A. del Puente - Società Italiana di Medicina Interna

Casi clinici
Scintigrafia osteoarticolare a confronto
con l’obiettività clinica
Antonio del Puente, Carlo Venditti, Rosario Peluso, Antonella Esposito, Michele Cimmino,
Rosa De Luca Bossa, Gabriella Loi, Angelo Spanò, Alfonso Oriente, Pasquale Oriente
Bone scintigraphy is a technique which is often resorted to in diagnostic rheumatology. There are
few data on the effective relevance of bone scintigraphy in the evaluation of chronic inflammatory diseases of the joints. The aim of this study was to compare the results of bone scintigraphy
with clinical evidence in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis.
Seventy-five patients were submitted to total body bone scintigraphy (44 rheumatoid arthritis,
31 osteoarthritis). The nuclear medicine specialist indicated the list of joints showing uptake. For
the same patients a rheumatologist indicated the number of affected joints. The laboratory and
clinical data were recorded.
The patients were first stratified according to the prevalence of the clinical evidence and scintigraphic uptake. The distribution was found to be not significant. Only 5.3% of patients showed
no uptake. Thirty-three patients had no clinical evidence of disease; among these, 30 showed joint
uptake. Considering only the patients with clinical evidence, 97.6% showed joint uptake. These
results were confirmed even when the data were analyzed by sex, disease and therapy. Considering
the patients with clinical evidence, the uptake/clinical ratio did not show any significant correlation. The number of joints with clinical evidence correlated with the erythrocyte sedimentation
rate. The number of joints showing uptake correlated only with age.
In conclusion, on average, scintigraphy, performed in patients with rheumatoid arthritis and
osteoarthritis, highlights a significantly higher number of joints involved as compared to what would
be expected on the basis of clinical evaluation. It remains to be defined whether this is an overestimation related to the characteristics of the scan or whether it is sign of a higher sensitivity in highlighting the site of inflammation. Against the latter hypothesis is the absence of correlation with the
inflammatory indexes.
(Ann Ital Med Int 2003; 18: 37-41)
Key words: Bone scan; Osteoarthritis; Rheumatoid arthritis.
La scintigrafia osteoarticolare, in particolare, è una metodica molto sensibile nella diagnosi di lesioni ossee non
visualizzabili con la radiologia convenzionale, e quindi
estremamente utile nel discriminare affezioni scheletriche
di natura benigna e maligna11,12. Nella pratica reumatologica consente di evidenziare precocemente le articolazioni sede del processo flogistico13, di valutare il grado e
l’estensione dell’interessamento osteoarticolare14, ed è
utile nel monitoraggio della risposta terapeutica. Lo studio scintigrafico osteoarticolare ci sembra inoltre acquistare oggi un particolare interesse alla luce delle recenti
acquisizioni sull’importanza dell’osso subcondrale e del
suo metabolismo nel determinare i processi condrolesivi15.
La scintigrafia osteoarticolare comporta la somministrazione di un isotopo radioattivo che, legato ad una molecola vettrice, è in grado di fissarsi al tessuto osseo, in particolare laddove il turnover è più intenso e, quindi, in
corrispondenza delle sedi di neoformazione o di rimaneggiamento tissutale16: neoplasie primitive, localizzazioni
di metastasi di varia origine, fratture recenti, interessamento
pagetico o infiammatorio. L’indagine viene condotta mediante rilevazione “total body”, eseguita nelle proiezioni
Introduzione
Lo studio con radioisotopi è adoperato nella pratica
clinica reumatologica da più di 30 anni1,2.
I radioisotopi furono utilizzati per la prima volta nella
diagnostica delle malattie reumatiche nel 19653 ma, per
l’elevato costo, l’eccessiva dose radiante ed il lungo tempo di dimezzamento dei radioisotopi utilizzati, il loro uso
era generalmente riservato alla rilevazione delle sedi di metastasi ossee o dei tumori ossei primitivi4-6. Nel 1971
Subramanian et al.7 introdussero nella pratica clinica i
difosfonati marcati con 99mTc, già precedentemente esaminati da Harper et al.8 nel 1964, che a differenza degli
altri radioisotopi utilizzati fino ad allora, presentava un tempo di dimezzamento piuttosto breve, richiedeva una piccola dose radiante per il paziente ed aveva un costo contenuto7,9. Inoltre, le migliori caratteristiche dei difosfonati
marcati con 99mTc nell’imaging osteoarticolare ne consentirono prontamente l’uso nella valutazione delle patologie ossee benigne6,10.
