PIANO EDUCATIVO PERSONALIZZATO (P.E.P.)

PIANO EDUCATIVO PERSONALIZZATO (P.E.P.)
per alunni con D.S.A
su modelli A.I.D./M.I.U.R.
in conformità alla LEGGE 8 ottobre 2010 n. 170
“Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento
in ambito scolastico” e seguenti: Decreto Attuativo N. 5669/11 e Linee Guida
Anno Scolastico ………………
Scuola secondaria…………………………………………………………….
Indirizzo di studio……………………………………………………………..
Classe………..
Sezione………….
Referente DSA e/o coordinatore di classe………………………………………
1. DATI RELATIVI ALL’ALUNNO
Cognome e nome
Data e luogo di nascita
Diagnosi specialistica 1
Redatta da …………… presso …......................................
in data …………………….
Specialista/i di riferimento : ………………….
Eventuali raccordi fra specialisti ed insegnanti
……………………………………………………………………….
Informazioni dalla famiglia
- Solo verbali
- Pagine allegate
Caratteristiche percorso
didattico pregresso 2
Altre osservazioni
3
Note
1. Informazioni ricavabili da diagnosi e/o colloqui con lo specialista
2. Documentazione del percorso scolastico pregresso mediante relazioni relative ai cicli
precedenti.
3. Rilevazione delle specifiche difficoltà che l’alunno presenta; segnalazione dei suoi punti di
fragilità o di forza: interessi, predisposizioni e abilità particolari in determinate aree disciplinari.
1
PREMESSA
Il sistema educativo, in coerenza con le attitudini e le scelte personali, promuove l’apprendimento
ed assicura a tutti pari opportunità di raggiungere elevati livelli culturali.
Al fine di facilitare il percorso scolastico dello studente con D.S.A. e predisporre le condizioni che
gli favoriscano il successo formativo si dispone l’attivazione di un Percorso Educativo
Personalizzato (P.E.P., Nota Ministeriale n.5744 del 28.5.2009).
Il termine “personalizzato” implica l’adozione di tutte le misure compensative e dispensative,
coerentemente con quanto indicato dalla nota MIUR n°4099 del 5/10/2004.
I riferimenti normativi per la definizione di un Piano Educativo Personalizzato per allievi con
Disturbo Specifico dell’Apprendimento NON prevedono la certificazione ai sensi della
Legge 104/92, sulla base delle indicazioni normative vigenti, ma la diagnosi dello specialista.
Anche la valutazione delle prove di verifica dovrà essere coerente con le modalità adottate, in tutte
le fasi del percorso scolastico (nota MIUR n°26 del 5/1/2005; nota MIUR prot. n°5744 del 28
maggio 2009, Decreto Presidente della Repubblica n. 122 del 22.06.2009) , sulla base del P.E.P.
predisposto per lo studente, ivi compresi i momenti di valutazione finale e durante la valutazione
delle prove d’esame (esame ultimo anno della scuola secondaria di primo e secondo grado).
Tale percorso deve essere documentato:
• nel verbale di Raccordo dell’Equipe pedagogica e dei Consigli di Classe
• nel registro del singolo docente con la declinazione dei punti del P.E.P.
• nel documento del 15 maggio (secondaria di II grado) e della Certificazione delle
Competenze (Secondaria di I grado) elaborato dal Consiglio di Classe, al fine dello
svolgimento degli esami di Stato, come dall’art. 6 dell’ Ordinanza Ministeriale n° 30
Prot. 2724 del 2008.
Nel diploma finale rilasciato al termine degli esami non viene fatta menzione delle modalità di
svolgimento e della personalizzazione delle prove.
Tale documento è aggiornabile e integrabile nel corso dell’anno scolastico, sulla base delle
esigenze e delle strategie necessarie allo studente per compensare i propri funzionamenti in
relazione al processo di apprendimento e dovrà sempre essere condiviso con la famiglia.
