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Riccardo Qualtrini by Ph. Berloni Luca - ideostampa.com
La maratona
delle Marche
Unica,
inimitabile, .
imperdibile..
da Barchi a Fano (PU)
15 edizione
a
Domenica
7 maggio 2017
ore 9:00
BARCHI
MONDAVIO
ORCIANO
S.GIORGIO
PIAGGE
CERASA
S. COSTANZO
PONTE METAURO
FANO
www.collemar-athon [email protected] | 338 1222694 329 9340564 347 4745485 Fax 0721 97212
www.tuquitour.it | [email protected]
Prenotazioni alberghiere su www.collemar-athon.com
sezione ospitalità/hotels
Tel. 0721 827376 Fax 0721 825710
L’ISCRIZIONE NON SARÁ ACCETTATA
IN CASO DI SCHEDA INCOMPLETA DEI DATI RICHIESTI.
Per una corretta registrazione e per spedizioni successive
si prega di scrivere chiaramente in stampato maiuscolo.
SCHEDA DI ISCRIZIONE
ENTRY FORM
11° CAMPIONATO ITALIANO
MARATONA
Architetto
Ingegnere
TRIS MARATHON “TRE A”
Adriatico - Appennino - Alpi
Geometra
Tris Marathon “TRE A”
Si allega copia certificato di iscrizione all’ordine o diploma di laurea
COGNOME / SURNAME
SESSO / GENDER
M
NOME / NAME
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa) / BIRTH DATE (dd/mm/yyyy)
NAZIONALITÀ / CITIZENSHIP
F
INDIRIZZO / STREET ADDRESS / NUMBER
CAP / ZIP CODE
CITTÀ / CITY
PROVINCIA / COUNTRY
CATEGORIE DI PREMIAZIONE
18/34 35/39 40/44 45/49
TELEFONO ABITAZIONE / EVENING PHONE
TELEFONO CELLULARE / MOBILE PHONE
50/54 55/59 60/64 65/69
E-MAIL
N° TESSERA FIDAL
70... E OLTRE
CODICE SOCIETÀ FIDAL
NOME SOCIETÀ FIDAL / SPORT CLUB
TAGLIA ART. TECNICO / SIZE
S
N° TESSERA UISP
DATA (gg/mm/aaaa) / DATE (dd/mm/yyyy)
NOME SOCIETÀ UISP / SPORT CLUB ALTRA FEDERAZIONE O ENTE CONVENZIONATO CON LA FIDAL
M
L
XL
N° TESSERA
FIRMA / SIGNATURE
Con la firma della presente scheda, il concorrente dichiara di conoscere e accettare il regolamento della 15ˆ ColleMar-athon, di essere in possesso dell’ idonea certificazione medica e
di aver compiuto 20 anni, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale. Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Testo Unico della Privacy) l’organizzazione
informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per approntare l’elenco dei partecipanti, le varie classifiche e l’archivio. Gli stessi dati potranno essere utilizzati per
l’invio di materiale informativo e promozionale relativo alla manifestazione. Tramite la firma della presente scheda, il partecipante autorizza l’organizzazione a utilizzare le immagini per
la promozione dell’evento su tutti i media nazionali e internazionali.
QUOTE DI ISCRIZIONE / ENTRY FEES
(Non è previsto il versamento della cauzione per il chip di cronometraggio)
€ 15,00 entro il 31/12/2016 per i classificati “Tra Olivi e Vigneti” 2016 e Super Maratoneti
€ 45,00 fino al 15/04/2017 Super Maratoneti sconto di 10 €
€ 25,00 fino al 31/12/2016
€ 35,00 fino al 28/02/2017
€ 50,00 entro il 03/05/2017 su ogni quota
Pagamento intestato a (Made payable to): A.S.D. “ColleMar-athon” - Corso Umberto, 22 - 61040 Barchi (PU)
specificando la causale “Iscrizione ColleMar-athon 2016”
c/c Postale n. 75174367 (Post Transfer)
Vaglia Postale (Postal Transfer)
Bonifico sul c/c Bancario (Bank Transfer)
c/c n. 0000 101 29850 c/o BCC di Fano Sede di Cuccurano (PU) ABI 08519
CAB 24301 - CIN C SWIFT Code ICRAITRREF0 IT96C0851924301000010129850
Assegno NT (Cheque)
Contanti (Cash)
ON LINE tramite EnterNow con Carta di Credito
Allegare giustificativo di pagamento, copia tessera associativa e certificazione sanitaria valida alla data
dell’7 maggio 2017. Spedire via Fax al n. 0721 97212 o all’indirizzo di posta elettronica [email protected]
o per posta indirizzata a: A.S.D. “ColleMar-athon” Corso Umberto, 22 - 61040 Barchi (PU)
Verificare l’avvenuta iscrizione su www.collemar-athon.com sezione elenco iscritti/verifica iscrizione