Preview - Associazione ANIMO

1° Convegno Triveneto
A.N.I.M.O.
Castelfranco Veneto
15 marzo 2013
Il percorso
per le cure di fine vita
in medicina
interna:
come e perchè
Gabriella Bordin
Medicina Interna Castelfranco Veneto
Il percorso per le cure di fine vita
Perché
Come
Risultati
Perché
Italia: dove si muore?
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Sud e Isole
Italia
46
25,7
55,5
93,5
55,7
Altra casa
1,8
2,5
4,2
0,5
2,2
Ospedale
42,4
60,2
33
4,6
34,6
Hospice
0,5
1,4
1,1
-
0,7
RSA
9,2
10,3
5,2
0,9
6,5
ambulanza
0,2
-
1,0
0,5
0,4
totale
100
100
100
100
100
Luogo di
decesso
Casa di
residenza
Beccaro M, Costantini M, Giorgi Rossi P, Miccinesi G, Grimaldi M, Bruzzi P. (2006) Actual and preferred place of death of cancer patients. Results from the Italian Survey of
the Dying of Cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm Health ; 60:412-416.
Perché
Veneto: dove si muore?
Luogo del decesso per neoplasia
Regione Veneto
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
abitazione
ospedale
RSA
altro
non indicato
Regione Veneto. SER L’ASSISTENZA OSPEDALIERA NEL FINE VITA ONCOLOGICO NELLA REGIONE VENETO (2012)
Perché
Qual è la qualità
dell’ assistenza
erogata al paziente
morente ?
Qual è la qualità dell’ assistenza
erogata al paziente morente ?
%EOLO:
Trattamenti ricevuti
% Castelfranco
ultime 24 ore di vita
370 pazienti – 30 ospedali centro nord
ultime 48 ore di vita
82 pazienti (2007-2008)
Liquidi ev
71
24
Prelievi ematici
57
41
Stick glicemici
-
27
Trasfusioni
9
0,5
Esami radiologici
8
6
CVC
7
10
SNG
3
9
NPT
2
1
Nutrizione enterale
-
0,5
Toracentesi/paracentesi
-
3
Consulenze
-
10
Dialisi peritoneale
8
-
Chemioterapia
4
-
Toscani F., Di Giulio P., Brunelli C. et al. (2005) How people die in hospital general wards: a descriptive study, J Pain Syntom Manage, 30: 33- 40.
Qual è la qualità dell’ assistenza
erogata al paziente morente ?


Letteratura
Mancato controllo dei
sintomi (dolore,
astenia, dispnea,
inappetenza, stipsi
insonnia)
Stato complessivo di
sofferenza vissuta dal
paziente ma
percepita anche dai
familiari.
Castelfranco Veneto
Sintomi presenti nelle ultime 48 ore di vita 82
pazienti oncologici deceduti (2007 2008)
ritenzione U
incontinenza F
incontinenza U
febbre
nausea
stispi
rantolo
dispnea
agitazione
dolore
0%
50%
100%
Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of cancer patient. Result from the Italian survey of dying of cancer (ISDOC). J
Epidemiol Comm Health. 60: 412-416
Qual è la qualità dell’ assistenza
erogata al paziente morente ?
Letteratura
 Poca attenzione al
comfort, al sostegno
psicologico e al supporto
spirituale
 Mancata partecipazione
dei familiari alla cura del
proprio caro
 Mancata considerazione
delle necessità
assistenziali dei familiari
dopo il decesso
Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of
cancer patient. Result from the Italian survey of dying of cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm
Health. 60: 412-416
Murphy D., Ellershaw J. (2008), Liverpool Care Pathway for the dying patient. In Costantini M.
Borreani C., Grubich S. Migliorare la qualità delle cure di fine vita. Erickson Trento:11-21.
Castelfranco
A tutti è stata praticata di routine
la mobilizzazione e gestione
delle LDD
A tutti è stato eseguita l’igiene
completa mentre veniva
trascurata l’igiene del cavo
orale
Cura del cavo orale
documentata
11%
non
documentata
89%
Le cure di fine vita in ospedale: barriere
Difficoltà a porre diagnosi di morte imminente
 Morte come un fallimento terapeutico
 Inadeguata formazione
 Carenza culturale in merito ai veri bisogni del
morente
 Barriere culturali, spirituali, personali
 Esasperata attenzione ad aspetti medico legali