RIFERIMENTI NORMATIVI
 Legge 517/77 art. 2 e 7
 Legge 59/97
 DPR 275/99 art. 4
 Legge 53/03
1. Nota MIUR 4099/A/4 del 5.10.2004: Iniziative relative alla Dislessia
2. Nota MIUR n. 26/A/4 del 5.10.2005: Iniziative relative alla Dislessia
3. Nota MIUR n. 1787 del 1.03.2005: Esami di Stato 2004-2005 alunni affetti da
Dislessia
4. Nota MIUR n. 4798 del 27.07.2005: Coinvolgimento della famiglia
5. C.M. n. 4674 del 10 Maggio 2007: Disturbi di apprendimento: indicazioni operative
6. Nota MIUR n. 2724 del 2008: Documento del Consiglio di Classe Secondaria di II
grado (art. 6 e 12.7)
7. Nota MIUR n. 57/44 del 28.05.2009: Esami di Stato
8. Decreto Presidente della Repubblica n.122 del 22.06.2009 art. 10: Valutazione
D.S.A.
9. Legge dello Stato sui D.S.A. n. 170/2010: “ Nuove norme in materia di disturbi
specifici di apprendimento in ambito scolastico”.
10. Decreto Attuativo N. 5669/11 e Linee Guida
2
2. DESCRIZIONI DEL FUNZIONAMENTO DELLE ABILITÀ
STRUMENTALI
diagnosi
osservazione
diagnosi
osservazione
diagnosi
osservazione
diagnosi
osservazione
LETTURA
(velocità,
correttezza,
comprensione)
SCRITTURA
(tipologia di errori,
grafia, produzione
testi:ideazione,
stesura,revisione)
CALCOLO
(accuratezza e
velocità nel calcolo
a mente e scritto)
ALTRI DISTURBI
ASSOCIATI
Note
1. Informazioni da diagnosi specialistica
2. Osservazione libera e sistematica (tempo impiegato in relazione alla media della classe nella
esecuzione dei compiti,...).
3. Livelli di competenza nella lettura e scrittura
4. Comprensione di tipologie di testi (comprensione letterale, inferenziale, costruttiva,
interpretativa, analitica, valutativa)
5. Competenza linguistica (sintattica, grammaticale, lessicale, ortografica)
6. Capacità di comprensione e produzione dei numeri, capacità di incolonnarli correttamente,
abilità di ragionamento aritmetico, assimilazione e automatizzazione dei fatti numerici
3
3. CARATTERISTICHE COMPORTAMENTALI










Collaborazione e partecipazione1
Relazionalità con compagni/adulti 2
Frequenza scolastica
Accettazione e rispetto delle regole
Motivazione al lavoro scolastico
Capacità organizzative 3
Rispetto degli impegni e delle responsabilità
Consapevolezza delle proprie difficoltà 4
Senso di autoefficacia 5
Autovalutazione delle proprie abilità e potenzialità nelle diverse discipline
Note
1. Partecipa agli scambi comunicativi e alle conversazioni collettive; collabora nel gruppo di
lavoro scolastico,….
2. Sa relazionarsi, interagire,….
3. Sa gestire il materiale scolastico, sa organizzare un piano di lavoro,….
4. Parla delle sue difficoltà, le accetta, elude il problema …
5. Percezione soggettiva di riuscire ad affrontare gli impegni scolastici con successo e
fiducia nelle proprie possibilità di imparare
4. CARATTERISTICHE DEL PROCESSO DI APPRENDIMENTO
Capacità di memorizzare
procedure operative nelle
discipline tecnico-pratiche
(formule, strutture grammaticali,
regole che governano la lingua…)
Capacità di immagazzinare e
recuperare le informazioni
(date, definizioni, termini specifici
delle discipline,….)
Capacità di organizzare le
informazioni (integrazione di più
informazioni ed elaborazione di
concetti)
Note
Informazioni ricavabili da:
• diagnosi/incontri con specialisti e genitori
• rilevazioni effettuate dagli insegnanti
4
5. STRATEGIE UTILIZZATE DALL’ALUNNO NELLO STUDIO
 Strategie utilizzate (sottolinea, identifica parole–chiave, costruisce schemi,




tabelle o diagrammi.)
