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Marca da - Asl TO4
Mod.2 Marca da Bollo AL SINDACO DEL COMUNE DI ______________________________ DOMANDA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA Il sottoscritto ______________________________________________________________________________ Nat__il ___/___/____ a ______________________________________________________________________ Residente a ______________________________Via ______________________________________ Nr. ____ In qualità di _________________________________della Ditta ____________________________________ (Titolare-Legale Rappresentante-Procuratore-Delegato) con sede in ______________________________Via _______________________________________Nr. ____ e il sottoscritto _____________________________________________________________________________ Nat__il ___/___/____ a ______________________________________________________________________ Residente a ______________________________Via ______________________________________ Nr. ____ In qualità di _________________________________della Ditta ____________________________________ (Titolare-Legale Rappresentante-Procuratore-Delegato) con sede in ______________________________Via _______________________________________Nr. ____ ai sensi dell’art. 231 del T.U.LL.SS., approvato con R.D. 1265/34, così come modificato dalla L. 1112/39, dell’art. 2 della L. 283/62, degli artt. 25 e segg. del Regolamento di esecuzione approvato con D.P.R. 327/80 e del D.L.vo 155/97 e relativi allegati CHIEDONO Il rilascio dell’Autorizzazione Sanitaria per l’attività di: produzione produzione + vendita preparazione confezionamento preparazione + somministrazione detenzione per vendita all’ingrosso di alimenti e/o bevande nei locali siti in __________________________________ Via ________________________________nr. ____ per il sopralluogo potrà essere contattato il Sig. _______________________________________________ Allega la seguente documentazione: 1- Planimetria in pianta non superiore a 1:100 degli ambienti con indicata superficie, altezza, destinazione d’uso di ciascun locale, verifica separata dei rapporti aeranti e illuminanti, disposizione spaziale degli impianti e delle attrezzature (lay out); datata, timbrata e firmata da un professionista; in triplice copia. 2- Relazione tecnica con descrizione dei locali, degli impianti e delle attrezzature [allegato 1]. 3- Attestazione di versamento (o copia) per il pagamento delle competenze igienistiche sul c/c postale n. 12443107 intestato all’ASL 9: fino a 50 mq. € 36; da 50 a 100 mq. € 77; da 101 a 200 mq. € 155; da 201 a 400 mq. € 310 oltre 401 mq. € 520 ( calcolare le superfici dei locali oggetto dell’Autorizzazione: laboratorio, deposito, spogliatoio, servizio igienico). 4- Segnalazioni particolari: ____________________________________________________________________ In fede ( firma ) ________________________________ Data ____________________ ________________________________ Allegato 1 alla domanda del Sig. ______________________________________ RELAZIONE TECNICA 1- TIPOLOGIA ATTIVITA’ RISTORANTE PIZZERIA ß produzione e vendita ( pizza al taglio) ß produzione e vendita con somministrazione ß con attività di ristorante BIRRERIA – VINERIA ß solo somministrazione ß con produzione di birra/vino ß con attività di bar ß con preparazione panini e/o alimenti senza cucina con locale cucina BAR – CAFFE’ ß solo somministrazione ß con preparazione ( caffè, spremute, ecc.) ß con somministrazione panini preparati altrove ß con preparazione panini senza cucina con locale cucina ß con somministrazione piatti pronti preparati altrove ß con preparazione alimenti senza cucina con locale cucina GELATERIA ß produzione gelati senza vendita diretta al pubblico ß produzione e vendita ß produzione, vendita e somministrazione ß produzione, vendita e somministrazione con attività di