SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER PREVENTIVO RC AUTO
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SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER PREVENTIVO RC AUTO
SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER PREVENTIVO RC AUTO DATI PERSONALI Cognome __________________________________________________________ Nome _______________________________________________________________ nato a _________________________________ provincia ____________________ il __________ codice fiscale ____________________________ Sesso M o Fo e-mail ______________________________________________________________ telefono ____________________________________________________________ città di residenza ____________________________________________ provincia __________________________ via ______________________________ n. ______ Il contrante della polizza è uguale al proprietario del mezzo? Si o No o Il veicolo è condotto anche da minori di 26 anni? Si o No o Se NO, invii documento identità proprietario DATI DEL VEICOLO Targa _____________________________ Marca ______________________________________ Modello __________________________________________________ Percorrenza annua Km fino a 10.000 o da 10.000 a 20.000 o oltre 20.000 o Premio in corso Annuale ___________________ Semestrale ___________________ Sei interessato all’installazione di una scatola nera gratuita a fronte di uno sconto? Si o No o Garanzie richieste o o o o Incendio / Furto o Danni al veicolo (kasko locale) Danni al veicolo (collisione - parziale) o Infortuni conducente Ritiro patenteo Assistenza Incidente Rc massimale Euro 6 MLN o 12 MLN o Oltre o o o o Atti vandalici ed evento naturale Tutela Giudiziaria Assistenza stradale incidente e/o guasto meccanico Valore da assicurare del mezzo ____________________________________ INVIO DELLA DOCUMENTAZIONE Documenti da inviare per stipula polizza: Libretto veicolo Documento identità contraente (e proprietario se diverso dal contraente) USARE QUESTA PAGINA COME COPERTINA A FAX PER OGNI INVIO Invio il modulo compilato attraverso una delle seguenti modalità: fax al numero e-mail a posta ordinaria a 06 44 23 38 95 [email protected] Prassi Broker S.r.l., Via Annio Floriano, 5 - 05100 Terni - 00161 Roma La informiamo che i dati da Lei forniti saranno trattati in ottemperanza a quanto previsto dal D. Lgs. N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Vuoi avere un preventivo per la RC vita privata ed abitazione ad un premio scontato? Si o Data ______ /______ /__________ Firma __________________________________________ Prassi Broker s.r.l. Via Annio Floriano, 5 05100 Terni sito mail No o www.prassibroker.it [email protected] telefono 06 44 29 25 37 / 06 44 29 25 47