Modalità di affrontare il testo scritto (computer, schemi, correttore
ortografico,…)
Modalità di svolgimento del compito assegnato (è autonomo, necessita di
azioni di supporto,…)…………………………………………………………..
Riscrittura di testi con modalità grafica diversa
Usa strategie per ricordare (uso immagini, colori, riquadrature,…)
6. STRUMENTI UTILIZZATI DALL’ALUNNO NELLO STUDIO







Strumenti informatici (libro digitale, programmi per realizzare grafici,…)
Fotocopie adattate
Utilizzo del PC per scrivere
Registrazioni
Testi con immagini
Mappe concettuali con immagini
Altro
7. INDIVIDUAZIONE DI EVENTUALI MODIFICHE DEGLI OBIETTIVI
SPECIFICI DI APPRENDIMENTO PREVISTI DAI PIANI DI STUDIO
Note
Dopo aver analizzato gli obiettivi disciplinari previsti per ogni ambito dalle Indicazioni
Nazionali 2007 ; dalle Indicazioni Nazionali per le scuole secondarie di secondo grado e il
Curricolo di scuola elaborato all’interno del P.O.F , previsto dal DPR 275/99 Regolamento
autonomia art.8, ogni Istituzione Scolastica è chiamata a realizzare percorsi formativi
sempre più rispondenti alle inclinazioni personali dello studente e a individuare le
conoscenze non essenziali per il raggiungimento delle competenze imprescindibili
(disciplina o ambito disciplinare):………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
(disciplina o ambito disciplinare):………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
5
(disciplina o ambito disciplinare):………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
(disciplina o ambito disciplinare):……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
(disciplina o ambito disciplinare) :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
(disciplina o ambito disciplinare):………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
(disciplina o ambito disciplinare):………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
(disciplina o ambito disciplinare):…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
6
8. STRATEGIE EDUCATIVE, METODOLOGICHE E DIDATTICHE
 Incoraggiare l’apprendimento collaborativo favorendo le attività in piccoli gruppi.
 Predisporre azioni di tutoraggio.
 Sostenere e promuovere un approccio strategico nello studio utilizzando mediatori
didattici facilitanti l’apprendimento (immagini, mappe …).
 Insegnare l’uso di dispositivi extratestuali per lo studio (titolo, paragrafi,












immagini,…)
Sollecitare collegamenti fra le nuove informazioni e quelle già acquisite ogni volta
che si inizia un nuovo argomento di studio.
Promuovere inferenze, integrazioni e collegamenti tra le conoscenze e le discipline.
Dividere gli obiettivi di un compito in “sotto obiettivi”
Offrire anticipatamente schemi grafici/mappe relativi all’argomento di studio, per
orientare l’alunno nella discriminazione delle informazioni essenziali.
Privilegiare l’apprendimento esperienziale e laboratoriale “per favorire l’operatività
e allo stesso tempo il dialogo, la riflessione su quello che si fa”;
Sviluppare processi di autovalutazione e autocontrollo delle strategie di
apprendimento negli alunni.
Assicurare la presa in carico di compiti, consegne, argomenti trattati e avvisi.
Promuovere l’autostima e il senso di auto-efficacia
Consegnare fotocopie nitide, scritte in stampato maiuscolo.