bar MENSA ß centro cottura con distribuzione altrove ß preparazione e somministrazione ß preparazione, somministrazione e distribuzione altrove ß scolastica ß aziendale ß c/o istituto assistenziale/ospedaliero GASTRONOMIA ß produzione e vendita piatti pronti ( freddi e/o caldi) ß produzione e vendita piatti pronti + somministrazione in loco ß produzione e vendita piatti pronti + distribuzione a rivenditori ß produzione piatti pronti con catering PASTIFICIO ß produzione paste alimentari fresche senza vendita diretta in loco ß produzione e vendita paste alimentari fresche senza ripieno (sfoglia, tagliatelle) con ripieno (ravioli) ß con laboratorio di gastronomia PANIFICIO ß produzione senza vendita diretta al pubblico ( per la rivendita presso terzi) di: : pane-grissini focaccia-pizza-salatini altro …………………. ß produzione e vendita di: pane-grissini focaccia-pizza-salatini altro …………………. PASTICCERIA ß solo pasticceria secca ß pasticceria secca e fresca ( con creme-panna) ß produzione senza vendita diretta al pubblico (per la rivendita presso terzi) ß produzione e vendita ß produzione e vendita + somministrazione in loco ß con attività di bar DEPOSITO per VENDITA all’INGROSSO ß prodotti confezionati refrigerati non refrigerati ß prodotti freschi ß prodotti surgelati ß con attività di confezionamento ß molitura ß trasporto ß confezionamento ß vendita AZIENDA VINICOLA ß produzione ß invecchiamento ß imbottigliamento ß deposito ß vendita sfuso imbottigliato MULINO ALTRO …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. 2- LOCALI DEPOSITO MATERIE PRIME DISPENSA ß ubicazione: fuori terra [ ] sì [ ] no contigua all’esercizio [ ] sì [ ] no ß superficie: mq. …………. Altezza m. …………… ß aerazione: naturale [ ] sì [ ] no artificiale [ ] sì [ ] no ß pavimentazione: materiale ……………………….. ß pareti: materiale …………………………………... ß protezioni antiinsetti: [ ] sì [ ] no LABORATORIO DI CONFEZIONAMENTO ß ubicazione: fuori terra [ ] sì [ ] no contigua all’esercizio [ ] sì [ ] no ß superficie: mq. …………. Altezza m. …………… ß aerazione: naturale [ ] sì [ ] no artificiale: allegare relazione tecnica ß pavimentazione: materiale ……………………….. ß pareti: materiale …………………………………... ß protezioni antiinsetti: [ ] sì [ ] no LABORATORIO DI PRODUZIONE ß ubicazione: fuori terra [ ] sì [ ] no contigua all’esercizio [ ] sì [ ] no ß superficie: mq. …………. Altezza m. …………… ß aerazione: naturale [ ] sì [ ] no artificiale: allegare relazione tecnica ß pavimentazione: materiale ……………………….. ß pareti: materiale …………………………………... ß protezioni antiinsetti: [ ] sì [ ] no DEPOSITO PRODOTTI FINITI ß ubicazione: fuori terra [ ] sì [ ] no contigua all’esercizio [ ] sì [ ] no ß superficie: mq. …………. Altezza m. …………… ß aerazione: naturale [ ] sì [ ] no artificiale: [ ] sì [ ] no ß pavimentazione: materiale ……………………….. ß pareti: materiale …………………………………... ß protezioni antiinsetti: [ ] sì [ ] no SERVIZI IGIENICI PER IL PERSONALE ß ubicazione: fuori terra [ ] sì [ ] no contigua all’esercizio [ ] sì [ ] no ß superficie: mq. …………. Altezza m. …………… ß aerazione: naturale [ ] sì [ ] no artificiale: [ ] sì [ ] no ß pavimentazione: materiale ……………………….. ß pareti: materiale …………………………………... ß accessori: porta antibagno a chiusura automatica [ ] sì [ ] no lavabo con comando a [ ] pedale [ ] fotocellula distributore di sapone [ ] sì [ ] no asciugamani monouso [ ] sì [ ] no SPOGLIATOIO ß è presente [ ] sì [ ] no ß in locale apposito [ ] sì [ ] no ß armadietti a doppio scomparto: nr. ……… SERVIZI IGIENICI PER IL PUBBLICO ß presenti [ ] sì [ ] no nr. …….. NOTE : …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 3- ATTREZZATURE per lo STOCCAGGIO delle materie prime ß bancali nr. ……….. ß scaffalature nr. …… materiale ……………….. ß apparecchiature refrigeranti nr. ……….. specificare ……………………………….. ß altro nr. ……………. specificare per la LAVORAZIONE ß piani di lavoro nr. …………….. materiale ……………………… ß taglieri nr. ……………… materiale ……………………… ß lavelli nr. ……………….. ß lavaverdure nr. ……………. ß affettatrici nr. ……………... ß tritacarne nr. ……………… ß abbattitore termico nr. ……………………. ß altro nr. …………………… specificare ………………………………. per la COTTURA ß fornelli nr. ………………… alimentati a [ ] gas metano [ ] gas GPL [ ] corrente elettrica [ ] altro ß cappa aspirante nr. …………… collegata a canna fumaria autonoma sfociante oltre il colmo del tetto [ ] sì [ ] no ß forno nr. …………….. specificare …………………………………… collegato a canna fumaria autonoma sfociante oltre il colmo del tetto [ ] sì [ ] no ß brasiera nr. ………….. ß friggitrice nr. …………. ß cuocipasta nr. ………….. ß altro nr. …………….. specificare ……………………………………. per il CONFEZIONAMENTO ß termosaldatrice nr. ………… ß altro nr. …………… specificare ……………………………….. per il TRASPORTO ß veicolo refrigerato nr. …………………… ß veicolo attrezzato nr. …………………….. ß veicolo uso promiscuo nr. ……………….. ß contenitori termici nr. …………………… ß altro nr. …………………… specificare ………………………………… per la PULIZIA di utensili e stoviglie ß lavastoviglie nr. …………………… ß lavabicchieri nr. ………………….. ß lavelli nr. …………………………. ß altro nr. …………………… specificare ……………………………… per la CONSERVAZIONE dei prodotti finiti ß celle frigorifere nr. …………. ß frigoriferi nr. ……………….. ß congelatori nr. ……………… ß banco caldo nr. …………….. ß altro nr. …………………. specificare …………………………………. 4- INFORMAZIONI GENERALI ACQUE REFLUE : scarico mediante ……………………………………………………………………………….. SCARTI DI LAVORAZIONE : smaltimento tramite ……………………………………………………………… APPROVVIGIONAMENTO IDRICO tramite: ß acquedotto ß pozzo privato – potabilità [ ] sì [ ] no NOTE : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Data ………………………. Firma …………………………………………… AL SINDACO DEL COMUNE DI _______________________ ALLEGATO: MOD. R/R Per le richieste di Aut. San. relative all’attività di preparazione e somministrazione alimenti e bevande (bar e ristorazione) Il sottoscritto _____________________________________________________________________________ nat ___ il ___ . _____ . ________ a ___________________________________________ prov. __________ residente in _________________________ prov. ____ Via _______________________________ nr. _____ in qualità di ____________________________________ della Ditta ________________________________ (Titolare-Legale Rappresentante-Procuratore-Delegato) con sede operativa in ______________________ prov. ____ Via __________________________ nr. ______ ai sensi del D.P.G.R. 21 luglio 2003, n. 9/R DICHIARA Che la propria attività rientra, ai sensi dell’art 2 comma 1 del succitato D.P.G.R., nella seguente tipologia: Tipologia 1 : somministrazione di bibite, caffè, panini, tramezzini, brioches surgelate sottoposte a doratura, toast, piadine e prodotti similari, cioè alimenti che richiedono una minima attività di manipolazione ed eventuale riscaldamento. Tipologia 2 : somministrazione di alimenti di cui alla Tipologia 1 e, in aggiunta, prodotti di gastronomia (da intendersi come alimenti preparati in esercizi autorizzati, conservati con le modalità previste per la tipologia ed eventualmente sottoposti a riscaldamento oppure piatti semplici preparati con mero assemblaggio di ingredienti (es. macedonie, insalate) previo lavaggio e sanificazione. Tipologia 3 : somministrazione di alimenti di cui alle tipologie 1 e 2, con attività di preparazione alimenti configurabile come piccola ristorazione e/o ristorazione veloce e/o tavola calda. Tipologia 4 : attività di preparazione alimenti, configurabile come attività di ristorazione tradizionale. Che il numero di posti previsti per la sala di somministrazione – ristorazione è: Fino a 60 posti a sedere Da 61 a 150 posti a sedere Oltre 150 posti a sedere Note: ___________________________________________________________________________________ ________________ li ______________ Firma _____________________________