Cattedra di Reumatologia (Direttore: Prof. Pasquale Oriente),
Università degli Studi “Federico II” di Napoli
© 2003 CEPI Srl
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anteriore e posteriore circa 3 ore dopo la somministrazione
del radiofarmaco (fase metabolica o tardiva) oppure con
metodica segmentaria trifasica, cioè mirata su particolari distretti. Quest’ultima viene condotta in tre fasi: vascolare, “blood pool” e metabolica o tardiva. Essa consente
di definire i processi flogistici e osteonecrotici aggiungendo
informazioni oltre che sull’attività metabolica (fase tardiva), anche sulla perfusione (fasi vascolare e di “blood
pool”) tipicamente aumentata in corso di flogosi.
Nel corso degli anni numerosi studi hanno dimostrato
la validità della scintigrafia osteoarticolare nella rilevazione
delle articolazioni sede di flogosi, rispetto alla radiologia
convenzionale17-20, e la sua maggiore sensibilità nel documentare il coinvolgimento articolare nelle patologie
reumatiche, prima dell’evidenza radiografica dello stesso21,22. La quasi totalità di questi studi ha valutato, però,
la scintigrafia osteoarticolare nella sua “fase vascolare”,
come detto, che presenta il limite di poter valutare solo
un’area ristretta (in genere un’articolazione maggiore).
Nella pratica clinica, molto spesso, viene invece utilizzata la valutazione in “fase metabolica”, più pratica perché
consente la valutazione contestuale dell’intero apparato
osteoarticolare.
Scopo del presente lavoro è stato quindi quello di confrontare la captazione scintigrafica in fase metabolica con
l’obiettività clinica valutando con ambedue gli approcci
il numero di articolazioni interessate in un campione di pazienti con artrite reumatoide (AR) o artrosi.
Dei 31 pazienti affetti da artrosi, 22 erano di sesso femminile (età media 55.6 ± 11.8 anni) e 9 di sesso maschile (età media 50.0 ± 16.0 anni). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame obiettivo reumatologico durante il quale veniva rilevato il numero di articolazioni con
segni obiettivi di infiammazione. Le articolazioni venivano
quindi identificate e numerate come avviene routinariamente per l’uso dei vari indici di impegno articolare (l’impegno del polso monolaterale, per esempio, equivale al
computo di una sola articolazione). Gli stessi pazienti sono stati, quindi, sottoposti ad esame scintigrafico con
difosfonati marcati con 99mTc condotto mediante rilevazione “total body”. Il medico nucleare, in cieco rispetto
all’esame obiettivo reumatologico, indicava quindi nel
referto le aree di accumulo del radiocomposto osteotropo
quali articolazioni captanti. La positività della captazione articolare veniva definita in maniera semiquantitativa
utilizzando il confronto con altri siti articolari e ricorrendo ove necessario alla valutazione del rapporto con la
captazione di aree ossee chiaramente non captanti. Le articolazioni captanti venivano quindi numerate con lo stesso criterio usato per l’esame obiettivo. Inoltre per ciascun
paziente erano registrati i principali dati clinici ed i valori della velocità di eritrosedimentazione e della proteina
C reattiva.
Risultati
I pazienti sono stati stratificati in relazione alla presenza o meno di obiettività clinica o captazione scintigrafica (Tab. I). La distribuzione non risultava significativa (χ2
= 1.6, p = 0.2). La percentuale globale di pazienti non captanti era solo del 5.33%. In ben 33 pazienti (44%) invece non si rilevava alcuna obiettività clinica. Tra di essi 30
presentavano captazione articolare (in una media di 7.0
± 4.7 articolazioni). Considerando solo i pazienti con segni di obiettività (56% del totale), i soggetti con captazione
articolare erano 41 su 42 (97.6%) con una media di 8.6
± 4.6 articolazioni captanti. In questi pazienti veniva quindi calcolato per ciascun soggetto il rapporto tra articolazioni captanti/articolazioni con obiettività (ratio C/O).
