Estero - Modulo DELEGA - Camera di Commercio di Bologna

UFFICIO PROMOZIONE ESTERA
ESTERO - DELEGA
DELEGA PER RICHIESTA DI RILASCIO CERTIFICAZIONE
Compilare e consegnare a:
UFFICIO PROMOZIONE ESTERA TELEFONO 051/60.93.202
FAX:051/60.93.211 e-mail: [email protected]
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________,
nato a ____________________________________________ il ____/____/_____,
in qualità di Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________,
CF impresa___________________________
consapevole, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 2000, delle responsabilità penali cui può andare incontro in
caso di dichiarazione mendace,
AUTORIZZA,
in nome e per suo conto, le persone elencate nel riquadro sottostante a richiedere:
(Barrare le voci e completare)
 ogni certificato d’origine e visto per l’estero necessario all’impresa dichiarante e a rendere le dichiarazioni
necessarie a tali fini, fino a revoca da comunicare per iscritto alla Camera di Commercio di Bologna;
 esclusivamente il Certificato d’Origine n. ________________, il visto su fattura n. ____________________
oppure (indicare la certificazione richiesta) ___________________________________________________
e a rendere le dichiarazioni necessarie a tali fini;
SPEDIZIONIERE DELEGATO:
RAGIONE SOCIALE DELLO SPEDIZIONIERE
COGNOME E NOME DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE O PROCURATORE
TIMBRO DELLO SPEDIZIONIERE E FIRMA
AUTOGRAFA ESTESA DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE O PROCURATORE
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Allego fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Data _________________ Timbro dell’impresa e firma ____________________________________________
Mod. 3-IO-PI01/R5