questionario adeguatezza bsp

QUESTIONARIO VALUTAZIONE ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO R.C. AUTO / AUTO RISCHI DIVERSI
premessa
(Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006). Le vigenti disposizioni di legge ed i regolamenti obbligano gli intermediari assicurativi a
proporre esclusivamente contratti adeguati alle esigenze dei clienti. La violazione di detto obbligo comporta la responsabilità
dell’intermediario e lo assoggetta alle sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari previste dall’ordinamento. Ciò rende
indispensabile una preventiva assunzione di informazione dal cliente col tramite della presente, in assenza delle quali sarebbe
impossibile adempiere a tale obbligo. Il cliente, può rifiutare di fornire le informazioni che dovranno essere richieste, ma ciò
pregiudicherebbe la valutazione dell’adeguatezza del contratto rispetto alle sue esigenze assicurative e comporta, comunque, il rilascio
da parte sua di una dichiarazione attestante il rifiuto stesso.
Dati anagrafici del Contraente
Cognome e Nome o Ragione sociale:
Data Nascita:
Comune di Nascita:
Prov. di nascita:
Codice Fiscale:
Partiva IVA:
Residenza o Sede legale
Indirizzo:
CAP:
Località:
Prov.
Principali esigenze assicurative espresse dal cliente ed evidenziate per
macrocategorie
Garanzia
R.C.A.
Risponde
SI - NO
Assicurazione obbligatoria veicoli a motore (ottemperanza alla norma vigente)
Incendio Furto
Collisione o
kasko
Assicurazioni
speciali di cui
Cristalli
Eventi naturali e
sociopolitici
Infortuni
conducente
Assistenza
Non
risponde
Protezione da danni causati da incendio del veicolo e furto o rapina dello stesso
tramite pagamento di un importo secondo le condizioni di polizza vigenti
Protezione da collisione accidentale con veicoli o persone identificate (Collisione) o
collisione, urto, uscita di strada e ribaltamento (Kasko)
Richiesta di protezione in caso di eventi particolari legati alla circolazione e possesso
del veicolo
Protezione rispetto all’eventuale rottura dei cristalli del veicolo per causa accidentale o
per fatto di terzi
Protezione in caso di danni da eventi naturali o da atti vandalici per riparare o
riacquistare il veicolo assicurato
Protezione del conducente con pagamento di un capitale in caso di morte o di
invalidità permanente da infortunio
Richiesta di carro attrezzi o di altre prestazioni di assistenza in determinate situazioni
di bisogno (centrale operativa 24h su 24h, 365 giorni all’anno)
Tipo veicolo (es. autovettura, motociclo, ecc)
Garanzie
R.C.A. massimale
Furto/incendio – somma assicurata
Garanzie aggiuntive/cristalli
Collisione/Mini-kasko - somma
assicurata
Kasko – somma assicurata
Tutela giudiziaria- somma assicurata
Assistenza – somma assicurata
Infortuni conducente – somma
assicurata
Professione del proprietario
Kilometraggio annuo
Caratteristiche del contratto assicurativo proposto
Risposta
SI - NO
€
€
€
€
€
€
€
COMPAGNIA E POLIZZA PROPOSTA
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.................................................REALE MUTUA ASSICURAZIONI S.p.a…………………………………………………………………………..
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Assiservice S.r.l. - Corso Europa 140/b - 12051 Alba (CN) - Italy - Tel. 0173-283587 Fax 0173-280600 – C.S. 15.000 Euro
versato 3.750 Euro –
P. Iva e C.F. 03153290048 – Reg. Imprese di Cuneo 267046
Sito internet: www.assi-service.net
DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE
(da sottoscrivere qualora non si voglia fornire risposta alle domande riportate nel presente questionario/proposta)
Io sottoscritto dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel presente questionario/proposta per la valutazione
dell’adeguatezza del contratto, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze
assicurative. Preso atto inoltre della informativa fornita in materia di trattamento di dati personali come previsto dal D.Lgs. 196 del 30
giugno 2003, acconsento al trattamento e all’eventuale trasferimento all’estero dei nostri dati personali ad opera dei soggetti indicati
nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto della normativa
vigente. Acconsento al trattamento.
Data……………………………………………….
Il Contraente……………………………………………………….
DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE NON ADEGUATEZZA
Io sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il Contraente dei principali motivi di seguito riportati, per i quali sulla base delle
informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative.
Motivo principale di non adeguatezza:………………… ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Data…………………………………….
L’intermediario………………………………………………………………………………………
DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO IN CASO DI ADEGUATEZZA
In considerazione delle informazioni raccolte dall’intermediario, ai sensi dell’art. 52 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006, il
sottoscritto dichiara di essere stato messo al corrente delle caratteristiche, della durata, dei costi, dei limiti della copertura di ogni altro
elemento utile ad acquisire una informativa completa e corretta, e pertanto ritiene il contratto proposto adeguato alle proprie esigenze
assicurative. Preso atto inoltre della informativa fornita in materia di trattamento di dati personali come previsto dal D. Lgs. 196 del 30
giugno 2003, acconsento al trattamento e all’eventuale trasferimento all’estero dei nostri dati personali ad opera dei soggetti indicati
nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni
della normativa vigente.
Acconsento al trattamento.
Data……………………………………………….
Il Contraente………………………………………………………
E’ OBBLIGATORIO RESTITUIRE IL PRESENTE DOCUMENTO SOTTOSCRITTO
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