Usare il colore per differenziare argomenti e passaggi
…
…
9. ATTIVITA’ PROGRAMMATE






Attività di recupero
Attività di consolidamento e/o di potenziamento
Attività di laboratorio
Attività di classi aperte (per piccoli gruppi)
Attività all’esterno dell’ambiente scolastico
Attività di carattere culturale, formativo, socializzante
10.MISURE DISPENSATIVE
Nell’ambito delle varie discipline l’alunno viene dispensato:
• dalla lettura ad alta voce;
• dal prendere appunti;
• dai tempi standard (dalla consegna delle prove scritte in tempi maggiori di quelli previsti
per gli alunni senza DSA);
• dal copiare dalla lavagna;
• dalla dettatura di testi/o appunti;
• da un eccesivo carico di compiti a casa
• dalla effettuazione di più prove valutative in tempi ravvicinati
• dalla effettuazione di prove di tipo sommativo (molti argomenti);
7
• dallo studio mnemonico di formule, tabelle, definizioni specifiche
• dall’uso di procedure con codici linguistici diversi, qualora gli stessi si manifestino
impraticabili e non conducano alla comprensione, ovvero generino disorientamento e
confusione
• dall’obbligo di risposta a domande aperte in sede di verifiche scritte, pur tenendo in
considerazione eventuali sforzi volontari
• altro ( es.: sostituzione della scrittura con linguaggio verbale e/o iconico)
• …
• …
• …
11. STRUMENTI COMPENSATIVI
L’alunno usufruirà dei seguenti strumenti compensativi:
tabelle, formulari, procedure specifiche, sintesi, schemi e mappe
calcolatrice
libri digitali
computer con videoscrittura, sintesi vocale, correttore ortografico,
risorse audio (registrazioni, sintesi vocale, audiolibri, libri di testo digitali, …)
software didattici
software di progettazione grafica
vocabolario multimediale
N.B. - Si ricorda che le strutture grafiche (tipo diagrammi e/o mappe) possono servire ai ragazzi
con DSA e non solo, per trasporre e organizzare le loro conoscenze.
12.CRITERI E MODALITÀ DI VERIFICA E VALUTAZIONE
(N.B. validi anche in sede di esame)
Si concordano:
• verifiche orali programmate su argomenti di studio circoscritti
- compensazione con prove orali di compiti scritti (considerando le difficoltà di
elaborazione linguistica)
• uso di mediatori didattici durante le prove scritte e orali (mappe mentali, mappe
cognitive..)
• valutazioni più attente alle conoscenze a alle competenze di analisi, sintesi e
collegamento con eventuali elaborazioni personali, piuttosto che alla correttezza
formale
• prove informatizzate
• prove a risposta multipla o del tipo vero o falso, evitando le doppie negazioni e la
richiesta di motivazioni che comportino la scrittura di risposte aperte.
• Verifiche strutturate e non di produzione: ad esempio verifiche a collegamento,
a riconoscimento, a completamento, ad associazione con parole chiave.
• Verifiche con richieste divise per argomento e con un titolo
• Consegne formulate anche a voce o fornite su supporto digitale (chiavetta)
• Comunicazione preventiva dell’argomento su cui verterà la prova
• Non più di una prova al giorno e non più di tre la settimana
• La consegna alla famiglia di una copia delle verifiche scritte
• Valutazioni soggettive e personalizzate (non in riferimento alle griglie comuni, ma alla
progressione svolta - art.10 D.P.R. 122/09 e Linee Guida D:P.R Legge 170/10)
• Riflessione sui pre-requisiti sottostanti i compiti richiesti
• valutazione dei progressi in itinere
8
13. PATTO CON LA FAMIGLIA E CON L’ALUNNO
Si concordano:
riduzione del carico di studio individuale a casa,
l’organizzazione di un piano di studio settimanale con distribuzione giornaliera del
carico di lavoro.
le modalità di aiuto: chi, come, per quanto tempo, per quali attività/discipline chi segue
l’alunno nello studio
gli strumenti compensativi utilizzati a casa (audio: registrazioni, audiolibri,…) strumenti
informatici (videoscrittura con correttore ortografico, sintesi vocale, calcolatrice o
computer con programmi specifici, mappe da elaborare … )
le verifiche sia orali che scritte. Le verifiche orali dovranno essere privilegiate, tenendo
conto della implicita difficoltà di elaborazione linguistica.
N.B.
Il patto con la famiglia e con l’alunno deve essere costantemente arricchito dalla ricerca
della condivisione delle strategie e dalla fiducia nella possibilità di perseguire il successo
formativo (a tal fine sono molto utili i rilevamenti oggettivi dei progressi in itinere).
Pertanto il presente P.E.P. è soggetto a revisioni e verifiche in itinere concordate fra le
parti.
14. OSSERVAZIONI CONOSCITIVE E RICHIESTE DELLA FAMIGLIA
 ............................................................................................................
