento.
Se il dolore diventa costante e irradiato posteriormentesegno di penetrazione dell’ulcera nel
pancreas.
Se il dolore insorge improvviso, violento, a colpo di pugnale, continuo, inizialmente localizzato in
epigastrio e poi diffuso verso fianco dx fino ad interessare tutto l’addome, associato a vomito ma in
assenza di febbresegno di perforazione.
Pancreatite acuta
Dolore in sede epigastrica-periombelicale con irradiazione bilaterale agli ipocondri ( a barra ) e
posteriormente al dorso con frequente diffusione anche ai fianchi ( a cintura) . Nelle forme più
avanzate anche diffuso.
Dolore di tipo continuo, trafittivo, con picchi di intensità maggiore, importante e violento.
Insorge circa 15-30 minuti dopo pasto, è variamente sensibile alla somministrazione di FANS od
oppiacei, ma non di antispastici.
Sintomi associati: nausea e vomito, distensione addominale da ipomotilità gastrointestinale e da
peritonite chimica..
E’ più intenso in posizione supina per cui il pz tende ad assumere una posizione antalgica con
tronco flesso in avanti e ginocchia rialzate.
Pancreatite cronica
Dolore continuo, persistente, profondo a partenza dall’epigastrio, tenebrante con irradiazione
posteriore a cintura, che si esacerba con l’assunzione di cibi e in particolare di alcool.
Associato a perdita di peso, crampi addominali, alterazioni dell’alvo, steatorrea, gonfiore
addominale, tutti indicativi di maldigestione e/o malassorbimento.
Non recede con antiacidi e a volte richiede l’uso di narcotici.
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Diagnosi differenziale di dolore epigastrico
Carcinoma pancreatico
La sintomatologia dolorosa è legata alla elevata invasività del tumore nei confronti delle fibre
nervose del plesso celiaco. E’ un dolore ingravescente, tenebrante, di tipo viscerale riferito in sede
epigastrica e/o a livello dei quadranti addominali superiori, con caratteristica irradiazione dorsale,
accentuato dalla posizione supina ed alleviato dal decubito laterale con cosce flesse nelle forme
tumorali che interessano il corpo del pancreas; esacerbato dall’assunzione di cibo nelle forme
localizzate
alla
testa.
Il dolore rappresenta spesso il sintomo più importante per i pazienti non operabili. Possono essere
presenti: ittero, associato quasi sempre a prurito, feci acoliche e di aspetto cretaceo;calo ponderale
soprattutto per le neoplasie del corpo e della coda.
Colelitiasi
Il dolore è localizzato in epigastrio e/o in ipocondrio dx, con irradiazione posteriore alla base del
torace e risalita verso la regione interscapolare, scapolare dx o alla spalla. Può essere di tipo colico,
con inizio repentino, di alta intensità con parossismi, durata tra i 30 minuti e le 5 ore, a risoluzione
graduale o rapida e con una dolenza residua di più modesta entità nel quadrante superiore dx, ma in
alcuni casi è più continuo. Acuito dall’inspirazione, spesso con inizio notturno, scatenato da pasto
grasso o abbondante o dopo digiuno prolungato, è associato a nausea e vomito.
Colecistite acuta
Dolore permanente, con sindrome infettiva. Murphy positivo.
Patologie epatiche:
Epatiti e tumori epatici: raramente dolenti a meno dello sviluppo di complicanze quali necrosi,
emorragia,
fissurazioni.
Ryb sindrome: dolore elettivo, isolato, parietale, esacerbato dalla digito-pressione.
Patologie addominali non epatobiliari:
Periepatite: il dolore è generato dalla infiammazione della capsula di Glisson, soprattutto nella
infezione da Chlamydia. E’ violento, localizzato in epigastrio e in ipocondrio dx, accompagnato da
una sindrome infettiva.
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