Ellershaw JE., Ward C. (2003). Care of dying patient: the last hours or days of life, BMJ, 326: 30-34.
Schlairet M. (2008), End of life nursing care: statewide survey of nurses’ education needs and effects of education. Journal of Professional Nursing, 25,3:170-177
Esiste un modello di cura per paziente
morente ricoverato in ospedale?
Liverpool Integrated
Care Pathway


percorso integrato di cura
strumento
multiprofessionale, basato
sulle evidenze pensato per
migliorare le cure al
paziente morente in tutti i
contesti assistenziali.
Murphy D., Ellershaw J. (2008), Liverpool Care Pathway for the dying patient. In Costantini M. Borreani C., Grubich S. Migliorare la qualità delle cure di fine vita. Erickson
Trento:11-21
Liverpool Integrated Care Pathway
migliorare le cure dei pazienti oncologici
rendere competenti gli operatori sanitari non specializzati a
fornire le migliori cure di fine vita possibili.
1990
Hospice
Paziente
oncologico
2010
Ospedale
Paziente con
 insufficienza renale
 insufficienze cardiaca
 neuropatie degenerative
 pediatrici
 terapie intensive
Murphy D., Ellershaw J. (2008), Liverpool Care Pathway for the dying patient. In Costantini M. Borreani C., Grubich S. Migliorare la qualità delle cure di fine vita. Erickson
Trento:11-21
In pratica
Il PCFV:
 Definisce i criteri di
inserimento
 Fa lavorare sugli obiettivi
 Permette il controllo del
raggiungimento dei risultati
 Guida i professionisti nelle
scelte
vita di qualità
morte di qualità
MORTE DI QUALITÀ


Paradossale?

si lavora per la vita (e il suo prolungamento)

esorcismo?
Cinico?

reticenza come premurosa protezione

violazione di un diritto?
CAMBIO DI PARADIGMA

La morte non è il fallimento delle cure

E' doveroso farsi carico di parlarne esplicitamente

Tutto in funzione del “comfort” del paziente
confusione
allucinazioni
agitazione
delirio
via difficile
MALATTIA
sopore
via normale
convulsioni
letargia
ottundimento
coma vigile
coma
EXITUS
TRAIETTORIE MALATTIE TERMINALI
NEOPLASIA
INSUFFIC. CARDIACA/RESPIRTORIA
Ann Int Med 2008;148:147-159
EXITUS
tempo
CURE DI FINE VITA
fond. Sue Ryder
LICP
MI Castelfranco V.to

ANALISI : come si muore in MI (storico)

FORMAZIONE ($, tempo)

SPERIMENTAZIONE (malati oncologici)

IMPLEMENTAZIONE A REGIME
CURE DI FINE VITA
LA DIAGNOSI
1.Il paziente è quasi completamente allettato
2.Il p. è sonnolento, tendenzialmente soporoso
3.Il p. assume solo piccoli sorsi liquidi
4.Il p. non è in grado di assumere terapia orale
- DOPO AVER ESCLUSO OGNI CAUSA DI REVERSIBILITA'
- 2/4 criteri
CURE DI FINE VITA
GLI OBIETTIVI
1.TERAPIA: sospensione terapia non essenziale
2.TERAPIA AL BISOGNO
3.SOSPENSIONE INTERVENTI INAPPROPRIATI
4.VALUTAZIONE CONSAPEVOLEZZA (paz./fam.)
5.MODALITA' INFORMAZIONE (famiglia)
6.INFORMAZIONE MMGG
7.PIANO ASSISTENZIALE (spiegazione continua)
CURE DI FINE VITA
I BISOGNI
1.DOLORE
2.AGITAZIONE
3.SECREZIONI RESPIRATORIE
4.NAUSEA/VOMITO
5.DISPNEA
CURE DI FINE VITA
IL REPERTORIO FARMACOLOGICO, s.c.

oppiacei: morfina, oxicodone, fentanyl, buprenorfina

aloperidolo (SERENASE)

midazolam (IPNOVEL)

metococlopramide (PLASIL)

joscina (BUSCOPAN)

desametazone (DECADRON)

octreotide (LONGASTATINA)

furosemide (LASIX)
CURE DI FINE VITA
LA PRATICA

CARTELLA CLINICA AD HOC

CONCETTO DI VARIANZA

LAVORO DI GRUPPO


momento decisionale collegiale

nesssuno può essere escluso
INTENSITA' DI CURE
“Chi ha in mano un
martello pensa che tutti i
problemi siano un chiodo”
proverbio (riportato da Amos Oz)