Tale rapporto risultava in media di 2.9 ± 3.6. Questi risultati
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto su un campione di 75 pazienti,
afferiti consecutivamente alla nostra osservazione in regime di day-hospital o di ricovero ordinario nei primi 6 mesi dell’anno, seguendo uno schema routinario adottato
nel nostro reparto che prevede per tali pazienti, con larga
periodicità, una rivalutazione più estesa delle condizioni
generali, inclusa la valutazione scintigrafica. Trattandosi
di schema routinario, i pazienti concedono consenso informato all’effettuazione delle indagini previste dal day-hospital o dal ricovero ordinario compresa la scintigrafia.
L’esecuzione dello studio non comportando somministrazione di farmaci, né procedure non routinarie, viene notificato esclusivamente al dipartimento scientifico di appartenenza.
Di questi 75 pazienti, 44 erano affetti da AR diagnosticata secondo i criteri dell’American College of Rheumatology del 1987, e 31 erano affetti da artrosi. Dei 44 pazienti affetti da AR 34 erano di sesso femminile (età media 51.4 ± 15.9 anni) e 10 di sesso maschile (età media 56.2
± 13.7 anni). Tra di essi 10 erano classificabili allo stadio
I di Steinbrocker, 18 allo stadio II e 16 allo stadio III.
TABELLA I. Obiettività clinica versus captazione articolare.
Obiettività clinica
Assente
Captazione articolare
Assente
3 (4.00%)
Presente
30 (40.0%)
Totale
33 (44.00%)
38
Totale
Presente
1 (1.33%)
41 (54.67%)
42 (56.00%)
4 (5.33%)
71 (94.67%)
75 (100%)
Antonio del Puente et al.
si confermavano anche stratificando i dati per sesso, patologia e terapia.
Abbiamo quindi voluto valutare se questa più estesa captazione rispetto all’evidenza clinica correlasse con un incremento degli indici infiammatori. Considerando quindi i pazienti con obiettività, veniva effettuata analisi di regressione multivariata, utilizzando in modelli distinti come variabile dipendente il ratio C/O (modello A), il numero di articolazioni con obiettività (modello B) ed il
numero di articolazioni captanti (modello C). Gli indici infiammatori (velocità di eritrosedimentazione e proteina C
reattiva) venivano usati separatamente come variabili indipendenti, ed età, sesso, diagnosi e terapia come covariate
in tutti i modelli.
Il ratio C/O (modello A) non mostrava correlazioni significative. Il numero di articolazioni con obiettività (modello B), invece, mostrava correlazione diretta con la velocità di eritrosedimentazione (β = 0.05, p = 0.02). Il numero di articolazioni captanti (modello C) correlava solo con l’età (β = 0.13, p = 0.006) in maniera diretta.
I primi studi clinici condotti con radioisotopi nella diagnosi dei processi flogistici articolari furono eseguiti da
Weiss et al.3 nel 1965 che definirono tale metodica semplice e innovativa nella determinazione delle articolazioni sede di flogosi. Nel 1974 Desaulniers et al.21 dimostrarono che la scintigrafia trifasica era un metodo diagnostico più selettivo della radiologia tradizionale e più
sensibile dell’esame obiettivo clinico nella rilevazione
delle articolazioni sede di flogosi, inoltre dimostrarono che
la precoce positività della captazione articolare del radioisotopo, in molti casi, precedeva la sintomatologia clinica flogistica, che poi si sarebbe manifestata settimane o
mesi dopo. Hutton et al.24 nel 1986 e Mottonen et al.25 nel
1988 avevano dimostrato l’efficacia della scintigrafia
osteoarticolare nel documentare il coinvolgimento articolare prima dell’evidenza radiografica dello stesso. Altri
autori precedentemente dimostrarono che la captazione
scintigrafica poteva precedere lo sviluppo di un’erosione
osteoarticolare in corso di flogosi26,27, in contrasto con
quanto affermato da Pitt et al.28 che non avevano rinvenuto alcuna associazione tra captazione scintigrafica ed erosioni osteoarticolari.
In tempi più recenti Dieppe et al.15 e Balblanc et al.29
hanno evidenziato una significativa captazione scintigrafica in corso di artrosi attiva. Tale captazione correlava con
la progressione della malattia evidenziata anche all’esame radiografico convenzionale. Questo dato sembra essere
correlato ai processi di rimodellamento osseo e di modificazione ossea descritti da Buckland-Wright et al.30. La
captazione del radiocomposto è, quindi, associata a specifiche modificazioni del quadro istologico osteoarticolare.