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
 ............................................................................................................
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
 ............................................................................................................
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
............................................................................................................
……………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………
............................................................................................................
……………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………
............................................................................................................
……………………………………………………………………………….
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STRATEGIE METODOLOGICHE E DIDATTICHE
Valorizzare nella didattica linguaggi comunicativi altri dal codice scritto (linguaggio
iconografico, parlato), utilizzando mediatori didattici quali immagini, disegni e
riepiloghi a voce
Utilizzare schemi e mappe concettuali
Insegnare l’uso di dispositivi extratestuali per lo studio (titolo, paragrafi, immagini)
Promuovere inferenze, integrazioni e collegamenti tra le conoscenze e le discipline
Dividere gli obiettivi di un compito in “sotto obiettivi”
Offrire anticipatamente schemi grafici relativi all’argomento di studio, per orientare
l’alunno nella discriminazione delle informazioni essenziali (mappe)
Privilegiare l’apprendimento dall’esperienza e la didattica laboratoriale
Promuovere processi metacognitivi per sollecitare nell’alunno l’autocontrollo e
l’autovalutazione dei propri processi di apprendimento
Incentivare la didattica di piccolo gruppo e il tutoraggio tra pari
Promuovere l’apprendimento collaborativo
MISURE DISPENSATIVE
All’alunno con DSA è garantito l’essere dispensato da alcune prestazioni non essenziali ai
fini dei concetti da apprendere. Esse possono essere, a seconda della disciplina e del
caso:
la lettura ad alta voce
la scrittura sotto dettatura
prendere appunti
copiare dalla lavagna
il rispetto della tempistica per la consegna dei compiti scritti
la quantità eccessiva dei compiti a casa
l’effettuazione di più prove valutative in tempi ravvicinati
lo studio mnemonico di formule, tabelle, definizioni e termini specifici
sostituzione della scrittura con linguaggio verbale e/o iconografico
STRUMENTI COMPENSATIVI
Altresì l’alunno con DSA può usufruire di strumenti compensativi che gli consentono di
compensare le carenze funzionali determinate dal disturbo. Aiutandolo nella parte
automatica della consegna, permettono all’alunno di concentrarsi sui compiti cognitivi oltre
che avere importanti ripercussioni sulla velocità e sulla correttezza. A seconda della
disciplina e del caso, possono essere:
formulari, sintesi, schemi, mappe concettuali delle unità di apprendimento
tabella delle misure e delle formule geometriche
computer con programma di videoscrittura, correttore ortografico; stampante e
scanner
calcolatrice o computer con foglio di calcolo e stampante
registratore e risorse audio (sintesi vocale, audiolibri, libri digitali)
software didattici specifici
Computer con sintesi vocale
vocabolario multimediale
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strategie utilizzate (sottolinea, identifica parole–chiave, costruisce schemi, tabelle o
diagrammi)
modalità di affrontare il testo scritto (computer, schemi, correttore ortografico)
modalità di svolgimento del compito assegnato (è autonomo, necessita di azioni di
supporto)
riscrittura di testi con modalità grafica diversa
usa strategie per ricordare (uso immagini, colori, riquadrature)
STRUMENTI UTILIZZATI DALL’ALUNNO NELLO STUDIO
strumenti informatici (libro digitale, programmi per realizzare grafici)
fotocopie adattate
utilizzo del PC per scrivere
registrazioni
testi con immagini
software didattici
altro
VALUTAZIONE (ANCHE PER ESAMI CONCLUSIVI DEI CICLI)1
Programmare e concordare con l’alunno le verifiche
Prevedere verifiche orali a compensazione di quelle scritte (soprattutto per la lingua
straniera). Tenere comunque conto della difficoltà di elaborazione linguistica
Valutazioni più attente alle conoscenze e alle competenze di analisi, sintesi e
collegamento piuttosto che alla correttezza formale
Far usare strumenti e mediatori didattici nelle prove sia scritte sia orali (mappe
concettuali, mappe cognitive)
Introdurre prove informatizzate
Programmare tempi più lunghi per l’esecuzione delle prove
Pianificare prove di valutazione formativa
1
Cfr. D.P.R. 22 giugno 2009, n. 122 - Regolamento recante coordinamento delle norme vigenti per la valutazione degli
alunni e ulteriori modalità applicative in materia, ai sensi degli articoli 2 e 3 del decreto-legge 1° settembre 2008, n. 137,
convertito, con modificazioni, dalla legge 30 ottobre 2008, n. 169 - art. 10. Valutazione degli alunni con difficoltà specifica
di apprendimento (DSA)
1. Per gli alunni con difficoltà specifiche di apprendimento (DSA) adeguatamente certificate, la valutazione e la
verifica degli apprendimenti, comprese quelle effettuate in sede di esame conclusivo dei cicli, devono tenere conto delle
specifiche situazioni soggettive di tali alunni; a tali fini, nello svolgimento dell'attività didattica e delle prove di esame,
sono adottati, nell'ambito delle risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente, gli strumenti metodologicodidattici compensativi e dispensativi ritenuti più idonei.
