gf ale` la merckx 2016_iscrizione squadre

GRANFONDO ALÉ LA MERCKX 2016
VERONA - ITALY
12 GIUGNO 2016 / JUNE 12th, 2016
Comitato Organizzatore / Organization: ASD ALÉ
Per l’adesione alla GRANFONDO ALÉ LA MERCKX, attenersi al regolamento; il presente modulo può essere fotocopiato / To subscribe to GRANFONDO ALÉ LA MERCKX, you must comply to tge regulation; you are allowed to copy this form
ELENCO PARTECIPANTI / MEMBERS LIST
MODULO ISCRIZIONI PER SOCIETÀ / CLUB SUBSCRIPTION FORM
Società / Club ...................................................................................................................................................................................................................
Indirizzo / Address ............................................................................................................................................................................................................
CAP / ZIP ............................ Città / City ................................................... Tel. / Phone................................................ Fax ............................................
Codice Società (Obbligatorio) / Club Code (Mandatory) .......................................................Ente / Federation ..............................................................
Partecipanti n°......... per € 35,00 dal 01/01/2016 al 29/02/2016 per € 45,00 dal 01/03/2016 al 31/05/2016,per € 55,00 dal 01/06/2016 al 11/06/2016 Tot. €..................... Chiusura iscrizioni: 11 giugno 2016
Total €................... Last day: June 11th, 2016
No. Members........ for € 35,00 from 01/JAN/2016 to 29/FEB/2016 for € 45,00 from 01/MAR/2016 to 31/MAY/2016,for € 55,00 from 01/JUN/2016 to 11/JUN/2016
Cognome, Nome, Indirizzo, Telefono del partecipante e FIRMA (legge n. 675 31-12-96) GRIGLIA
Surname, Name, Address, Phone of the participant and SIGNATURE (law n. 675 31-12-96) SCALIGERA
Data di nascita
N° Tessera Tipo di tessera
License No. Cicloturista o Cicloamatore Date of birth
Taglia giubbino
Jacket’ s size
PERCORSO
DISTANCE
1
Lungo / Long (
Corto / Short (
)
)
2
Lungo / Long (
Corto / Short (
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)
3
Lungo / Long (
Corto / Short (
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4
Lungo / Long (
Corto / Short (
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5
Lungo / Long (
Corto / Short (
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6
Lungo / Long (
Corto / Short (
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7
Lungo / Long (
Corto / Short (
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8
Lungo / Long (
Corto / Short (
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)
Abbiamo provveduto al pagamento in data / We arranged for payment in date :
_____ / _______ / ______________
Timbro e Firma Presidente Società / Club President Stamp and Signature
Contante presso i contatti indicati sul sito / Cash at the contacts listed on the website : www.granfondoeddymerckx.com
Bonifico bancario / Bank transfer :ASD ALÉ - IBAN IT 09 L 01030 57540 000010236371
Pagamento on-line su / On-line payment on : www.winningtimesportservices.it
REGOLAMENTO CHIP WINNING TIME 2016 :Il servizio di cronometraggio sarà fornito da SMS, distributore ufficiale del marchio Winning Time. Ogni atleta dovrà essere munito del proprio Chip Winning Time per essere classificato. Sarà possibile utilizzare
esclusivamente il “Personal Chip Winning Time” regolarmente ABILITATO per la stagione in corso, oppure il Chip Giornaliero valido per il solo evento. Tutti gli altri Chip non saranno funzionanti. L’ABILITAZIONE del “Personal Chip Winning Time” deve essere effettuata in gara presso
il Punto Chip al prezzo di 5€. L’atleta non ancora in possesso del “Personal Chip Winning Time” potrà acquistarlo direttamente presso il Punto Chip presente nella zona di consegna dei pacchi gara al prezzo di 15 €. Sarà immediatamente abilitato per la stagione 2014. L’atleta dovrà
montarlo con l’apposito supporto in plastica tra la ruota e la forcella della bicicletta. In alternativa potrà noleggiare un Chip Giornaliero valido ESCLUSIVAMENTE per l’evento, dietro versamento di una cauzione di 10 € con restituzione di 5 € alla riconsegna. La riconsegna sarà
organizzata nei pressi dell’arrivo da trenta minuti dopo l’arrivo del primo concorrente del percorso più lungo fino a trenta minuti dopo l’arrivo dell’ultimo concorrente della manifestazione. ATTENZIONE: NON è assicurato il servizio di cronometraggio per chi non posiziona correttamente
il Chip. La mancata abilitazione del Chip comporta l’esclusione dalla classifica della gara.
Autorizzazione al trattame nto dei dati Personali: dichiaro di aver letto il regolamento della manifestazione e di rispettarlo, di aver compiuto i 18 anni entro il giorno della Granfondo. Mi iscrivo volontariamente dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato. Autorizzo il Comitato Organizzatore ad
utilizzare fotografie, nastri, video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione per qualsiasi legittimo utilizzo, senza alcuna remunerazione. Autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della Legge 675/96. Il Comitato Organizzatore si riserva la facoltà di non accettare eventuali iscrizioni indesiderate.
INVIA IL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE ASSIEME ALLA RICEVUTA DI PAGAMENTO E FOTOCOPIA DELLA TESSERA FEDERALE O CERTIFICATO MEDICO PER ATTIVITÀ AGONISTICA A: / SENDTHIS REGISTRATION FORMWITH PROOF OF PAYMENT ANDCOPY OF
FEDERAL CARD OR MEDICAL AGONISTIC ACTIVITY CERTIFICATE TO: SMS SPORT E SERVIZI SRL, via Don Leoni 4, 46030 San Giorgio MN, ITALY, FAX +39 02 738 28 52