Una maggiore captazione scintigrafica nella fase vascolare corrisponde agli spazi vascolari in fase di differenziazione. Invece, nella fase di “blood pool” l’accumulo del
radiocomposto è da attribuire alla neovascolarizzazione.
Pochi sono invece gli studi che hanno valutato da questo punto di vista la fase metabolica o tardiva nella quale la captazione è da attribuire ai processi di rimodellamento osseo31. La scintigrafia in fase tardiva, invece, presenterebbe il non secondario vantaggio di consentire la valutazione contestuale dell’intero apparato osteoarticolare.
Macfarlane et al.32, in un lavoro del 1993, evidenziarono in corso di artrosi delle mani, l’assenza di correlazione
tra sintomatologia clinica e fase tardiva della scintigrafia
osteoarticolare. Recentemente Jonsson et al.33 hanno dimostrato, sempre in corso di artrosi, che l’incremento del
numero di articolazioni captanti correla solo con l’età. In tale studio però il risultato non veniva confrontato con gli indici infiammatori né con il dato clinico. Il presente studio
si è posto lo scopo di confrontare la captazione scintigrafica in fase metabolica con l’obiettività clinica valutando con
Discussione
La scintigrafia osteoarticolare si basa sul caratteristico
osteotropismo dei difosfonati capaci di localizzarsi nella
componente minerale dell’osso sede di alterato metabolismo. L’entità dell’accumulo del tracciante dipende dalla perfusione distrettuale, dallo stato di permeabilità vascolare, dall’attività osteoclastica, dalla superficie di assorbimento e da fattori ormonali23. Ciò consente la valutazione della distribuzione loco regionale scheletrica dei
difosfonati opportunamente radiomarcati, tramite la rilevazione di aeree “calde” di ipercaptazione (qualora tali processi siano esaltati come ad esempio nella patologia flogistica articolare) e di aree “fredde” di ipocaptazione
quando gli stessi risultino compromessi, come ad esempio nelle fasi precoci dell’osteonecrosi asettica. L’indagine
può essere condotta mediante rilevazione “total body”
eseguita nelle proiezioni anteriore e posteriore dopo circa 3 ore dalla somministrazione del radiofarmaco (fase metabolica o tardiva) oppure con metodica segmentaria trifasica cioè mirata su particolari distretti preselezionati.
Quest’ultima viene condotta in tre fasi: vascolare, “blood
pool” e metabolica o tardiva. La scintigrafia segmentaria
trifasica consente di definire i processi flogistici e osteonecrotici aggiungendo informazioni oltre che sull’attività metabolica (fase tardiva), anche sulla perfusione (fasi vascolare e di “blood pool”) tipicamente aumentata in
corso di flogosi. La scintigrafia osteoarticolare in fase
vascolare trova ampia applicazione in reumatologia soprattutto per l’AR, le spondiloartriti sieronegative, l’artrosi,
l’osteonecrosi, l’algodistrofia riflessa, il morbo di Paget
e l’artrite settica.
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ambedue gli approcci il numero di articolazioni interessate in un campione di pazienti con AR o artrosi.
Lo studio scintigrafico osteoarticolare ci sembra infatti acquistare oggi un particolare interesse alla luce delle
recenti acquisizioni sull’importanza dell’osso subcondrale e del suo metabolismo nel determinare i processi condrolesivi. Sono sempre più numerose, infatti, le indicazioni
relative all’importanza del ruolo dei mediatori del turnover
osseo anche nel metabolismo cartilagineo. L’osso subcondrale dunque potrebbe non essere solo uno spettatore
innocente del danno cartilagineo. La scintigrafia osteoarticolare di conseguenza potrebbe rivelarsi un interessante strumento nello studio di queste interazioni.
I dati ottenuti nel presente lavoro indicano, sia sul totale dei pazienti che stratificandoli per patologia, sesso e
terapia, che la captazione scintigrafica in corso di AR e di
artrosi evidenzia in media un numero di articolazioni captanti significativamente maggiore rispetto a quello evidenziato all’esame clinico. Resta da dimostrare se ciò sia
dovuto ad una sovrastima legata alle caratteristiche dell’indagine o sia il segno di una maggiore sensibilità nell’evidenziare la localizzazione infiammatoria. Un elemento di
cautela contro la seconda ipotesi è costituito dall’assenza di correlazione con gli indici infiammatori e dal rilievo di stretta correlazione con l’età dei pazienti. Anche il
rapporto tra numero di articolazioni captanti e quelle impegnate clinicamente non correla significativamente con
alcuna variabile infiammatoria. Il numero di articolazioni impegnate, così come risulta dal semplice esame clinico
specialistico, conferma il suo fondamentale rilievo diagnostico in ragione della forte associazione evidenziata con
gli indici infiammatori.