2. Nel diploma finale rilasciato al termine degli esami non viene fatta menzione delle modalità di svolgimento e della
differenziazione delle prove.
12
16. SUGGERIMENTI OPERATIVI PER L’ULTIMO ANNO DI CORSO
In attesa delle disposizioni annuali in merito allo svolgimento degli esami conclusivi del primo e secondo
ciclo di istruzione da parte degli alunni con disturbi specifici di apprendimento (DSA) si deve tener conto
della normativa relativa a “ Istruzioni e modalità organizzative e operative per lo svolgimento degli
esami di stato”:
ART.6 DOCUMENTO DEL CONSIGLIO DI CLASSE DEL 15 MAGGIO
c.1. I consigli di classe dell'ultimo anno di corso elaborano, entro il 15 maggio, per la commissione d'esame,
un apposito documento relativo all'azione educativa e didattica realizzata nell'ultimo anno di corso.
c.2. Tale documento indica i contenuti, i metodi, i mezzi, gli spazi e i tempi del percorso formativo, i criteri, gli
strumenti di valutazione adottati, gli obiettivi raggiunti, nonché ogni altro elemento che i consigli di classe
ritengano significativo ai fini dello svolgimento degli esami.
Art.12.7 La Commissione terrà in debita considerazione le specifiche situazioni soggettive,
relative ai candidati affetti da dislessia, sia in sede di predisposizione della terza prova
scritta, che in sede di valutazione delle altre due prove scritte, prevedendo anche la
possibilità di riservare alle stesse tempi più lunghi di quelli ordinari. Al candidato sarà
consentita la utilizzazione di apparecchiature e strumenti informatici nel caso in cui siano
stati impiegati per le verifiche in corso d’anno.
Regolamento Valutazione CdM del 13 marzo 2009 - Schema di regolamento concernente “Coordinamento
delle norme vigenti per la valutazione degli alunni e ulteriori modalità applicative in materia, ai sensi degli
articoli 2 e 3 del D.L. n°137 del 1/09/2008, convertito con modificazioni dalla L. n° 169 del 30/10/2008” art.
10
Art. 10 Valutazione degli alunni con difficoltà specifica di apprendimento (DSA)
1. Per gli alunni con difficoltà specifiche di apprendimento (DSA) adeguatamente certificate, la valutazione e
la verifica degli apprendimenti, comprese quelle effettuate in sede di esame conclusivo dei cicli, devono
tenere conto delle specifiche situazioni soggettive di tali alunni; a tali fini, nello svolgimento dell’attività
didattica e delle prove d’esame, sono adottati gli strumenti compensativi e dispensativi ritenuti più idonei.
2. Nel diploma finale rilasciato al termine degli esami non viene fatta menzione delle modalità di svolgimento
e della differenziazione delle prove.
Si condivide e sottoscrive:
Docenti del Consiglio di Classe
Dirigente Scolastico
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
__________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Genitori
Studente
_____________________________
________________________
_____________________________
Tecnico competente (se ha partecipato)
______________________________________
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