modello di domanda - Comune di Minerbio

AL RESPONSABILE DEL COMUNE DI MINERBIO
5° SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA’
DOMANDA DI AMMISSIONE AI SERVIZI PER LA PRIMA INFANZIA – anno scolastico 20../..
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
residente a ________________________ Via _______________________________ n. ___
C.F.
________________________ recapiti telefoni: ____________ , ____________
CHIEDE
che il/la proprio/a bimbo/a _____________________________________________________
nato/a a ___________________ il __________________ Cittadinanza _________________
residente a ___________________________________ in Via ________________________
venga accolto/a presso il servizio:
SPECIFICARE L’ORDINE DI PRIORITA’ DI SCELTA DEL SERVIZIO INDICANDO CON 1 IL PRIMO
PREFERITO, CON 2 IL SECONDO.
I SERVIZI CHE NON VENGONO INDICATI NON SARANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE.
ASILO NIDO
tempo pieno
n. ______
ASILO NIDO part-time (compreso il pasto)
n. ______
SPECIFICARE L’ORDINE DI PRIORITA’ DI SCELTA DEL NIDO INDICANDO CON 1 IL PRIMO PREFERITO,
CON 2 IL SECONDO.
I SERVIZI CHE NON VENGONO INDICATI NON SARANNO PRESI IN CONSIDERAZIONE
MINERBIO
n. ______
TINTORIA
n. ______
A tal fine, allega:
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativa alla situazione familiare e lavorativa debitamente compilata;
Attestazione ISEE relativa ai redditi dell’anno precedente (per i lavoratori autonomi si accetta l’attestazione
relativa all’ultima dichiarazione dei redditi presentata).
Data, _____________________
Firma __________________________
1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (ART. 47 T.U. N.445/2000)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
residente a ________________________ Via _______________________________ n. ___
DICHIARA
che la mia famiglia è composta oltre che da me, dalle seguenti persone:
Cognome e nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Grado di Parentela
N.B. Nel caso in cui la figura materna/paterna abbia diversa residenza indicarne le generalità e
fornirne i dati anagrafici:
COGNOME _____________________________ NOME ______________________
C.F. _________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA ______________________________
RESIDENTE IN VIA _____________________________
CITTA’ _________________________
DOMICILIO (solo se diverso dalla residenza) IN VIA ____________________________
CITTA’ _____________________ TEL. _________________________________
di aver diritto al posto riservato in quanto il minore si trova nella seguente condizione:
Bambina/o disabile o portatore di deficit accertato
Caso sociale segnalato dai servizi sociali o dall’A.USL.
BARRARE LE CASELLE INTERESSATE E LASCIARE IN BIANCO LE CASELLE RELATIVE AI PUNTI
ATTRIBUTI (DA COMPILARE A CURA DELL’UFFICIO)
Punti
1) SITUAZIONE FAMILIARE:
a) Nucleo familiare monoparentale in cui manchi realmente la figura
materna o paterna (decesso, carcere, separazione legale o divorzio
documentato, riconoscimento da parte di un solo genitore o perdita della
potestà genitoriale). In nessuno di questi casi deve esserci convivenza
con altra persona.
N.B. La sola diversa residenza dei genitori non comporta l’attribuzione
del punteggio.
( allegare documentazione accertante lo stato dichiarato))
b) Infermità grave di un coniuge tale da influire negativamente
sulla relazione genitore/figlio (documentata da strutture
sanitarie pubbliche)
2
15
15
Barrare la
casella
interessata
Punti
Attribuiti
Nota bene:
Nel caso si sia barrato la lettera a o c, per mancanza di uno dei due genitori, non si
dovranno barrare le caselle della situazione lavorativa del genitore mancante.
2) SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI
PADRE
professione __________________________________________________________
presso la Ditta/Azienda/Ente _____________________________________________
indirizzo Via/P.zza _____________________________________________ n. _____
Comune di ____________________________ prov. _____ Tel. _________________
Punti
a) lavoro fino a 30 ore settimanali
b) lavoro oltre le 30 ore settimanali
e) lavori parziali, occasionali, supplenze
h) disoccupato in cerca di occupazione o in mobiltà
i) casalingo/a
l) genitore studente
Barrare la
casella
interessata
Punti
Attribuiti
8
10
6
3
0
3
MADRE
professione __________________________________________________________
presso la Ditta/Azienda/Ente _____________________________________________
indirizzo Via/P.zza _____________________________________________ n. _____
Comune di ____________________________ prov. _____ Tel. _________________
Punti
a) lavoro fino a 30 ore settimanali
b) lavoro oltre le 30 ore settimanali
e) lavori parziali, occasionali, supplenze
h) disoccupato in cerca di occupazione o in mobiltà
i) casalinga/o
l) genitore studente
3
8
10
6
3
0
3
Barrare la
casella
interessata
Punti
Attribuiti
(a cura
dell’ufficio)
Nota bene:
Allegare la certificazione del datore di lavoro con indicazione dell’orario di lavoro o certificato di
disoccupazione o certificato di iscrizione a scuola.
I punteggi non sono cumulabili. In caso di esistenza di più situazioni si attribuirà il punteggio più alto.