La captazione del radioisotopo evidenziata in fase tardiva
non correlando con gli indici infiammatori e con l’obiettività clinica articolare può riferirsi ai fisiologici fenomeni di rimaneggiamento osseo connessi con gli eventi legati
alla demineralizzazione senile. La forte correlazione rilevata tra età e captazione scintigrafica ci sembra sottolinei
l’utilità della scintigrafia nello studio del ruolo dell’osso
subcondrale nella genesi del danno cartilagineo.
nica valutando il numero di articolazioni interessate in pazienti con artrite reumatoide o artrosi.
Una scintigrafia è stata effettuata in 75 pazienti (44
con artrite reumatoide, 31 con artrosi). Il medico nucleare indicava nel referto l’elenco delle articolazioni captanti.
Negli stessi pazienti (in cieco rispetto al referto scintigrafico) un reumatologo rilevava il numero di articolazioni
con segni obiettivi di infiammazione.
I pazienti sono stati quindi stratificati in relazione alla
presenza o meno di obiettività clinica o captazione scintigrafica. La distribuzione non risultava significativa. I pazienti non captanti erano il 5.33%. In 33 pazienti non si
rilevava alcuna obiettività clinica. Trenta di questi presentavano captazione articolare. Considerando solo i pazienti con segni di obiettività, quelli con captazione articolare erano il 97.6%. In questi veniva calcolato il rapporto
tra articolazioni captanti/articolazioni con obiettività (ratio C/O). Esso risultava in media di 2.9 ± 3.6. Questi risultati si confermavano anche analizzando i dati per sesso, patologia e terapia. Abbiamo valutato se questa più estesa captazione rispetto all’evidenza clinica correlasse con
un incremento degli indici infiammatori. Considerando
quindi i pazienti con obiettività, veniva effettuata analisi
di regressione multivariata, utilizzando in modelli distinti come variabile indipendente il ratio C/O, il numero di
articolazioni con obiettività e di quelle captanti. Il ratio C/O
non mostrava correlazioni significative. Il numero di articolazioni con obiettività correlava con la velocità di eritrosedimentazione, il numero di articolazioni captanti
correlava solo con l’età, entrambi in maniera diretta.
I dati ottenuti indicano che la captazione scintigrafica
nell’artrite reumatoide e nell’artrosi evidenzia in media un
numero di articolazioni impegnate significativamente
maggiore rispetto all’esame clinico. Resta da determinare se ciò sia una sovrastima legata alle caratteristiche
dell’indagine o sia il segno di una sua maggiore sensibilità nell’evidenziare la localizzazione infiammatoria. Un
elemento di cautela contro la seconda ipotesi è costituito
dall’assenza di correlazione con gli indici infiammatori.
La forte correlazione rilevata tra età e captazione scintigrafica ci sembra sottolinei l’utilità della scintigrafia nello studio del ruolo dell’osso subcondrale nella genesi del
danno cartilagineo.
Riassunto
La scintigrafia articolare è spesso usata nella diagnostica
reumatologica, ma scarsi sono i dati che ne valutino l’effettivo rilievo nella diagnostica delle patologie infiammatorie croniche articolari. Lo studio scintigrafico osteoarticolare ha oggi un particolare interesse alla luce delle recenti acquisizioni sull’importanza dell’osso subcondrale
e del suo metabolismo nel determinare i processi condrolesivi. Scopo del lavoro è stato quello di confrontare
la captazione scintigrafica “total body” con l’obiettività cli-
Parole chiave: Artrite reumatoide; Artrosi; Scintigrafia
osteoarticolare.
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Manoscritto ricevuto l’8.11.2002, accettato il 4.2.2003.
Per la corrispondenza:
Dr. Antonio del Puente, Cattedra di Reumatologia, Università degli Studi “Federico II”, Via S. Pansini 5, 80131 Napoli. E-mail: [email protected]
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