3) LAVORO DISAGIATO DEL GENITORE:
Punti
Padre
Madre
Punti
(punteggio da aggiungere al punto 2)
Attribuiti
a) lavoro con assenze prolungate (almeno 3 mesi continuativi
4
nel corso dell'anno)
b) lavoro con assenze periodiche (rientro a casa il sabato e la
2
domenica) o che preveda turni di lavoro (notturni o sulle 24
ore)
c) luogo effettivo di lavoro ad una distanza di oltre 50 km
3
andata e oltre 50 Km ritorno dal comune di residenza
(pendolarismo quotidiano)
I punteggi non sono cumulabili. In caso di esistenza di più situazioni si attribuirà il punteggio più alto.
Punti per
ogni
fratello
3
3
1
1
5
4) FRATELLI CONVIVENTI:
a) madre in gravidanza
b) fratelli da 0 a 3 anni non scolarizzati
c) fratelli da 0 a 3 anni scolarizzati
d) fratelli scolarizzati da 3 a 14 anni
e) fratelli con deficit (certificato)
Numero
fratelli
Punti
Attribuiti
FRATELLI:
Nome e Cognome
Data di nascita
Scuola frequentata
5) CONVIVENTI BISOGNOSI DI ASSISTENZA PER INVALIDITA’ (allegare certificato)
Nome e Cognome Data di nascita
Comune di residenza
% di invalidità
Punti
Dal 30 al 60 %
Dal 61 al 99 %
Pari al 100%
2
4
6
Punti
6) ALTRE CONDIZIONI:
a) Richiedente già inserito nella graduatoria dell'anno precedente, che
non abbia rinunciato all’assegnazione.
b) Richiedente residente nei comuni del coordinamento pedagogico :
Comune di Baricella , Comune di Malalbergo ( solo per i non residenti
c) Richiedente che lavora nel Comune di Minerbio (solo per i non
residenti)
4
5
2
5
Punti
Attribuiti
Barrare la Punti
casella Attribuiti
interessata
IN CASO DI PARITA’ DI PUNTEGGIO LA PRIORITA’ NELLA GRADUATORIA VERRA’ DETERMINATA DAL
VALORE I.S.E.E. PIU’ BASSO. NEL CASO NON SI E’ ALLEGATA LA CERTIFICAZIONE I.S.E.E. ALLA DOMANDA,
IL VALORE I.S.E.E. SARA’ CONSIDERATO COME VALORE MASSIMO.
Fatto salvi i casi di separazione o divorzio, nel quale i rapporti sono regolati con sentenza o omologa,
laddove i genitori (coniugati o non coniugati) abbiano residenza anagrafica diversa, preso atto di quanto
stabilito dall’art. 1- bis del D.P.C.M. 7.5.1999, n. 221, modificato ed integrato dall’art. 1 del DPCM
4.4.2001 n. 242, la composizione del nucleo familiare di riferimento si intende allargata a entrambi i
genitori, sui quali graverà altresì l’onere di presentare valida attestazione I.S.E.E. Ossia dovranno
presentare due valide attestazioni I.S.E.E. i genitori che non siano tra loro sposati e che non abbiano la
stessa residenza: quella relativa al nucleo della madre e quella relativa al nucleo del padre.
La presentazione di due modelli I.S.E.E. non é invece necessaria laddove il rapporto tra i due genitori sia
regolato da sentenza o omologa di separazione o divorzio. In questo caso, per la determinazione della
retta, verranno anche considerati (oltre all’I.S.E.E. di riferimento del genitore affidatario) gli importi di
mantenimento disposti dalla sentenza di separazione o divorzio.
TOTALE PUNTI DELLA DOMANDA
Tutti i requisiti dichiarati debbono essere posseduti entro la data di presentazione della domanda. Eventuali
integrazioni possono essere accolte entro la data di scadenza del bando.
Elenco allegati:
1) ________________________
2) ________________________
3)________________________
4)________________________
Altre dichiarazioni
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Per le dichiarazioni di cui alla presente domanda ed ai documenti presentati il sottoscritto si avvale delle disposizioni di cui al DPR 445/2000, e
successive modifiche e integrazioni, ed è pertanto consapevole che la loro non veridicità comporta la nullità della domanda ed espone il dichiarante
alle sanzioni previste dal Codice Penale.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 (artt. 13 e 7), si informa che i dati forniti saranno utilizzati, conservati e trattati, per i fini istituzionali del servizio; il
conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e dei relativi adempimenti; il dichiarante può esercitare il diritto di modifica,
aggiornamento e cancellazione dei dati; titolare e responsabile del trattamento dei dati è Il responsabile 5 settore servizi generali, alla persona e
alla comunita' del Comune di Minerbio.
Con la firma apposta sulla presente domanda, il sottoscritto esonera l’operatore dell’Istituzione da ogni tipo di responsabilità in merito all’eventuale
assistenza fornita nella compilazione della domanda stessa.
Si informa che l’amministrazione si riserva di controllare che quanto dichiarato corrisponda al vero.
Si informa che, nel caso di attribuzione di prestazioni e servizi sociali agevolati, ai sensi dell’art.4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive
modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti all’accertamento della posizione reddituale e
patrimoniale dei nuclei familiari dei soggetti beneficiari di prestazioni.
Data, _____________________
FIRMA
_______________________
N.B. Nel caso in cui la domanda venga spedita o non venga sottoscritta davanti al funzionario
ricevente occorre allegare la fotocopia di un documento d’identità valido del richiedente.
Nel caso di spedizione fa fede la data del timbro postale.
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